關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合開放楔形脛骨高位截骨治療內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床價值

吳俊學(xué)，李毓靈，陳 路

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎最初由于軟骨退行性變而累及骨質(zhì)、滑膜等周圍關(guān)節(jié)，導(dǎo)致的慢性損傷性疾病[1]。此病多發(fā)在60歲以上老年人，也是引起中老年人關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)畸形等常見疾病的主要原因。根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)統(tǒng)計顯示，中國骨病患者已達(dá)1億，而其中53%為無癥狀發(fā)病者[2]。外傷、骨折、膝關(guān)節(jié)退行性改變、過度運動等均為此病的常見誘發(fā)因素。由于患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)平臺負(fù)重占75%左右，而外側(cè)平臺負(fù)重為25%左右，會導(dǎo)致下肢關(guān)節(jié)力線異常分布。因此，在臨床中膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者累及的部位常為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)隔室[3]。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)、開放楔形脛骨高位截骨(OWHTO)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎常見的手術(shù)治療方法，在臨床上均取得了一定的臨床效果，但仍然存在不足之處。故為尋找更佳的治療方案，本文回顧性收集經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合OWHTO治療內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，分析其臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月—2019年5月我院收治的117例內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；膝關(guān)節(jié)疼痛影響生活，且在保守治療半年后無效者；膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙窄于外側(cè)間隙；膝關(guān)節(jié)屈曲活動度>90°，伸直受限15°以下；患者疼痛部位以關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)為主；MRI顯示內(nèi)側(cè)軟骨退變磨損。②排除標(biāo)準(zhǔn)：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其他非膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者；以往存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；近3月內(nèi)存在類固醇或非類固醇藥物治療史；膝關(guān)節(jié)存在嚴(yán)重創(chuàng)傷以及生理性解剖標(biāo)志出現(xiàn)變異者。根據(jù)患者治療方法不同分為單獨治療組57例和聯(lián)合治療組60例。單獨治療組中男23例，女34例；年齡40～78(56.48±10.33)歲；聯(lián)合治療組中男25例，女35例；年齡41～78(57.21±10.42)歲。2組的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 手術(shù)前所有患者均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，并進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險評估，血壓、血糖均需控制在滿意范圍內(nèi)，同時檢查患者的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、MRI，以及雙下肢全長負(fù)重X線片。所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。①單獨治療組行OWHTO治療。在術(shù)前根據(jù)文獻(xiàn)[5]中的方法確定矯正角度(α)后進(jìn)行手術(shù)治療?；颊卟扇⊙雠P位，手術(shù)在全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下完成，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)與后內(nèi)側(cè)為手術(shù)入路，做長約7 cm的縱形切口將內(nèi)側(cè)副韌帶、髕韌帶充分暴露。沿髕韌帶內(nèi)側(cè)緣將骨膜剝離到脛骨端后內(nèi)側(cè)，屈膝90°下從內(nèi)向外將1枚克氏針打入，其尖端需指向腓骨尖端，釘尖以穿出脛骨外側(cè)皮質(zhì)為宜。脛骨內(nèi)側(cè)截骨線常選擇近端關(guān)節(jié)線以下4 cm，在直視下使用擺鋸將其內(nèi)側(cè)鋸開脛骨皮質(zhì)，在靠近外側(cè)后換薄骨刀，將骨質(zhì)慢慢敲除確保截骨線延伸到其內(nèi)側(cè)，需要保持其骨質(zhì)的連續(xù)性，截骨平面需保持和脛骨后傾一致。根據(jù)術(shù)前確定的α角將截骨間隙撐開，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，確定好下肢力線植骨，最后使用鎖定鋼板固定截骨間隙。②聯(lián)合治療組在單獨治療組基礎(chǔ)上行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)。手術(shù)在全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下完成，止血使用氣囊止血帶。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)選擇常規(guī)髕韌帶內(nèi)外側(cè)作為手術(shù)入路，需要對患者膝關(guān)節(jié)各室間進(jìn)行詳細(xì)檢查，并進(jìn)行清理。把關(guān)節(jié)增生且充血水腫的滑膜、游離體清除，并對松軟剝脫的關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行修整。在患者軟骨缺損面積超過4 cm2以及在術(shù)前檢查中脛骨平臺、股骨存在明顯水腫者行微骨折手術(shù)；半月板損傷患者則對半月板進(jìn)行修整，修整為慢坡狀；髁間窩變窄則需行擴(kuò)大成形手術(shù)；最后使用大量的生理鹽水對患者關(guān)節(jié)進(jìn)行沖洗，完成關(guān)節(jié)清理術(shù)。③手術(shù)后所有患者均進(jìn)行常規(guī)護(hù)理以及抗感染、抗凝治療，在術(shù)后2 d可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3周內(nèi)不可進(jìn)行負(fù)重活動，術(shù)后6周可進(jìn)行部分負(fù)重活動。

1.3觀察指標(biāo) 記錄2組手術(shù)基本情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量)、住院時間，并對比2組治療前后的疼痛情況、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動情況、術(shù)后并發(fā)癥以及下肢力線情況。疼痛情況使用疼痛視覺模擬評分(VAS)進(jìn)行評價，總分10分，得分越高代表疼痛情況越嚴(yán)重；關(guān)節(jié)功能評價使用膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院(HSS)評分進(jìn)行評價，其得分越高，表示關(guān)節(jié)功能情況越好；關(guān)節(jié)活動情況使用膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)評分表進(jìn)行評估，其數(shù)值越高，表示關(guān)節(jié)活動度越好；使用X線片測量下肢全長股脛角(FTA)、髖-膝-踝角(HKA)的變化，評估下肢力線。并發(fā)癥包括：感染、內(nèi)固定螺釘松動、神經(jīng)損傷、骨筋膜綜合征等。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)基本情況和住院時間比較 聯(lián)合治療組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均高于單獨治療組，但住院時間低于單獨治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)基本情況和住院時間比較

2.2治療前后VAS、HSS、ROM比較 治療前，2組VAS、HSS、ROM比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組VAS、HSS、ROM均較治療前有所改善，聯(lián)合治療組改善情況較單獨治療組更顯著(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS、HSS、ROM比較

2.3治療前后FTA、HKA比較 治療前，2組FTA、HKA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組FTA、HKA較治療前均有明顯改善，聯(lián)合治療組改善情況稍優(yōu)于單獨治療組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后FTA和HKA變化情況

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者并發(fā)癥情況比較(例)

3 討論

3.1關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合OWHTO對內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的優(yōu)勢 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在膝關(guān)節(jié)炎的診治過程中具有重大的應(yīng)用價值[6]。通過關(guān)節(jié)鏡可對患者受損的半月板進(jìn)行修整去除不穩(wěn)定軟骨、游離體，對軟骨下硬化骨鉆孔，并可有效緩解骨折患者的骨內(nèi)壓。在關(guān)節(jié)鏡下可將各種雜質(zhì)、致痛因子從患者關(guān)節(jié)內(nèi)清除，將有明顯炎癥反應(yīng)或存在增厚的滑膜清除，這可有效緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛情況[7-8]。需要注意的是在術(shù)前如果有MRI檢查更能全面的判斷關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對患者帶來的好處，對于有半月板損傷或是存在游離體的患者行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)十分必要[9]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并不能完全解決膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的下肢力線問題，尤其是對于內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者來說，單獨治療效果并不佳[10]。使用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合OWHTO治療可在擁有關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上獲得更好的臨床治療效果[11]。

內(nèi)側(cè)開放式脛骨高位截骨為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療的有效方法，OWHTO則能夠在其基礎(chǔ)上更深入解決患者關(guān)節(jié)問題，其作用主要有以下幾點：①矯正患者膝關(guān)節(jié)力線，將其周圍諸骨排列關(guān)系、生物力學(xué)軸線恢復(fù)正常，有助于患者軟骨組織恢復(fù)；②有助于內(nèi)部壓力恢復(fù)正常，起到內(nèi)側(cè)骨降壓、減少阻力的作用，改善局部微循環(huán)以及血流動力學(xué)的作用，從而減少患者疼痛感[12]；③通過截骨將脛骨結(jié)節(jié)抬高，從而降低髕骨壓力，減少其炎癥的出現(xiàn)；④患者軟組織得到修復(fù)的同時延緩患者關(guān)節(jié)炎癥的進(jìn)展，對患者預(yù)后生活質(zhì)量有良好的影響[13]。而使用開放式手術(shù)可在只需一次切口的情況下調(diào)節(jié)糾正角度，不會對近端脛腓關(guān)節(jié)造成影響，也不必對腓骨截骨造成下肢縮短的情況，技術(shù)要求不高，更利于操作和手術(shù)效果[14-15]。

3.2關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合OWHTO對內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床效果分析 在本文研究中，使用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合OWHTO治療內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與OWHTO治療進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組手術(shù)時間、術(shù)中出血量高于單獨治療組，術(shù)后恢復(fù)速度要快于單獨治療組；對VAS、HSS、ROM改善情況優(yōu)于單獨治療組；測量2組的FTA、HKA發(fā)現(xiàn)治療后均有明顯改善，聯(lián)合治療組改善情況稍優(yōu)于單獨治療組；2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無差異。上述結(jié)果與以往文獻(xiàn)報道結(jié)果相似[16-17]。提示關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合OWHTO可提高治療效果，加快患者恢復(fù)速度，緩解患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，矯正患肢力線。但在進(jìn)行OWHTO手術(shù)時需要注意術(shù)前嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，以及精確的設(shè)計和合適的內(nèi)固定類型。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合OWHTO治療內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床效果好，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，并可有效糾正患肢力線，具有較好的臨床使用價值。