每搏變異度指導下補液對硬膜外麻醉復合全身麻醉老年腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及預后的影響

周紅榮，姜榮強，呂大鵬，邊興花

液體管理可影響患者預后質(zhì)量，手術(shù)期間進行循環(huán)監(jiān)測可對機體容量狀況進行客觀地評估，從而及時把握容量治療的量與度，改善患者預后[1]。老年人器官多發(fā)生退行性變化，進行胃腸道手術(shù)時容易因為容量不足而引起組織低灌注，從而出現(xiàn)消化、呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)并發(fā)癥[2-3]。以往臨床研究中，多以中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)等血流動力學參數(shù)來評估機體容量，但這些指標只能通過壓力代容積法間接反映機體心臟前負荷，易受胸腔內(nèi)壓力、流出道阻力、血管順應(yīng)性等因素的影響，存在很大的局限性[4-5]。每搏變異度(SVV)作為心肺交互反應(yīng)的動態(tài)性血流動力學指標，與血容量狀態(tài)密切相關(guān)，可能對老年腹腔鏡手術(shù)患者液體輸注的指導具有積極意義。本研究選取擇期行腹腔鏡手術(shù)的老年患者130例作為研究對象，探討SVV指導下補液用于硬膜外麻醉復合全身麻醉老年腹腔鏡手術(shù)的價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年9月—2019年9月于衡水市中醫(yī)醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)的老年患者130例作為研究對象。按照補液方法不同將其分為觀察組和對照組，每組65例。其中觀察組男42例，女23例；年齡65～85(69.41±2.85)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分期[6]：Ⅰ級46例，Ⅱ級19例；體重指數(shù)(BMI)18～28(22.46±2.36)kg/m2。對照組男40例，女25例；年齡65～84(69.76±2.71)歲；ASA分期：Ⅰ級44例，Ⅱ級21例；BMI 18～27(22.38±2.41)kg/m2。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并批準。

1.2納入標準 參照《腹腔鏡外科手術(shù)學》標準[7]，具備腹腔鏡手術(shù)指征；年齡65～85歲；ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級；患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。

1.3排除標準 伴有高血壓、糖尿病或其他外周血管疾??；術(shù)前存在心律失常或心內(nèi)分流；存在橈動脈置管禁忌或硬膜外阻滯禁忌；術(shù)前1周內(nèi)服用抗凝血類藥物；因精神疾病或其他原因無法配合本研究。

1.4方法 ①常規(guī)干預：2組均行硬膜外麻醉復合全身麻醉，患者入室后開通靜脈輸液通路，選擇L1～2椎間隙進行穿刺，確認進入硬膜外腔后置入導管3～4 cm，注入1.00%利多卡因3 ml作為實驗劑量，確認無異常反應(yīng)后注入0.75%羅哌卡因5 ml，固定好阻滯平面，采取微量泵將0.75%羅哌卡因以5 ml/h注入導管；然后行全身麻醉誘導插管，誘導采用咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯脂肪乳0.20 mg/kg、苯磺酸順阿曲庫銨0.20 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg，5 min后插入支氣管導管，設(shè)置頻率為12/min，潮氣量8 ml/kg。術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚1～3 mg/(kg·h)，按需靜注苯磺酸順阿曲庫銨。②觀察組：以SVV值為指導進行補液，晶體液選擇乳酸林格氏液，膠體液使用中分子羥乙基淀粉130/0.4，SVV>13.00%時提示容量不足，需加快輸液速度，當SVV值下降時暫停補液，只以乳酸林格氏液維持液路通暢，等SVV恢復后再進行輸注；出血量<500 ml則按照晶、膠液1∶1補充。③對照組：按照常規(guī)4/2/1補液原則進行輸注，晶、膠液補充量為2∶1，輸液總量包括累計缺失量、生理需要量、繼續(xù)損失量、第三間隙缺失量，其中生理需要量和第三間隙缺失量通常由晶體液進行補充；出血量<500 ml則按照晶、膠液1∶1補充。

1.5觀察指標 ①比較2組圍手術(shù)期一般情況，包括手術(shù)時間、失血量、輸液總量、尿量、重癥監(jiān)護病房停留時間、留置引流管時間。②分別比較2組麻醉前(T0)、氣腹建立后(T1)及手術(shù)結(jié)束時(T2)血流動力學指標，包括心率(HR)、心臟指數(shù)(CI)、MAP；開放右側(cè)靜脈通路，連接飛利浦IntelliVue MP90(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)多參數(shù)監(jiān)護儀進行檢測。③分別比較2組T0、T1、T2時微循環(huán)灌注指標，包括中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、氧輸送指數(shù)(DO2I)、乳酸(Lac)，均于各時間段抽取橈動脈血檢測，應(yīng)用美國GEM Premier3000型血氣生化分析儀。④分別比較2組T0、T1、T2時手術(shù)應(yīng)激因子指標，包括血清去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、皮質(zhì)醇(Cor)水平；均于各時間段抽取上肢靜脈血檢測，采用化學熒光免疫分析法檢測Cor，儀器為美國BioRad450型全自動生化檢測儀，試劑盒購自上海聯(lián)碩生物科技有限公司；高速液相色譜電化學法檢測E、NE，儀器為美國Agilent公司的HP1100型高效液相色譜儀，試劑盒購自上海恒遠生物科技有限公司。⑤比較2組手術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1圍手術(shù)期一般情況比較 2組手術(shù)時間、失血量、尿量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組輸液總量、重癥監(jiān)護病房停留時間、留置引流管時間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組老年腹腔鏡手術(shù)患者的圍手術(shù)期一般情況比較

2.2血流動力學指標比較 T0、T1、T2時，2組HR、MAP、CI比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T1時，2組HR高于T0和T2時，MAP、CI低于T0和T2時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組老年腹腔鏡手術(shù)患者不同時間血流動力學指標比較

2.3微循環(huán)灌注指標比較 T1、T2時，2組ScvO2、DO2I、Lac均顯著高于T0時，且T2時顯著高于T1時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T1、T2時，觀察組ScvO2、DO2I顯著高于對照組，Lac顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組老年腹腔鏡手術(shù)患者不同時間微循環(huán)灌注指標比較

2.4應(yīng)激因子水平比較 T1、T2時，2組NE、E、Cor均顯著高于T0時，且T1時顯著高于T2時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T1、T2時，觀察組NE、E、Cor顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組老年腹腔鏡手術(shù)患者不同時間應(yīng)激因子水平比較

2.5手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.77%顯著低于對照組的26.15%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組老年腹腔鏡手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

腹腔鏡氣腹的建立會對患者的呼吸、循環(huán)及血流動力學帶來較大的影響，但較多腹腔鏡手術(shù)需要在全身麻醉下進行，還需聯(lián)合硬膜外麻醉對交感神經(jīng)中樞傳導進行阻斷，以實現(xiàn)安全有效的鎮(zhèn)痛作用[8]。但對于血流動力學不太穩(wěn)定的老年患者，可能會因為硬膜外阻滯而產(chǎn)生明顯的血管擴張，導致血容量減少，還需要通過液體治療提高心臟前負荷來改善組織灌注[9]。SVV可用來預測容量反應(yīng)性，其理論依據(jù)為心功能曲線，能較為敏感地反映循環(huán)系統(tǒng)對液體的承受能力[10]。但腹腔鏡氣腹的建立仍存在許多不確定性因素，因此需要更多研究來證實SVV用于液體治療的監(jiān)測價值。

本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)時間、失血量、尿量比較無統(tǒng)計學差異，觀察組輸液總量、重癥監(jiān)護病房停留時間、引流管留置時間低于對照組；提示SVV監(jiān)測可有效減輕液體入量，并加快患者恢復。以往有大量研究表明，術(shù)后肺水腫的發(fā)生與手術(shù)輸液過量有關(guān)，老年患者心肺儲備能力差，輸液超過容量負荷可能引起術(shù)后多項并發(fā)癥，增加術(shù)后病死率[11-12]。而SVV監(jiān)測可精準有效的調(diào)整輸液量，按機體內(nèi)血流容量變化進行指導，不僅能減少輸液量，且能有效改善器官灌注，從而使得手術(shù)對機體組織的影響減小，加快術(shù)后恢復。這與劉德勝等[13]的研究相一致。

2組HR組內(nèi)比較T1時高于T0、T2，MAP、CI組內(nèi)比較T1時低于T0、T2時；提示SVV指導液體管理不影響患者血流動力學。容量治療的最終目的是維持循環(huán)穩(wěn)定，通過SVV連續(xù)監(jiān)測指導輸液，能及時對心臟前負荷進行調(diào)整，避免潛在血容量不足，維持有效心排出量，改善器官灌注[14]。2組氣腹建立后HR、MAP、CI比較不存在明顯差異，提示SVV監(jiān)測雖然減少了液體輸注量，但仍能維持人體血流動力學的平穩(wěn)。這與司向等[15]關(guān)于SVV對機體血容量監(jiān)測的描述相一致。

2組ScvO2、DO2I、Lac組內(nèi)比較T1、T2時高于T0時，且T2時高于T1時；觀察組T1、T2時ScvO2、DO2I高于對照組，Lac低于對照組；提示SVV監(jiān)測可有效改善患者組織灌注。當血容量充足時，左心室功能處于Frank-Starling曲線平臺段，機械通氣引起的每搏量無明顯變化，而當血容量不足時Frank-Starling曲線處于上升段，每搏量變化顯著，因此SVV為導向進行液體管理可對液體輸注更加精準。而傳統(tǒng)的液體治療方案并不能對液體輸注進行精準的調(diào)整，輸注過量可引起心臟超負荷，輸注不足又會影響組織灌注，對術(shù)中心輸出量穩(wěn)定性的維持具有一定局限性[16]。

2組NE、E、Cor組內(nèi)比較T1、T2時高于T0時，且T1時高于T2時；觀察組T1、T2時NE、E、Cor低于對照組；提示SVV可有效減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。E和Cor會在人體受到刺激和壓力時出現(xiàn)較高表達，NE是一種神經(jīng)遞質(zhì)會由于機體出血的刺激而提高表達，手術(shù)和麻醉均會對神經(jīng)系統(tǒng)造成一定刺激，硬膜外麻醉可有效阻斷交感神經(jīng)傳導，對應(yīng)激反應(yīng)變化起到一定抑制作用[17]。SVV指導下的液體輸注可改善器官灌注，減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，從而降低NE、E、Cor表達。

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示SVV指導下補液可有效減輕手術(shù)并發(fā)癥。因為SVV對輸液進行及時調(diào)整，更好地保證了各器官灌注，對機體心臟、肺、腸胃等器官的保護更好。這與周滌非和王志萍[18]關(guān)于SVV指導液體管理的研究相一致。

綜上所述，SVV指導下進行補液用于硬膜外麻醉復合全身麻醉老年腹腔鏡手術(shù)可在維持血流動力學穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，改善器官灌注，減輕機體應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥，且能加快患者術(shù)后恢復。