成人暴發(fā)性心肌炎早期臨床特點(diǎn)分析

蘭永昊 鄭梅 韓蕊 馬旃 胡文蘭 趙興山

100035 北京積水潭醫(yī)院(北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院)心內(nèi)科

暴發(fā)性心肌炎是心肌炎中最為嚴(yán)重的類型，起病急驟，進(jìn)展迅速，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，包括嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、肝腎功能損傷、呼吸衰竭、休克等，甚至猝死，早期病死率極高[1]。通過分析心肌炎早期臨床特點(diǎn)，提示疾病進(jìn)展及嚴(yán)重程度，為早期治療干預(yù)提供依據(jù)，可改善患者預(yù)后。本研究通過分析暴發(fā)性心肌炎與非暴發(fā)性心肌炎早期心電圖、超聲心動(dòng)、血生化檢查等臨床指標(biāo)，達(dá)到早期識(shí)別重癥患者，指導(dǎo)及時(shí)治療，改善預(yù)后的目的。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性納入北京積水潭醫(yī)院心內(nèi)科2002年1月至2019年2月診斷為成人(>18歲)急性病毒性心肌炎患者71例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合成人病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，即(1)上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)的心臟表現(xiàn)，如胸悶、乏力、頭暈、心臟雜音等；(2)上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)的心律失?；蛐碾妶D表現(xiàn)；(3)心肌損傷標(biāo)記物升高、超聲心動(dòng)圖和(或)核素檢查提示心功能減低；(4)病原學(xué)證據(jù)。對(duì)于同時(shí)具有上述1、2、3項(xiàng)中任意兩項(xiàng)，在排除其他原因心肌疾病后，臨床上可診斷急性病毒性心肌炎，若同時(shí)具有4項(xiàng)可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎。暴發(fā)性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：明確診斷為心肌炎患者，起病急驟，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)顯示心肌嚴(yán)重受損、超聲心動(dòng)圖可見彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減弱，需要大劑量血管活性藥物，或者需要主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏或體外膜肺氧合支持。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他心臟器質(zhì)性疾病。根據(jù)臨床診斷分為暴發(fā)性心肌炎組(13例)和非暴發(fā)性心肌炎組(58例)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

比較暴發(fā)性心肌炎組和非暴發(fā)性心肌炎組患者臨床資料，包括性別、年齡、發(fā)病時(shí)主要癥狀、入院24 h內(nèi)血液生化檢查[肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶、N末端B型利鈉肽原、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血肌酐、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)]，入院48 h內(nèi)超聲心動(dòng)表現(xiàn)(左室射血分?jǐn)?shù)、收縮功能減低、心肌肥厚、室壁運(yùn)動(dòng)障礙、心包積液、瓣膜反流)，入院48 h內(nèi)心電圖表現(xiàn)(PR間期、QRS波群時(shí)間、QTc間期、異常Q波、ST段偏移、T波倒置、QRS波振幅以及各類心律失常等)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況

暴發(fā)性心肌炎組患者就診時(shí)收縮壓、舒張壓明顯降低，肌鈣蛋白Ⅰ、肌酸激酶同工酶、N末端B型利鈉肽原、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR明顯升高；超聲心動(dòng)圖提示左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低，收縮功能減低、心肌肥厚、室壁運(yùn)動(dòng)障礙的比例明顯升高(均為P<0.05)，見表1。

2.2 心電圖檢查

較非暴發(fā)性心肌炎組，暴發(fā)性心肌炎組的ST段抬高、T波倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)量增多，Ⅱ?qū)?lián)QRS波振幅明顯降低，PR間期、QRS波群時(shí)間和QTc間期明顯延長(zhǎng)，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯和右束支傳導(dǎo)阻滯明顯增多(均為P<0.05)，見表2。

表1 暴發(fā)性心肌炎組與非暴發(fā)性心肌炎組患者入院時(shí)一般情況比較

表2 暴發(fā)性心肌炎組與非暴發(fā)性心肌炎組患者入院時(shí)心電圖特點(diǎn)比較

2.3 多因素logistic回歸分析

對(duì)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)一步行多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)PR間期延長(zhǎng)、QRS波群時(shí)間延長(zhǎng)、NLR增高為成人暴發(fā)性心肌炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均為P<0.05)，其中NLR每增加1，暴發(fā)性心肌炎的風(fēng)險(xiǎn)增加4.91倍(表3)。

表3 成人暴發(fā)性心肌炎logistic高危因素分析

3 討論

暴發(fā)性心肌炎起病急、變化快、病情重，急性期死亡率高，但臨床癥狀不典型，早期識(shí)別并給予積極藥物干預(yù)、機(jī)械循環(huán)輔助支持等治療[4]，超過90%的患者可完全恢復(fù)并很少遺留后遺癥狀[5]。故早期識(shí)別重癥心肌炎對(duì)及時(shí)治療、改善預(yù)后有重要意義。

暴發(fā)性心肌炎組與非暴發(fā)性心肌炎組患者中，性別、年齡均無明顯差異，早期癥狀不典型。暴發(fā)性心肌炎組心肌收縮功能明顯下降，室壁運(yùn)動(dòng)異常的比例明顯升高，與其血壓明顯下降相吻合；同時(shí)，N末端B型利鈉肽原、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌鈣蛋白Ⅰ、肌酸激酶同工酶明顯升高，證實(shí)暴發(fā)性心肌炎對(duì)心功能影響更大，左室射血分?jǐn)?shù)受損更為嚴(yán)重[6]。心肌炎最初表現(xiàn)為細(xì)胞膜通透性增加，心肌細(xì)胞水腫，可表現(xiàn)為局限性或彌漫性的組織水腫。本研究中超聲心動(dòng)圖提示，暴發(fā)性心肌炎組心肌肥厚的比例明顯高于非暴發(fā)性心肌炎組，與其吻合。

暴發(fā)性心肌炎的病理學(xué)改變主要為心肌細(xì)胞水腫、凋亡和壞死、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)[7]。根據(jù)浸潤(rùn)細(xì)胞的不同，可分為中性粒細(xì)胞性、淋巴細(xì)胞性、嗜酸性或巨細(xì)胞性心肌炎等類型。中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞是白細(xì)胞的主要組分，前者升高提示非特異性免疫的激活，后者減少則提示健康狀況不佳或生理應(yīng)激等情況。本研究中，暴發(fā)性心肌炎組中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和NLR明顯升高。多因素logistic回歸分析提示其為暴發(fā)性心肌炎患者獨(dú)立危險(xiǎn)因素，NLR每增加1，暴發(fā)性心肌炎的風(fēng)險(xiǎn)增加4.91倍，故早期檢測(cè)NLR指標(biāo)對(duì)于提示心肌炎病情有重要意義。

暴發(fā)性心肌炎嚴(yán)重?fù)p傷心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)及周圍組織。心電圖表現(xiàn)與心肌損傷程度相關(guān)，是診斷病毒性心肌炎的重要輔助檢查手段。心電圖改變可表現(xiàn)為心肌受損與傳導(dǎo)系統(tǒng)受損。由于心肌炎心肌損傷的部位及程度不同，心電圖形態(tài)變異性較大[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)ST段抬高、T波倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)，在暴發(fā)性心肌炎組明顯增多，考慮與其心肌損傷面積更大有關(guān)。兩組間異常Q波導(dǎo)聯(lián)數(shù)無明顯差異，Ukena等[10]研究得出心肌炎中異常Q波與主要終點(diǎn)事件無關(guān)，所以異常Q波對(duì)于指導(dǎo)識(shí)別重癥心肌炎意義不大。本研究中，暴發(fā)性心肌炎組Ⅱ?qū)?lián)QRS波電壓降低幅度明顯高于非暴發(fā)性心肌炎組，QRS波電壓降低的患者中，隨病情改善QRS 波電壓降低現(xiàn)象逐漸恢復(fù)。考慮QRS波電壓降低原因可能與心肌廣泛受損，炎癥誘發(fā)心包積液等因素有關(guān)[11]，隨病情改善心功能逐漸恢復(fù)。Amabile等[12]研究也證實(shí)了QRS低電壓是暴發(fā)性心肌炎的特異性表現(xiàn)。

暴發(fā)性心肌炎組PR間期、QRS波群時(shí)間、QTc間期明顯延長(zhǎng)，logistic回歸分析提示PR間期、QRS波群時(shí)間為暴發(fā)性心肌炎獨(dú)立危險(xiǎn)因素。預(yù)示暴發(fā)性心肌炎組心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受損更嚴(yán)重，這與近期其他研究相似。Ukena等[10]對(duì)186例疑似心肌炎患者心電圖參數(shù)的預(yù)后價(jià)值進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示QTc延長(zhǎng)>440 ms、QRS電軸異常以及室性異位搏動(dòng)均提示臨床后果嚴(yán)重，特別是QRS波群時(shí)間≥120 ms被認(rèn)為是心原性死亡或心臟移植的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。QTc間期延長(zhǎng)預(yù)示室性心律失常發(fā)生率明顯升高，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯一般早期即可引起足夠重視，經(jīng)早期安裝臨時(shí)起搏器，同時(shí)給予藥物治療，絕大部分可恢復(fù)。病毒性心肌炎早期病死率雖高，但一旦度過急性危險(xiǎn)期，長(zhǎng)期預(yù)后良好[5，7]。

本研究局限性：因暴發(fā)性心肌炎發(fā)病率低，納入樣本量少，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能存在一定偏倚，仍需增加樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究?？傊┌l(fā)性心肌炎患者心肌酶明顯升高，心功能差，PR間期、QRS波群時(shí)間、NLR是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期識(shí)別暴發(fā)性心肌炎，對(duì)及時(shí)治療、判斷預(yù)后意義重大。

利益沖突：無