經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療重癥急性胰腺炎合并胰腺壞死感染的臨床效果及對炎性因子和并發(fā)癥的影響

韓 佳，韋 丹，韋 彪

急性胰腺炎是由于膽道結(jié)石、肝胰壺腹括約肌功能障礙或酗酒等引起的胰酶激活，進(jìn)而使胰腺發(fā)生炎癥，并伴有全身器官功能障礙的一種危急病癥[1]。重癥急性胰腺炎是急性胰腺炎惡化的結(jié)果，病情多險惡且并發(fā)癥多，患者病死率也高。該病的發(fā)病機(jī)制主要是由于胰管阻塞，刺激胰酶分泌增加，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓升高，所有胰酶大量活化，從而造成胰液在體內(nèi)進(jìn)行自身消化[2]。因為胰腺的自身消化溶解，進(jìn)而導(dǎo)致全身各器官的損傷以及嚴(yán)重的并發(fā)癥。故重癥急性胰腺炎患者常合并胰腺壞死感染，隨著感染擴(kuò)散，導(dǎo)致壞死組織清除難度較大[3]。經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(PCD)可應(yīng)用于全身各部位的膿腫、囊腫、漿膜腔積液等的穿刺引流，經(jīng)此治療可達(dá)到減壓、消炎等作用[4]。目前，我國重癥急性胰腺炎發(fā)生率高，病死率高，由于PCD具有操作簡單、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，近年來該項技術(shù)在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用逐漸引起廣泛的關(guān)注，但是對于此方面的報道較少[5]。本文通過回顧性分析132例重癥急性胰腺炎合并胰腺壞死感染患者的臨床資料，旨在研究PCD治療重癥急性胰腺炎合并胰腺壞死感染的臨床效果及對炎性因子和并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年2月—2018年5月河池市第一人民醫(yī)院收治的132例重癥急性胰腺炎合并胰腺壞死感染患者。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均滿足《重癥急性胰腺炎診治指南》[6]中關(guān)于重癥急性胰腺炎合并胰腺壞死感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整者；本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；所有患者均認(rèn)同本研究，且簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)胰腺炎者；合并心、肝、腎等器官和系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤者；合并嚴(yán)重精神疾病或癡呆的患者。根據(jù)治療方式將納入患者分為PCD組63例和開腹手術(shù)組69例。其中PCD組男35例，女28例；年齡30～67(45.37±7.65)歲；入院時CT嚴(yán)重指數(shù)(6.71±2.43)分；酒精性胰腺炎27例，膽源性胰腺炎21例，感染性胰腺炎15例。開腹手術(shù)組男38例，女31例；年齡31～68(44.91±7.27)歲；入院時CT嚴(yán)重指數(shù)(6.65±2.13)分；酒精性胰腺炎29例，膽源性胰腺炎23例，感染性胰腺炎17例。2組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 2組術(shù)前常規(guī)檢測血、尿、便常規(guī)、凝血功能、肝腎心功能以及碘過敏試驗。①PCD組：所有患者術(shù)前行CT、MRI等臨床檢查，確認(rèn)胰腺壞死感染區(qū)域以及最佳穿刺引流位置。在穿刺點(diǎn)做好標(biāo)記后消毒鋪巾，以利多卡因進(jìn)行局部麻醉并聯(lián)合應(yīng)用全身麻醉。用21-23 G細(xì)針進(jìn)行穿刺，囑患者深吸氣后屏住呼吸，穿刺后恢復(fù)呼吸。退出針芯，經(jīng)針鞘試注1～3 ml稀釋造影劑確認(rèn)引流區(qū)的大小、形態(tài)以及位置等，再用18 G針在同一位置進(jìn)針，并進(jìn)行穿刺插管。進(jìn)針到達(dá)預(yù)定深度后拔除針芯，用套針抽吸積液。如有引流液抽出，取少量送實(shí)驗室進(jìn)行相關(guān)檢測。最后置入引流管抽吸液體，待抽盡后接上引流袋。次日每隔6 h對壞死組織進(jìn)行沖洗，并注意無菌原則。②開腹手術(shù)組：在明確胰腺壞死部位后對其進(jìn)行消毒，以利多卡因進(jìn)行局部麻醉。完成上述步驟后進(jìn)行開腹，切開胰腺被膜充分暴露手術(shù)區(qū)域。將壞死的胰腺及周圍組織進(jìn)行切除，并使用無菌生理鹽水沖洗腹腔。置放引流管于腹腔內(nèi)后關(guān)閉腹腔，縫合手術(shù)創(chuàng)口。術(shù)后持續(xù)采用生理鹽水沖洗和引流，同PCD組。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效：比較2組臨床療效，根據(jù)治療后癥狀、體征和CT檢測結(jié)果對臨床療效進(jìn)項評價[7]。治愈：患者癥狀基本消失，體征恢復(fù)正常，血尿淀粉酶等實(shí)驗室指標(biāo)恢復(fù)至正常水平，CT檢查胰腺組織未見異常；好轉(zhuǎn)：患者癥狀部分消失，體征部分恢復(fù)正常，血尿淀粉酶等實(shí)驗室指標(biāo)部分恢復(fù)至正常水平，CT檢查見胰腺周圍積液情況有所好轉(zhuǎn)；無效：患者病情出現(xiàn)加重或死亡。臨床治療有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.3.2炎性因子：比較2組治療前后炎性因子水平，治療前及治療1周后分別采集外周靜脈血5 ml，4000 r/min離心8 min取上清液。取制備好血清標(biāo)本，用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法對降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-8(IL-8)進(jìn)行檢測(其中TNF-α、IL-8需送外院檢測機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測)。

1.3.3實(shí)驗室指標(biāo)：比較2組治療前后實(shí)驗室指標(biāo)變化，治療前及治療1周后分別采集外周靜脈血5 ml，4000 r/min離心8 min取上清液，另留取患者清晨中段清潔尿液。取制備好血清和尿液標(biāo)本，應(yīng)用日本奧林巴斯AU2700型全自動生化分析儀對尿淀粉酶、血淀粉酶進(jìn)行檢測;白細(xì)胞(WBC)計數(shù)、血糖用美國貝克曼庫爾特LH750型全自動血液分析儀。

1.3.4手術(shù)效果和并發(fā)癥：比較2組手術(shù)效果和并發(fā)癥發(fā)生情況，通過住院時間、再次手術(shù)率以及病死率評價2組的手術(shù)效果。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 PCD組臨床治療有效率為84.13%，開腹手術(shù)組為84.06%，2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組重癥急性胰腺炎合并胰腺壞死感染患者臨床療效比較[例(%)]

2.2治療前后炎性因子水平比較 治療前，2組的PCT、TNF-α以及IL-8水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組的PCT、TNF-α以及IL-8水平較治療前均明顯降低，且PCD組明顯低于開腹手術(shù)組(P<0.05)。見表2。

表2 2組重癥急性胰腺炎合并胰腺壞死感染患者治療前后炎性因子水平比較

2.3治療前后實(shí)驗室指標(biāo)比較 治療前，2組WBC、尿淀粉酶、血淀粉酶以及血糖水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組WBC、尿淀粉酶、血淀粉酶以及血糖水平較治療前均明顯下降，且PCD組的尿淀粉酶、血淀粉酶以及血糖水平明顯低于開腹手術(shù)組(P<0.05)。治療后，2組的WBC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組重癥急性胰腺炎合并胰腺壞死感染患者治療前后實(shí)驗室指標(biāo)比較

2.4手術(shù)效果比較 PCD組住院時間、病死率均較對照組低(P<0.05)，2組再次手術(shù)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組重癥急性胰腺炎合并胰腺壞死感染患者手術(shù)效果比較

2.5術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 PCD組術(shù)后出現(xiàn)消化道出血2例、胰瘺3例、腹腔內(nèi)出血1例、結(jié)腸瘺1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%；開腹手術(shù)組出現(xiàn)消化道出血3例、胰瘺5例、腹腔內(nèi)出血8例、結(jié)腸瘺3例，并發(fā)癥發(fā)生率為27.54%；PCD組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

3 討論

胰腺炎是由于各種原因?qū)е乱认俳M織受胰蛋白酶自身消化作用而發(fā)生的炎癥反應(yīng)，能夠引起胰腺水腫、出血以及壞死。胰腺炎根據(jù)臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度可分為輕癥、中度及重癥急性胰腺炎[8]。其中重癥急性胰腺炎具有起病急、病情變化快以及病死率高的特點(diǎn)[9]。臨床上重癥急性胰腺炎患者常表現(xiàn)為劇烈的腹痛、惡心嘔吐、持續(xù)高燒等癥狀，嚴(yán)重時可發(fā)生休克而危及生命[10]。在實(shí)驗室檢查中可見血和尿淀粉酶的含量急劇升高，CT可見胰腺組織有不同程度的滲液[11]。

胰腺壞死感染是重癥急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，可增加患者病死率[12]。由于胰腺壞死感染多在腹膜后，感染易擴(kuò)散至全身多處組織，不僅加大了清除難度，還會損傷胰腺周圍器官、腹腔內(nèi)血管、肝臟血管，從而導(dǎo)致出血和消化道瘺[13]。且隨著炎癥的擴(kuò)散，極易導(dǎo)致膿毒癥以及全身多處器官衰竭[14]。重癥急性胰腺炎合并胰腺壞死感染的治療難度較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率也隨之增加[15]。

由于胰腺是一個狹長的腺體，解剖位置比較復(fù)雜，位于胃、腸之后，周圍有多個器官環(huán)繞[16-17]。因此，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)需要打開腹腔，再逐一切開胃、腸等器官才能進(jìn)一步切除壞死的胰腺組織[18]。盡管開腹手術(shù)可阻止感染的進(jìn)一步擴(kuò)散，但術(shù)中出血量以及對機(jī)體巨大的創(chuàng)傷都不利于胰腺功能的好轉(zhuǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，無創(chuàng)技術(shù)逐漸在臨床上應(yīng)用[19]。PCD作為一種無創(chuàng)的引流技術(shù)，可有效地引流液化的壞死組織，阻止炎癥反應(yīng)的發(fā)展，幫助胰腺功能的恢復(fù)。PCD術(shù)在CT影像的指引下選擇最適合的針刺點(diǎn)，可避免對大血管和器官的損傷。同時，只要加強(qiáng)引流管和穿刺點(diǎn)的護(hù)理就能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[20]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后均有明顯的臨床療效，PCD組PCT、TNF-α以及IL-8水平改善程度顯著優(yōu)于開腹手術(shù)組，且尿淀粉酶、血淀粉酶以及血糖水平的下降程度較開腹手術(shù)組佳；同時PCD組住院時間、病死率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較開腹手術(shù)組低。表明PCD和開腹手術(shù)具有類似的臨床療效，相對于開腹手術(shù)來說，PCD改善PCT、TNF-α、IL-8、尿淀粉酶、血淀粉酶以及血糖水平的效果更為顯著。同時PCD還可縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

綜上所述，PCD治療對重癥急性胰腺炎合并胰腺壞死感染患者有顯著的臨床療效，可改善患者術(shù)后炎性因子指標(biāo)水平，降低并發(fā)癥。本研究不足之處在于納入病例較少，研究結(jié)論需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。