急診手術(shù)對(duì)背側(cè)移位伴干骺端骨粉碎的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者活動(dòng)度、上肢功能及并發(fā)癥的影響

李 靜，張 燕，傅 梅

橈骨遠(yuǎn)端骨折是發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，也是骨科最常見(jiàn)的骨折之一[1]。該骨折主要好發(fā)于青年及老年患者，但由于病因的不同，骨折的嚴(yán)重程度常表現(xiàn)不一[2]。同時(shí)橈骨遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，力學(xué)結(jié)構(gòu)較為薄弱，在骨折后極易出現(xiàn)皮質(zhì)骨粉碎。背側(cè)移位伴干骺端骨粉碎的橈骨遠(yuǎn)端骨折是不穩(wěn)定骨折的一種，往往需要進(jìn)行手術(shù)治療才能復(fù)位固定，以穩(wěn)定骨折端，促進(jìn)骨折的愈合[3-4]。目前，常用的術(shù)式為掌側(cè)鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，但由于該骨折可引起上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重者還可造成正中神經(jīng)損傷、遲發(fā)性拇伸肌腱斷裂、感染等，因此治療過(guò)程中除手術(shù)入路的選擇外，尋找最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)也是值得思考的問(wèn)題[5]。對(duì)于是否在骨折后給予急診手術(shù)治療，仍存在部分爭(zhēng)議。本研究選取100例背側(cè)移位伴干骺端骨粉碎的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，分析急診手術(shù)對(duì)活動(dòng)度、上肢功能及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月—2018年4月我院骨科收治的100例背側(cè)移位伴干骺端骨粉碎的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，按照手術(shù)時(shí)間分為急診組(n=55)和擇期組(n=45)。2組年齡、性別、骨折AO分型、骨折至入院時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。①納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查及查體符合背側(cè)移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折者[6]；閉合性骨折者；患肢無(wú)手術(shù)史者；本研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；均簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要器官功能障礙者；合并多發(fā)性骨折及損傷者；臨床資料不完整或中途退出研究者；合并嚴(yán)重骨科疾病者；嚴(yán)重癡呆或精神疾患無(wú)法配合研究者；有手術(shù)禁忌等無(wú)法耐受本研究治療方法者。

表1 2組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的一般資料比較

1.2方法 所有患者入院后明確外傷史，完善體格檢查、生命體征檢測(cè)、X線、CT及MRI檢查等。急診組于傷后6 h內(nèi)開展急診手術(shù)，擇期組于保守治療5～7 d后開展擇期手術(shù)。手術(shù)方法：患者取仰臥位，在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行全身麻醉。選擇患側(cè)橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)的橈側(cè)腕屈肌腱與橈動(dòng)脈之間做6 cm左右的縱向切口，分別牽拉橈動(dòng)脈、橈側(cè)腕屈肌及正中神經(jīng)(牽拉過(guò)程中謹(jǐn)慎操作，避免損傷神經(jīng)及血管)。然后剝離骨膜充分暴露骨折端，清理游離血塊、軟組織及碎骨。撬撥復(fù)位后使用1～2根精細(xì)的克氏針做好臨時(shí)固定并進(jìn)行小切口背側(cè)復(fù)位，在C型臂X線機(jī)下明確掌側(cè)傾斜角度、尺側(cè)偏離角度、關(guān)節(jié)面平整情況及橈骨莖突高度，置入預(yù)先塑形的解剖鎖定鋼板。使關(guān)節(jié)面與鋼板遠(yuǎn)端平行，以1枚皮質(zhì)螺釘壓板，其余孔用鎖定螺釘進(jìn)行固定。最后再次使用C型臂X線機(jī)觀察鎖定鋼板與螺釘?shù)奈恢?，確認(rèn)無(wú)誤后摘除克氏針，修復(fù)旋前肌，并逐層關(guān)閉筋膜及皮膚。2組術(shù)后均盡早在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下開展康復(fù)鍛煉，每3 d換藥1次，2～3周后拆除縫線；出院后繼續(xù)在專科醫(yī)生指導(dǎo)下開展康復(fù)鍛煉。2組均分別于術(shù)后第4、12周進(jìn)行隨訪。

1.3觀察指標(biāo) ①活動(dòng)度：經(jīng)本院康復(fù)醫(yī)師使用測(cè)角儀測(cè)量2組術(shù)后第4、12周腕部及前臂主動(dòng)(被動(dòng))運(yùn)動(dòng)活動(dòng)度(ROM)[7]，包括背伸ROM、掌屈ROM、旋后ROM及旋前ROM。②上肢功能：使用上肢功能障礙調(diào)查表(DASH)[8]對(duì)術(shù)后第4、12周進(jìn)行上肢功能的檢查。該表包括A部分(上肢功能活動(dòng)情況)及B部分(上肢不適癥狀)，最終得分=(A、B兩部分值之和-30)/1.20。DASH得分為0分時(shí)表示上肢功能完全正常，為100分時(shí)表示上肢功能極度受限。③并發(fā)癥：觀察2組是否存在正中神經(jīng)損傷、手指功能障礙及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1腕關(guān)節(jié)ROM比較 術(shù)前，2組背伸ROM、掌屈ROM、旋前ROM、旋后ROM比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后4周，急診組背伸ROM、掌屈ROM、旋前ROM、旋后ROM均優(yōu)于擇期組(P<0.01)。術(shù)后12周，急診組背伸ROM、掌屈ROM優(yōu)于擇期組(P<0.01)；而2組間旋前ROM、旋后ROM比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后12周的背伸ROM、掌屈ROM、旋前ROM、旋后ROM優(yōu)于術(shù)后4周(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者手術(shù)前后腕關(guān)節(jié)ROM比較

2.2上肢功能DASH評(píng)分 2組術(shù)后DASH評(píng)分較術(shù)前均明顯降低，并以術(shù)后12周最低(P<0.01)。術(shù)前，2組DASH評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后4和12周，急診組DASH評(píng)分均明顯低于擇期組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者手術(shù)前后DASH評(píng)分比較分)

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折約占全身骨折的1/6，在殷兵等[9]對(duì)Barton骨折的流行病學(xué)特點(diǎn)研究中指出，骨質(zhì)疏松是橈骨骨折的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而隨著人口老齡化逐年加重，該骨折的發(fā)生率一直居高不下，引起社會(huì)的廣泛關(guān)注。

橈骨遠(yuǎn)端具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，包含橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面、橈骨莖突、部分下尺橈關(guān)節(jié)面等骨性結(jié)構(gòu)，以及橈腕韌帶、三角纖維軟骨復(fù)合體、橈側(cè)腕伸肌等軟組織，是前臂及腕關(guān)節(jié)完成正常運(yùn)動(dòng)的重要組成部分[10-11]。伴干骺端骨粉碎的橈骨遠(yuǎn)端骨折多為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或高能量損傷所致，常常合并背側(cè)明顯移位、受壓等[12]。傷后劇烈疼痛、腫脹及嚴(yán)重位移等都是造成患者生活質(zhì)量下降、延緩骨折愈合的重要因素，因而對(duì)于此類型骨折最主要的治療目標(biāo)是恢復(fù)關(guān)節(jié)面高度、角度及平整，保持骨折有效可靠固定及早期開展功能鍛煉[13-14]。相關(guān)研究顯示，在無(wú)嚴(yán)重手術(shù)禁忌等前提下，掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)具有較佳的臨床療效[15]。但目前關(guān)于手術(shù)最佳時(shí)機(jī)尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)，因而本研究選擇對(duì)急診或擇期行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行分析。

蔡宇等[16]通過(guò)對(duì)120例橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后患者分別于不同時(shí)期開展腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)，發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)干預(yù)組疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分、腕關(guān)節(jié)掌傾角及尺偏角具有更為明顯的改善，提示早期康復(fù)干預(yù)是促進(jìn)骨折康復(fù)的關(guān)鍵。而盡早開展急診手術(shù)作為早期康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)，一方面不僅減輕和消除骨折帶來(lái)的疼痛、功能受限，另一方面也緩解了患者外科手術(shù)前的急性不良情緒，促進(jìn)了早期康復(fù)的開展[17-18]。同時(shí)急診手術(shù)早期對(duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位和穩(wěn)定，恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度、掌傾度、尺偏度等解剖結(jié)構(gòu)的正常數(shù)值，避免骨折端二次移位[19]。同時(shí)術(shù)中對(duì)碎骨、血腫或壞死組織進(jìn)行及時(shí)的清理，也避免術(shù)后瘢痕粘連、感染等并發(fā)癥。而擇期手術(shù)除失去最佳開展康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)機(jī)外，由于血腫機(jī)化及軟組織攣縮也將進(jìn)一步增加手術(shù)難度。術(shù)中對(duì)軟組織的損傷加重導(dǎo)致術(shù)后患肢消腫時(shí)間延長(zhǎng)，故擇期手術(shù)患者難以短時(shí)間內(nèi)獲得良好預(yù)后[20]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4、12周，急診組背伸ROM、掌屈ROM、旋前ROM、旋后ROM均優(yōu)于擇期組，DASH評(píng)分低于擇期組。提示急診手術(shù)對(duì)于患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度和上肢功能的恢復(fù)有很大優(yōu)勢(shì)，且2組術(shù)后均未出現(xiàn)重度并發(fā)癥，表明急診手術(shù)可幫助背側(cè)移位伴干骺端骨粉碎的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者在短期內(nèi)明顯改善預(yù)后。

綜上所述，急診手術(shù)對(duì)背側(cè)移位伴干骺端骨粉碎的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、上肢功能的改善較擇期手術(shù)更優(yōu)，且并發(fā)癥少。