術(shù)中洛鉑腹腔灌洗化療對結(jié)直腸癌患者腸道功能、肝腎功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響

吳智斌，化建彪，郭春煥，田利軍，楊 林

現(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查顯示，全世界范圍內(nèi)結(jié)直腸癌的病發(fā)率高居第3位，病死率居于第4位，嚴(yán)重威脅人類的身體健康和生命安全[1]。隨著癌癥診斷和治療技術(shù)的不斷發(fā)展，結(jié)直腸癌的病死率得到有效控制，但術(shù)后仍存在腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等問題，肝臟、肺部和腹膜均為結(jié)直腸癌常見的轉(zhuǎn)移部位，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[2]。近年研究發(fā)現(xiàn)，腹腔化療可有效預(yù)防和治療胃腸道惡性腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和種植[3]。洛鉑是第3代鉑類抗腫瘤化合物，具有抗癌活性強(qiáng)、毒副作用小等優(yōu)點(diǎn)，對婦科腫瘤、結(jié)直腸癌、食道癌等均有較為明確的療效和良好的安全性[4]。國內(nèi)已有研究報道，在結(jié)直腸癌術(shù)中應(yīng)用洛鉑進(jìn)行腹腔化療有較好的安全性[5]，但關(guān)于洛鉑腹腔灌洗化療對患者腸道功能影響的報道較少，故本文旨在探究術(shù)中行洛鉑腹腔灌洗化療對結(jié)直腸癌患者腸道功能、肝腎功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年7月—2018年7月我院接受結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者87例，其中41例僅接受FLOFOX方案進(jìn)行化療作為對照組，另46例接受洛鉑灌洗腹腔化療聯(lián)合FLOFOX方案化療作為洛鉑組。對照組男25例，女16例；年齡34～72(57.41±13.26)歲；體重指數(shù)(BMI)為(23.42±1.65)kg/m2；腫瘤部位：結(jié)腸14例，直腸27例；腫瘤分期：Ⅲ期36例，Ⅳ期5例。洛鉑組男28例，女18例；年齡38～75(58.16±14.57)歲；BMI為(23.26±1.87)kg/m2；腫瘤部位：結(jié)腸16例，直腸30例；腫瘤分期：Ⅲ期42例，Ⅳ期4例。2組性別、年齡、BMI、腫瘤部位及腫瘤分期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢測確診為結(jié)直腸癌；腫瘤下緣距肛緣10 cm以上；年齡30～75歲；具備手術(shù)指征；臨床資料完整。②排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)直腸多發(fā)原發(fā)癌；腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；存在心、肝、腎功能障礙；存在血液系統(tǒng)疾??；其他惡性腫瘤；術(shù)前新輔助放化療史；先天免疫系統(tǒng)疾??；本研究化療藥物禁忌；既往藥物濫用史；既往腹腔手術(shù)史；未規(guī)律控制糖尿??；存在影響胃腸道功能恢復(fù)因素。

1.3方法 所有患者根治術(shù)中關(guān)腹前以1000 ml溫?zé)岬恼麴s水徹底沖洗腹腔，吸盡殘留沖洗液，留置腹腔引流管。對照組直接進(jìn)行常規(guī)關(guān)腹操作，洛鉑組關(guān)腹后，將洛鉑(海南長安國際制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20080359)60 mg溶于500 ml 5%葡萄糖氯化鈉注射液(湖南科倫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H43020471)，糖尿病患者由蒸餾水替代，經(jīng)引流管注入腹腔后夾閉，待術(shù)后6 h再打開。術(shù)后患者恢復(fù)排氣排便及進(jìn)食后，均給予FLOFOX方案化療，具體藥物為奧沙利鉑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20000337)130 mg/m2靜脈滴注2 h，第1天；亞葉酸鈣(開封康諾藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H41021710)0.4 g/m2靜脈滴注2 h，第1天；氟尿嘧啶(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H31020593)0.4 g/m2靜脈推注10 min，并持續(xù)泵入3 g/m2氟尿嘧啶48 h，每3周為1個療程，均化療2個療程以上。

1.4觀察指標(biāo) 比較2組腸道功能恢復(fù)情況(腸道排氣時間、排便時間)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，血常規(guī)、肝腎功能檢測指標(biāo)，并發(fā)癥情況(出血、吻合口漏、感染、腸梗阻、切口愈合不良等)，不良反應(yīng)情況(惡心嘔吐、便秘、腹瀉等)，以及術(shù)后6個月和12個月腫瘤復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1腸道功能恢復(fù)情況及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 2組腸道排氣時間、排便時間、拔管時間及術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。洛鉑組的術(shù)后引流量顯著高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組結(jié)直腸癌患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2實驗室指標(biāo)比較 與術(shù)前比較，2組術(shù)后白細(xì)胞、血小板、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平顯著上升，肌酐水平顯著下降(P<0.05)；2組化療后白細(xì)胞、血小板水平明顯下降，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶及肌酐水平明顯增高(P<0.05)。但2組各時間點(diǎn)上述指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組結(jié)直腸癌患者手術(shù)前后實驗室指標(biāo)的比較

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。洛鉑組中1例上段直腸癌患者，術(shù)后第1天自引流管排出暗紅色血液，約380 ml；1例肺部感染，1例切口處感染；1例腸梗阻行保守治療，于術(shù)后第7天排氣；1例切口裂開，1例切口愈合延遲。對照組1例乙狀結(jié)腸癌患者出現(xiàn)吻合口漏；1例肺部感染；1例腸梗阻為黏連性腸梗阻接受黏連松解術(shù)后，順利排氣，另1例腸梗阻行保守治療，于術(shù)后第7天排氣；1例切口裂開，2例切口愈合延遲。上述并發(fā)癥經(jīng)相應(yīng)對癥治療后均痊愈。

表3 2組結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較[例(%)]

2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組均出現(xiàn)不同程度的惡心嘔吐、便秘及腹瀉等不良反應(yīng)，經(jīng)對癥處理后均消失。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組結(jié)直腸癌患者的不良反應(yīng)情況比較[例(%)]

表5 2組結(jié)直腸癌患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況的比較[例(%)]

3 討論

目前，在臨床上對結(jié)直腸癌主要通過根除術(shù)治療，但患者術(shù)后極易發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[6-7]。分析其原因主要有：①術(shù)前已存在癌細(xì)胞的種植和轉(zhuǎn)移；②手術(shù)過程中有脫落的癌細(xì)胞；③術(shù)中轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)、淋巴管癌栓、血管癌栓等破裂，導(dǎo)致腹腔中存在游離癌細(xì)胞；④手術(shù)過程損傷腹膜，患者免疫機(jī)能降低，加速癌細(xì)胞的種植和生長[8-9]。早期進(jìn)行腹腔化療可有效預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，腹腔化療是一種高效的新式化療手段，相比于傳統(tǒng)全身化療，具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：①局部化療藥物濃度的增加，有利于手術(shù)殘留病灶及游離癌細(xì)胞的消除；②由于無法透過腹膜-血漿屏障，一方面增強(qiáng)局部殺傷作用，另一方面對全身毒副作用較??；③化療藥物在腹膜、門脈系統(tǒng)中代謝速度較慢，可延長作用時間，間接增強(qiáng)抗癌效果；④化療藥物最后經(jīng)門靜脈被肝臟吸收，可持續(xù)殺傷肝臟轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞[10-13]。

體外研究顯示，洛鉑濃度達(dá)到120 mg/L時，對于結(jié)直腸癌細(xì)胞運(yùn)動能力的抑制率達(dá)(91.67±2.57)%[14]。正常人腹腔中，約有200 ml液體潤滑腸道，輔助腸道蠕動[15]。本研究采用500 ml葡萄糖氯化鈉注射液或蒸餾水溶解60 mg洛鉑，以期達(dá)到較強(qiáng)的抑制作用，同時使得洛鉑稀釋液布滿盆腔所有間隙。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組腸道排氣時間、排便時間、拔管時間、術(shù)后住院時間比較均無顯著差異，提示洛鉑腹腔灌洗化療并不影響患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，但洛鉑組術(shù)后引流量顯著高于對照組，可能是洛鉑組注入500 ml含洛鉑的葡萄糖氯化鈉注射液引起的，但2組拔管時間相差無幾，提示引流量并不影響患者術(shù)后恢復(fù)。

臨床研究顯示，洛鉑對血小板有抑制作用，而白細(xì)胞抑制、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)毒性等毒副作用較輕微[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組術(shù)前、術(shù)后及靜脈化療后，血小板、白細(xì)胞、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶及肌酐水平比較均無明顯差異；同時，2組術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生情況也無明顯差異。以上結(jié)果均表明洛鉑用于腹腔灌洗化療不會增加結(jié)直腸癌患者血液和肝腎功能損傷、術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)，而本研究大部分患者均出現(xiàn)的惡心嘔吐、便秘等現(xiàn)象，可能與術(shù)后FLOFOX方案化療有關(guān)[17]。短期預(yù)后觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12個月時洛鉑組的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組。提示洛鉑腹腔灌洗化療有利于預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)，與相關(guān)文獻(xiàn)報道結(jié)果相似[18]。

綜上所述，洛鉑用于結(jié)直腸癌術(shù)中腹腔灌洗化療對患者腸道功能恢復(fù)影響較小，耐受性和安全性較高，且更有利于預(yù)防結(jié)直腸癌的術(shù)后復(fù)發(fā)。但本研究仍存在樣本量較少、觀察時間較短的問題，后續(xù)還可進(jìn)行多中心研究，并擴(kuò)大樣本量、延長觀察時間，進(jìn)一步分析洛鉑腹腔灌洗化療對于結(jié)直腸癌患者預(yù)后的影響。