全腦CT灌注及動態(tài)CT血管成像對大腦中動脈狹窄患者預后的預測價值

趙麗娜，翟江玉，雷 明，陸青衛(wèi)，曹衛(wèi)強，成學靜，趙 凈

大腦中動脈(middle cerebral artery stenosis, MCA)狹窄或閉塞占顱內(nèi)動脈狹窄的70%，是目前臨床卒中的主要病因，致殘和致死率高[1]。隨著人口老齡化的發(fā)展，MCA狹窄發(fā)生率有上升趨勢，也使腦血管事件逐漸增加[2]。而對患者病情的早期評估是進行臨床干預和預后判斷的重要依據(jù)。隨著醫(yī)學影像技術的發(fā)展，無創(chuàng)性檢查受到臨床青睞。既往有報道顯示全腦CT灌注(CT perfusion, CTP)可獲得動態(tài)腦血管CT成像圖，同時聯(lián)合CT血管成像(CT angiography, CTA)能準確定位病變血管部位和血流循環(huán)狀態(tài)[3-4]。本研究納入100例MCA狹窄患者作為研究對象，探討CTP聯(lián)合CTA對判斷患者預后的價值。以期為臨床提供參考，具體內(nèi)容報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年5月—2019年5月我院治療的100例MCA狹窄患者作為研究對象。①納入標準：均經(jīng)超聲檢查可見MCA狹窄[5]；精神意識正常，能順利配合完成檢查；患者對研究內(nèi)容均知情同意，且簽署知情同意書。②排除標準：合并有顱內(nèi)血管畸形、腦動脈瘤及腦動脈炎等腦血管疾病者；肝腎功能嚴重不全者；影像檢查圖像不清晰或有偽影者。其中男55例，女45例；年齡(52.14±7.85)歲；高血壓病史37例，糖尿病史42例，飲酒史57例；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分(12.92±3.07)分；病程(2.84±1.07)年。

1.2檢查方法 采用Phillips 64排128層螺旋CT行全腦平掃，取仰臥位，設定參數(shù)：管電壓120 kV，層厚5 mm，管電流36 mA。經(jīng)肘正中靜脈，采用雙筒高壓注射器注射碘普羅胺(62.34 g/100 ml)40 ml，速率6 ml/s。對比劑注射完成7 s后以雙定位像進行全腦灌注掃描，參數(shù)設置：80 kV，300 mA，自顱低至顱頂進行掃描，0～21 s為第1時相，間隔1.5 s，共掃描14次。22～45 s為第2時相，間隔5.0 s，共掃描6次。采用Siemens預置軟件獲取橫斷位灌注圖像，并進行圖像后處理，采用手動單點取樣方法以患側MCA作為輸入動脈，采用奇異值分解法記錄腦血容量(cerebral blood volume, CBV)、達峰時間(time to peak, TTP)、平均通過時間(mean transit time, MTT)及延遲時間(delay time, DLY)。在額葉、顳葉、頂葉及基底節(jié)區(qū)各勾畫3對感興趣區(qū)，計算健側與患側CBV、TTP、MTT及DLY的參數(shù)均值。MCA狹窄標準：收縮峰速度≥160 cm/s，其中160 cm/s<輕度狹窄≤180 cm/s，180 cm/s<中度狹窄≤220 cm/s，重度狹窄>220 cm/s[6]。MCA閉塞均經(jīng)磁共振血管成像檢查證實。患者出院后進行隨訪，每周1次，記錄腦血管事件發(fā)生情況，將短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死定義為腦血管事件[7]。

2 結果

2.1CTA與CTP影像檢查結果 100例患者中MCA完全閉塞38例、重度狹窄42例、中度狹窄20例。完全閉塞患者中左側24例，右側14例。重度狹窄患者中左側26例，右側16例。中度狹窄患者中左側12例，右側8例。

2.2不同狹窄程度患者CTP參數(shù)比較 完全閉塞組、嚴重狹窄組及中度狹窄組患側CBV、TTP、MTT及DLY水平與健側比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。完全閉塞組健側和患側CBV顯著低于嚴重狹窄組和中度狹窄組，TTP、MTT及DLY均高于嚴重狹窄組和中度狹窄組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。嚴重狹窄組上述指標與中度狹窄組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同狹窄程度MCA狹窄患者的CTP參數(shù)比較

2.3隨訪結果與預測價值分析 出院后隨訪3個月，無失訪病例，共發(fā)生腦血管事件16例，發(fā)生率為16.0%，其中短暫性腦缺血發(fā)作9例，腦梗死7例。發(fā)生腦血管事件的16例患者作為觀察組，另外84例患者作為對照組。2組健側CBV、TTP、MTT及DLY水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 不同預后MCA狹窄患者健側CTP參數(shù)比較

2.4預測價值分析 以MCA狹窄患者健側CBV、TTP、MTT及DLY水平為檢驗變量，以實際隨訪結果為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線。分析結果顯示，CBV、TTP、MTT及DLY對判斷MCA狹窄患者預后具有較高應用價值(P<0.05)。見表3，圖1。以CBV、TTP、MTT及DLY最佳截斷值為界進行聯(lián)合診斷，結果顯示CBV+TTP+MTT+DLY聯(lián)合診斷預測患者預后的特異度為0.815。見表4。

表3 CTP參數(shù)判斷MCA狹窄患者預后價值的ROC分析結果

表4 CTP參數(shù)聯(lián)合診斷MCA狹窄患者的預后價值

圖1 CTP參數(shù)判斷MCA狹窄患者預后價值的ROC曲線

2.5典型病例

【例1】男性，75歲，CTA示左側MCA M1段閉塞，遠端僅見少許側支血管；腦灌注圖像示左側MCA供血區(qū)的腦血流量(cerebral blood flow, CBF)、CBV明顯低于對側，且MTT、TTP、DLY顯著高于對側。見圖2。

圖2 CTA和CTP檢查MCA M1段完全閉塞圖像

【例2】男性，50歲，CTA示左側MCA M2段下干重度狹窄，遠端分支較對側顯著減少；腦灌注圖像示左側MCA供血區(qū)CBF、CBV低于對側，MTT、TTP、DLY較對側延長。見圖3。

圖3 CTA和CTP檢查MCA M2段嚴重狹窄圖像

【例3】女性，50歲，CTA示右側MCA M1段中度狹窄，遠端分支較對側減少、纖細；腦灌注圖像示右側MCA供血區(qū)CBF、CBV基本如常，MTT、TTP、DLY較對側延長。見圖4。

圖4 CTA和CTP檢查MCA M1段中度狹窄圖像

3 討論

短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死是MCA狹窄后致殘和致死的常見腦血管事件，目前數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)作為血管狹窄診斷的金標準已得到臨床認可[8]，但因DSA為有創(chuàng)操作，在常規(guī)隨訪和篩查中仍有一定局限性，MRI雖有助于MCA的診斷，但操作較為復雜，且檢查過程中對患者體位要求高[9]。而CTP相對簡便，采集增強血流三維數(shù)據(jù)，并結合軸位圖像，作為評估MCA血管狹窄程度和狹窄范圍的依據(jù)，為患者提供全腦血流動力學資料，為評估病情提供依據(jù)[10]。另外，動態(tài)CTA不僅能清晰顯示血管狹窄程度，還可提供側支循環(huán)情況，進而了解腦血管的代償儲備能力，預測患者預后[11]。

側支循環(huán)在腦血管狹窄發(fā)生后對糾正腦血管缺血和保護腦功能具有決定性作用[12]。側支循環(huán)通過代償性供血，改善缺血組織缺氧狀態(tài)，楊晨等[13]研究報道還證實，側支循環(huán)血流評分與改良Rankin評分具有顯著相關性，提示側支循環(huán)血流有助于評估MCA狹窄患者臨床預后。本研究也顯示，不同狹窄程度和不同預后MCA狹窄患者健側CBV、TTP、MTT及DLY水平比較差異顯著；提示CTP參數(shù)有助于評估MCA狹窄患者血管狹窄程度，且與患者預后相關。為此，本研究以MCA狹窄患者健側血管參數(shù)為觀察指標，分析CTA聯(lián)合CTP檢查在判斷患者臨床預后中的作用。

CBV與血管管徑和微循環(huán)血管網(wǎng)密切相關，CBV降低多提示患者腦循環(huán)儲備功能下降[14-15]，CBV下降程度與腦血流動力學受損情況一致。MTT與TTP分別指血流流經(jīng)血管結構時間和注射對比劑至濃度達到峰值的時間，在MCA狹窄發(fā)生后，MTT與TTP較腦部的血流量和血容量更早發(fā)生變化，因而有學者還認為MTT與TTP能早期判斷腦灌注損傷[16-17]。DLY是近年來用于臨床的新血流灌注參數(shù)，DLY延長提示腦血流調節(jié)能力下降，反應性減退[18]。本研究結果顯示，CBV、MTT、TTP及DLY判斷MCA狹窄患者預后的靈敏度均較高，而特異度較差，可能是由于MCA患者的不良預后還可能因血栓栓塞引起[19-20]。為此，本研究聯(lián)合各參數(shù)對患者預后進行判斷，結果顯示CBV、MTT、TTP及DLY聯(lián)合監(jiān)測，預測患者預后特異度達0.815，提示多參數(shù)聯(lián)合監(jiān)測有助于預測臨床預后，為臨床早期干預提供依據(jù)。

綜上所述，CTA聯(lián)合CTP檢查有助于MCA狹窄患者預后判斷，能夠為臨床干預提供指導。