瘢痕厚度對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠清宮成功的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

曾文娟，劉文英，宋 洋，董華娟

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處，屬于異位妊娠，是一種特殊類型的剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]。其發(fā)病原因目前尚未明確，但臨床上普遍認(rèn)為，該疾病可能與剖宮產(chǎn)時(shí)子宮峽部?jī)?nèi)膜和子宮肌層發(fā)生損傷、術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大等因素有關(guān)[2]。診斷明確后，需對(duì)孕婦進(jìn)行胚胎清除、排出妊娠囊、保留生育功能、及時(shí)止血等治療，主要以清除病灶、控制出血為原則[3]。其中清宮術(shù)是目前臨床上治療CSP最常用的方法之一[4]。而由于大部分選擇清宮術(shù)的患者存在停經(jīng)時(shí)間過長(zhǎng)、胚囊較大、子宮肌層較薄等癥狀從而造成清宮失敗或清宮成功但仍存在殘留病灶等問題，對(duì)患者身心都造成較大的傷害[5]。為探討CSP患者正常展開清宮術(shù)需具備的必要條件和影響清宮術(shù)成功率的相關(guān)因素，本研究通過對(duì)行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)的CSP患者的臨床資料進(jìn)行探究，分析影響CSP患者清宮術(shù)成功的相關(guān)因素，以及剖宮產(chǎn)瘢痕厚度對(duì)患者清宮術(shù)成功的預(yù)測(cè)及指導(dǎo)價(jià)值，并獲得相關(guān)成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院婦產(chǎn)科2016年8月—2019年8月收治的63例B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)的CSP患者的臨床資料并進(jìn)行分析，根據(jù)患者清宮術(shù)結(jié)果分為成功組和失敗組，成功組又根據(jù)術(shù)后瘢痕部位有無殘留組織分為有殘留組和無殘留組。①納入標(biāo)準(zhǔn)：患者血人絨毛膜促性腺激素(HCG)均顯著高于正常水平，且有明確停經(jīng)史，均予以陰道彩超等檢查確診為CSP患者；患者孕周均不超過12周；術(shù)前均未予以影響手術(shù)相關(guān)藥物治療史。②排除標(biāo)準(zhǔn)：存在惡性腫瘤或其他系統(tǒng)疾病患者；存在嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患者；臨床資料不完整患者。所選研究對(duì)象年齡24～42(33.47±5.26)歲。

1.2治療方法 ①術(shù)前對(duì)所有患者的陰道彩超、血常規(guī)、心電圖等檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估并備血、建立靜脈通道，術(shù)前2 h在患者陰道后穹窿處放置0.4 mg米索前列醇，以便宮頸軟化方便術(shù)中在B超引導(dǎo)下進(jìn)行無痛清宮手術(shù)。②術(shù)中發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕部位后使用卵圓鉗將瘢痕處妊娠絨毛組織夾出，剩余未夾出的瘢痕殘留組織及蛻膜用400 mmHg的負(fù)壓輕輕吸出。若手術(shù)過程中出現(xiàn)瘢痕部位的活動(dòng)性出血，則用紗布或費(fèi)雷氏尿管進(jìn)行填塞壓迫止血，并予以縮宮素靜脈滴注、卡前列素氨丁三醇宮頸注射或肛門內(nèi)置入卡孕栓等止血治療。若予以宮腔填塞治療，需在術(shù)后1 d內(nèi)將填塞物取出，若陰道內(nèi)無活動(dòng)性出血，即可出院，出院后定期隨訪，檢驗(yàn)HCG水平及有無殘留物。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn) 患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)子宮大量出血，予以紗布?jí)浩戎寡蛸M(fèi)雷氏尿管填塞治療無效，進(jìn)而選擇雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞手術(shù)治療[6]。受試者工作特征曲線進(jìn)行判定：HCG>58 076 U/L、胚囊大小>34 mm、瘢痕厚度≤1.9 mm、血流阻力指數(shù)≤0.19是患者清宮失敗陽性預(yù)測(cè)值[7]。

1.4觀察指標(biāo) 手術(shù)前對(duì)患者年齡、懷孕次數(shù)、剖宮產(chǎn)次、距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間、停經(jīng)時(shí)間、血紅蛋白(HB)、HCG、胚囊大小、血流阻力指數(shù)、瘢痕厚度等資料進(jìn)行檢查與記錄，記錄患者的術(shù)中出血量，術(shù)后觀察HCG恢復(fù)正常時(shí)間等情況。

2 結(jié)果

2.1成功組和失敗組術(shù)前各指標(biāo)情況對(duì)比 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，有58例CSP患者成功行清宮術(shù)，有5例失敗。成功組和失敗組的年齡、懷孕次數(shù)、剖宮產(chǎn)次、距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間、停經(jīng)時(shí)間和HB水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而成功組的HCG水平、胚囊大小明顯小于失敗組，血流阻力指數(shù)、瘢痕厚度明顯高于失敗組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 成功組和失敗組CSP患者術(shù)前各指標(biāo)情況比較

2.2有殘留組和無殘留組術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)情況對(duì)比 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，成功進(jìn)行清宮術(shù)的CSP患者中有26例有殘留，有32例無殘留。有殘留組和無殘留組的年齡、懷孕次數(shù)、剖宮產(chǎn)次、距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間、停經(jīng)時(shí)間和HB水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；無殘留組的HCG水平、胚囊大小明顯小于有殘留組，血流阻力指數(shù)、瘢痕厚度明顯高于有殘留組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 有殘留組和無殘留組CSP患者術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)情況比較

2.3影響清宮術(shù)成功的危險(xiǎn)因素分析 非條件多因素Logistic回歸模型分析顯示，HCG>58 076 U/L、胚囊大小>34 mm、瘢痕厚度≤1.9 mm、血流阻力指數(shù)≤0.19是影響CSP患者清宮術(shù)成功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 影響CSP患者清宮術(shù)成功的危險(xiǎn)因素分析

2.4不同瘢痕厚度CSP患者的手術(shù)情況對(duì)比 瘢痕厚度>1.9 mm患者的HCG恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯少于瘢痕厚度≤1.9mm的患者，且手術(shù)成功率顯著高于瘢痕厚度≤1.9mm的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 不同瘢痕厚度CSP患者手術(shù)情況比較

3 討論

CSP表現(xiàn)為受精卵著床在子宮下段、前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種特殊的異位妊娠[8]。近年來隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的不斷提高和臨床醫(yī)師對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的增加，該疾病的發(fā)生率明顯上升[9]。CSP患者通常會(huì)出現(xiàn)無痛性陰道出血、HCG水平持續(xù)升高等現(xiàn)象，嚴(yán)重的患者還可能出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血性休克[10]。目前臨床上對(duì)于治療CSP的主要原則就是早期終止妊娠，并通過清宮術(shù)、宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)等方法進(jìn)行治療[11]。然而腹腔鏡及宮腔鏡一般選用全身麻醉，患者也會(huì)產(chǎn)生較大的手術(shù)創(chuàng)傷，會(huì)從心理上給患者帶來恐懼感，故臨床上較為常見的方法為清宮術(shù)[12]。清宮術(shù)簡(jiǎn)單易行，但也有大量報(bào)道指出，清宮術(shù)容易引發(fā)患者子宮破裂、大出血等不良事件。故對(duì)CSP患者的術(shù)前情況進(jìn)行評(píng)估對(duì)清宮術(shù)的成功進(jìn)行具有重要意義[13]。

有大量文獻(xiàn)指出，在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)適應(yīng)于局部血流不豐富、胚囊較小、HCG水平不高的CSP患者[14]。而關(guān)于瘢痕厚度的臨界值，臨床研究上仍存在著較大的差異，目前臨床上大多數(shù)學(xué)者以瘢痕厚度2 mm左右為臨界值，但也有學(xué)者認(rèn)為瘢痕厚度>3 mm更有利于患者術(shù)后恢復(fù)[15]。這是因?yàn)轳：劢M織較子宮原本的纖維組織彈性更差，瘢痕厚度越薄說明該處的胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)組織越深[16]。而這對(duì)再次剖宮產(chǎn)的患者來說將不利于其子宮收縮，從而容易引起過度使用縮宮素或產(chǎn)后大出血；而對(duì)于選擇清宮術(shù)的患者來說，瘢痕部位太薄弱，且經(jīng)負(fù)壓吸引將有可能導(dǎo)致子宮破裂引發(fā)出血等不良事件[17-18]。故在既往研究中都認(rèn)為瘢痕厚度是影響孕產(chǎn)婦妊娠及清宮術(shù)成功進(jìn)行的危險(xiǎn)因素[19]。而在本研究中發(fā)現(xiàn)，年齡、停經(jīng)時(shí)間、剖宮產(chǎn)次、懷孕次數(shù)、距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間以及HB水平等對(duì)患者清宮術(shù)無明顯影響，HCG水平、胚囊大小、血流阻力指數(shù)、瘢痕厚度是影響CSP患者成功且徹底進(jìn)行清宮術(shù)的獨(dú)立影響因素，這與陳雪蓮和錢沁佳[20]的研究結(jié)果一致。

本研究還對(duì)瘢痕厚度>1.9 mm和≤1.9 mm的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，瘢痕厚度>1.9 mm患者的HCG恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯少于瘢痕厚度≤1.9mm的患者，且手術(shù)成功率顯著高于瘢痕厚度≤1.9mm的患者，這也進(jìn)一步驗(yàn)證了瘢痕厚度對(duì)成功進(jìn)行清宮術(shù)的重要性。而該手術(shù)具有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，容易引起大出血等事件，故在臨床治療中，還應(yīng)提高臨床醫(yī)師的操作技術(shù)，增加該手術(shù)的操作經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，HCG水平、胚囊大小、血流阻力指數(shù)、瘢痕厚度是影響CSP患者清宮術(shù)成功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中瘢痕厚度≤1.9 mm的患者手術(shù)成功率偏低，術(shù)中出血量多，術(shù)后回復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，可以作為CSP患者治療及預(yù)后判斷的指導(dǎo)指標(biāo)。