住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員投訴、評(píng)估檢查與基地建設(shè)質(zhì)量的博弈分析

于淵寧,柳琪林

(中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)/中國(guó)醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)院,北京100073)

1 背 景

博弈論是研究在策略性環(huán)境中如何進(jìn)行策略性決策和采取策略性行動(dòng)的科學(xué)[1]。在策略性環(huán)境中,每個(gè)人進(jìn)行的決策和采取的行動(dòng)都會(huì)對(duì)其他人產(chǎn)生顯著的影響,每個(gè)人要根據(jù)其他人可能的反應(yīng)來(lái)決定自己的決策和行動(dòng)。1944年美國(guó)數(shù)學(xué)家馮·諾依曼和美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家摩根斯坦合著的《博弈論與經(jīng)濟(jì)行為》,構(gòu)建了一個(gè)完備的用數(shù)學(xué)和邏輯學(xué)描述經(jīng)濟(jì)科學(xué)的理論體系及方法論基礎(chǔ)[2]。此后,諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者納什、澤爾騰和海薩尼不斷豐富發(fā)展博弈論研究,并將其卓有成效地應(yīng)用于理性經(jīng)濟(jì)人行為分析。博弈論蘊(yùn)含的策略思維為人們深刻理解社會(huì)現(xiàn)象和制定社會(huì)規(guī)則提供了獨(dú)特的視角和指導(dǎo)原則。研究理性決策主體間行為發(fā)生的相互作用、影響變量、決策和均衡等問(wèn)題,就是博弈論的任務(wù)。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱“住培”)基地建設(shè)的質(zhì)量水平對(duì)我國(guó)住培工作至關(guān)重要。長(zhǎng)期以來(lái),基地建設(shè)和內(nèi)外部監(jiān)管之間的關(guān)系問(wèn)題一直是住培制度建設(shè)中的重點(diǎn)和焦點(diǎn)。通過(guò)對(duì)全國(guó)住培管理研究,可以發(fā)現(xiàn),住培學(xué)員對(duì)基地的投訴、基地住培工作合規(guī)化建設(shè)、國(guó)家級(jí)監(jiān)管(評(píng)估檢查)三者之間存在博弈關(guān)系。分析各方行為動(dòng)機(jī),建立相應(yīng)博弈模型,進(jìn)而得出納什均衡下博弈雙方最優(yōu)策略和行為,對(duì)進(jìn)一步完善全國(guó)住培制度建設(shè),提升國(guó)家層面監(jiān)管效率,提升基地合規(guī)建設(shè)水平和培訓(xùn)質(zhì)量,推動(dòng)住院醫(yī)師人才培養(yǎng),確保全國(guó)住培工作順利實(shí)施,有一定參考意義。

2 博弈模型相關(guān)概念

博弈包括三個(gè)基本要素:參與人、參與人的策略和參與人的支付。參與人是博弈中進(jìn)行決策的主體,通過(guò)在博弈中選擇最優(yōu)的決策和行動(dòng)以實(shí)現(xiàn)自己的效用和收益最大化。參與人的策略指的是參與人在博弈的每一時(shí)點(diǎn)上決定如何行動(dòng)。參與人的支付指的是在所有參與人都選擇了各自的策略且博弈已經(jīng)完成以后,參與人所得到的結(jié)果。在本文中,支付指的就是參與人的凈收益,即收益與成本之差。

博弈分為二人博弈和多人博弈,合作博弈和非合作博弈,完全信息博弈和不完全信息博弈等。此外,當(dāng)參與人對(duì)策略的選擇是確定時(shí),稱為純策略博弈;當(dāng)參與人對(duì)策略的選擇是一個(gè)概率向量時(shí),稱為混合策略博弈。在二人同時(shí)決策的博弈分析中,以二元數(shù)組為元素的矩陣稱為博弈矩陣(支付矩陣)。矩陣包含參與人各自的策略和博弈的結(jié)果(支付),即策略組合和相應(yīng)的支付組合。一方在另一方選定策略下的最優(yōu)策略稱為該方的條件優(yōu)勢(shì)策略,代表了該參與人在此條件下的均衡狀態(tài)。在博弈矩陣中,如果一個(gè)策略組合使得任何參與人在該策略組合上單獨(dú)改變策略都不會(huì)得到好處,從而任何參與人都不再有單獨(dú)改變策略的傾向時(shí),該博弈達(dá)到均衡,稱為納什均衡。這個(gè)均衡是博弈各方最終選取的策略組合,是博弈的最終結(jié)果。完全信息靜態(tài)博弈中,純策略的納什均衡既可能存在,又可能不存在;既可能唯一,又可能不唯一;既可能穩(wěn)定,又可能不穩(wěn)定;既可能最優(yōu),又可能不是最優(yōu)。而且,即使純策略的納什均衡不存在,相應(yīng)的混合策略納什均衡也總會(huì)存在。了解以上基本概念對(duì)本次研究至關(guān)重要。

3 學(xué)員、基地和監(jiān)管機(jī)構(gòu)的博弈模型概述

對(duì)基地建設(shè)、學(xué)員投訴和國(guó)家層面監(jiān)管機(jī)構(gòu)工作實(shí)際進(jìn)行分析,學(xué)員投訴-基地建設(shè)、基地建設(shè)-國(guó)家監(jiān)管之間適用完全信息(兩人)靜態(tài)博弈模型。即博弈參與方處于完全信息條件下且為完全理性,對(duì)信息、他方策略及支付(效用函數(shù))都完全了解,并都希望以最小成本實(shí)現(xiàn)自身利益(效用和收益)最大化。此外一個(gè)必要的合理假設(shè)是非合作博弈(基地-學(xué)員“合作”的特例另行分析)。三方在兩兩博弈模型中,策略不同,支付(凈收益)不同,因此在不同模型中分別研究,但為便于分析,可以總括進(jìn)行概述。

3.1 各方策略

3.1.1 培訓(xùn)基地 住培基地存在兩種狀態(tài),即兩種策略行為:一是合格狀態(tài)(或稱合規(guī)建設(shè),達(dá)標(biāo)狀態(tài),高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)),指基地制度建設(shè)、管理架構(gòu)、學(xué)員招收、輪轉(zhuǎn)管理、過(guò)程考核、培訓(xùn)質(zhì)量、績(jī)效獎(jiǎng)懲、學(xué)員待遇、后勤保障、人文文化等各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。二是不合格狀態(tài),指基地上述指標(biāo)一項(xiàng)或多項(xiàng)達(dá)不到國(guó)家相關(guān)要求的狀態(tài)。

3.1.2 住培學(xué)員 學(xué)員行動(dòng)策略有投訴和不投訴,在這里投訴僅指通過(guò)指定途徑如電話和郵箱向國(guó)家層面監(jiān)管機(jī)構(gòu)反映基地違反國(guó)家住培相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)的情況,也包括學(xué)員網(wǎng)絡(luò)“吐槽”引發(fā)較嚴(yán)重的網(wǎng)上輿情,國(guó)家層面監(jiān)管機(jī)構(gòu)安排專項(xiàng)飛行檢查的情況?；叵蚴〖?jí)主管部門投訴不包括在本次研究模型中。

3.1.3 國(guó)家層面監(jiān)管機(jī)構(gòu) 本文指國(guó)家衛(wèi)生健康委科教司或受科教司委托對(duì)全國(guó)住培基地進(jìn)行業(yè)務(wù)管理和指導(dǎo)的機(jī)構(gòu),如中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)。國(guó)家層面監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)管行動(dòng)策略有兩種,監(jiān)管(評(píng)估檢查)與不監(jiān)管。前者指每年監(jiān)管機(jī)構(gòu)在國(guó)家衛(wèi)健委科教司指導(dǎo)下,抽選全國(guó)優(yōu)秀的住培管理和專業(yè)專家,對(duì)基地進(jìn)行綜合檢查和飛行檢查,并根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)基地做出合格和不合格的結(jié)果認(rèn)定。不合格認(rèn)定時(shí)又分為責(zé)令限期改正,限制或取消基地招收資格,直至撤銷基地等,并可根據(jù)情況面向全社會(huì)通報(bào)或予以行業(yè)內(nèi)部通報(bào)批評(píng)等。

3.2 各方支付 檢查過(guò)程中產(chǎn)生兩種成本,基地的迎檢成本和國(guó)家層面監(jiān)管機(jī)構(gòu)組織檢查的成本。國(guó)家層面監(jiān)管機(jī)構(gòu)的組織檢查成本包括對(duì)全國(guó)基地進(jìn)行綜合評(píng)估或飛行檢查時(shí),評(píng)估檢查組專家的差旅食宿費(fèi),以及專家們因接受檢查任務(wù)邀請(qǐng)而需要臨時(shí)對(duì)原定工作計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整產(chǎn)生的成本。

檢查基地的結(jié)果分為合格或者不合格。前者是基地應(yīng)當(dāng)達(dá)到的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn);對(duì)于后者,基地將面臨通報(bào)批評(píng)、限期整改和停止招收甚至取消基地資格的后果,基地的代價(jià)或者成本極其巨大。

對(duì)于監(jiān)管機(jī)構(gòu)如中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì),加強(qiáng)監(jiān)管力度,對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行嚴(yán)肅查處,可以更好地促使全國(guó)住培基地處于良好的運(yùn)行水平,完成國(guó)家衛(wèi)健委科教司的委托任務(wù),其收益主要是上級(jí)單位(國(guó)家衛(wèi)健委科教司)的認(rèn)可,以及全國(guó)青年醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量的明顯提升,進(jìn)而對(duì)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高和社會(huì)健康水平的提升。因此,應(yīng)當(dāng)以社會(huì)整體收益來(lái)評(píng)價(jià),這個(gè)收益巨大,且意義重大。反之,如國(guó)家級(jí)監(jiān)管不力,或者懲處力度不夠,則基地住培質(zhì)量將大幅滑坡,對(duì)國(guó)家衛(wèi)生健康人才培養(yǎng)和健康中國(guó)事業(yè)帶來(lái)很不利的后果,即社會(huì)成本高昂。

綜合分析,博弈參與方支付或者收益與成本為如下三個(gè)方面。

3.2.1 基地支付 包括:(1)基地合格狀態(tài)下的成本,包括保證基地正常、合規(guī)運(yùn)轉(zhuǎn)而產(chǎn)生的支出,是基地用于自身合規(guī)化也即達(dá)到國(guó)家住培基地標(biāo)準(zhǔn)要求的水平時(shí)需要投入的資金、設(shè)備、人力投入等成本,如工作人員成本、模擬中心成本、帶教成本(帶教老師薪資和時(shí)間精力成本、機(jī)會(huì)成本、教學(xué)設(shè)備成本等)、院內(nèi)督導(dǎo)成本、教師培訓(xùn)和激勵(lì)成本,以及學(xué)員補(bǔ)助、住宿補(bǔ)助、餐補(bǔ)、交通補(bǔ)助等。合規(guī)運(yùn)行成本巨大,以-BC高表示。(2)基地處于達(dá)不到國(guó)家住培建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí),基地投入明顯少于合規(guī)建設(shè)應(yīng)有的支出水平,以-BC低表示。合理的假設(shè)是基地要達(dá)到符合國(guó)家住培基地建設(shè)和帶教質(zhì)量相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求時(shí)需要更多的投入,即BC高＞＞BC低。(3)基地迎接國(guó)家評(píng)估和飛行檢查時(shí)產(chǎn)生的成本主要是迎接評(píng)估檢查時(shí)的直接成本,如準(zhǔn)備資料的成本、人員安排的時(shí)間成本和機(jī)會(huì)成本、人員加班補(bǔ)助等。間接成本如對(duì)醫(yī)院和帶教師資的心理壓力等不計(jì)入在內(nèi)。這部分支出較基地運(yùn)行成本小得多,以-BC迎檢表示。(4)基地的收益,主要是指國(guó)家財(cái)政每年按在培學(xué)員數(shù)×3 萬(wàn)元/人標(biāo)準(zhǔn)撥付給基地,用于基地住培教學(xué)活動(dòng)和住培建設(shè)當(dāng)中的部分。記為BR撥款。(5)基地?fù)p失。基地不合格被國(guó)家層面監(jiān)管機(jī)構(gòu)查處時(shí),面臨行業(yè)內(nèi)甚至社會(huì)通報(bào)批評(píng),停止招收甚至取消住培基地資格?；仉[形損失巨大。以-BCp表示。

3.2.2 學(xué)員支付 對(duì)于學(xué)員,基地規(guī)范運(yùn)行時(shí),獲得了良好的培訓(xùn)機(jī)會(huì),個(gè)人能力有明顯提升,為未來(lái)工作晉升打下良好基礎(chǔ),培訓(xùn)期間有較好收入。收益為PR。反之,學(xué)員無(wú)法在三年住培時(shí)間內(nèi)獲得能力提升,收入偏低,對(duì)學(xué)員而言,機(jī)會(huì)成本巨大,以PRl表示(PRl可以小于零)。

在衡量投訴成本上,學(xué)員通過(guò)郵件、電話或者網(wǎng)絡(luò)舉報(bào)基地,其直接成本很低,但存在個(gè)人身份暴露的風(fēng)險(xiǎn)及引發(fā)的后果,這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)成本對(duì)學(xué)員個(gè)人而言同樣比較重要,以-PCr表示。基地質(zhì)量提升時(shí)(因?qū)W員投訴且經(jīng)國(guó)家層面監(jiān)管機(jī)構(gòu)調(diào)查后責(zé)令整改)學(xué)員培訓(xùn)收益增量記為△PR。為簡(jiǎn)化運(yùn)算,令PR=PRl+△PR。

3.2.3 監(jiān)管機(jī)構(gòu)支付 如上文分析所述,監(jiān)管機(jī)構(gòu)的成本包括組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估檢查的各項(xiàng)支出,這部分費(fèi)用成本以-ACt表示。此外,監(jiān)管機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)管力度,其收益應(yīng)以對(duì)社會(huì)產(chǎn)生的整體效益來(lái)評(píng)價(jià),以AR表示。反之,如國(guó)家級(jí)監(jiān)管不力或懲處力度不夠,則基地住培質(zhì)量將大幅滑坡,對(duì)國(guó)家衛(wèi)生健康人才培養(yǎng)和建設(shè)健康中國(guó)帶來(lái)很不利的后果,即社會(huì)成本高昂,以-AR表示。

3.3 博弈模型基本架構(gòu)

3.3.1 完全信息靜態(tài)博弈模型 見表1。

表1 完全信息靜態(tài)博弈模型Table 1 Static game model with complete information

(M,N)的不同組合,分別表示甲方和乙方同時(shí)采取不同策略時(shí)的支付組合。當(dāng)甲方選擇策略1 時(shí),乙方可以選擇策略1 和策略2;乙方選擇策略1 時(shí),相應(yīng)的甲方和乙方支付分別為M1和N1;乙方選擇策略2時(shí),甲方和乙方支付分別為M2和N2。當(dāng)N1 ＞N2時(shí),對(duì)乙方來(lái)說(shuō),選擇策略1 比選擇策略2 收益大,是占優(yōu)策略。同樣的,乙方選擇策略2 時(shí),甲方可以選擇策略1 和策略2,對(duì)應(yīng)的收益組合分別為(M2,N2)和(M4,N4),如果M4 ＞M2,甲方占優(yōu)策略選擇為策略2,對(duì)應(yīng)的策略組合為(M4,N4)。如果一個(gè)策略組合內(nèi)的數(shù)字與左右相鄰組合數(shù)字相比(第一個(gè)數(shù)字縱向比較,第二個(gè)數(shù)字橫向比較)都占優(yōu),則稱此時(shí)組合為納什均衡。此時(shí)參與雙方都沒(méi)有改變選擇的動(dòng)機(jī)。

3.3.2 混合策略博弈模型 甲方選擇策略1 的概率為P,則甲方選擇策略2 的概率為1-P;同理,乙方選擇策略1 的概率為Q,則選擇策略2 的概率為1-Q,見表2。

表2 混合策略博弈模型Table 2 Mixed strategy game model

表2中M 和N 分別表示參與方該策略組合下的凈收益。

甲方預(yù)期收益為:

該式對(duì)P求偏導(dǎo):

當(dāng)?E/?P=0時(shí),Q*=(M4-M2)/(M1-M2-M3+M4)

Q*即對(duì)應(yīng)甲方在混合策略博弈中的納什均衡值。此時(shí)甲方選擇策略1 和選擇策略2 的效用是相等的。

乙方預(yù)期收益為:

該式對(duì)Q求偏導(dǎo):

當(dāng)?E/?Q=0 時(shí),P*=(N4-N3)/(N1-N2-N3+N4)

P*即對(duì)應(yīng)乙方在混合策略博弈中的納什均衡值。此時(shí)乙方選擇策略1 和選擇策略2 的效用是相等的。

(P*,Q*)即是混合策略博弈模型的納什均衡解。

4 學(xué)員-基地,基地-監(jiān)管機(jī)構(gòu)博弈分析

4.1 學(xué)員-基地的純策略博弈 學(xué)員有兩種選擇,投訴或者不投訴,基地也有可能處于兩種狀態(tài),合格狀態(tài)或者不合格狀態(tài),見表3。本文的投訴指的是向監(jiān)管機(jī)構(gòu)的投訴,因監(jiān)管機(jī)構(gòu)受理投訴后能夠組織評(píng)估檢查。相應(yīng)的策略組合如下。

表3 學(xué)員-基地的純策略博弈模型Table 3 Pure strategy game model between residents and the base

當(dāng)基地處于高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè),即處于合格狀態(tài)時(shí),基地培訓(xùn)質(zhì)量不因?qū)W員投訴而有提高,即學(xué)員此時(shí)的培訓(xùn)收益始終為PR。但學(xué)員投訴的成本和風(fēng)險(xiǎn)依然存在。因此,學(xué)員投訴的支付即凈收益為M1 =培訓(xùn)收益-投訴風(fēng)險(xiǎn)損失= PR-PCr,不投訴的凈收益為M3=PR,即培訓(xùn)收益。因?yàn)镸3 ＞M1,所以學(xué)員的理性策略行為是不投訴。

當(dāng)基地處于不合格狀態(tài)時(shí),學(xué)員不投訴時(shí)的凈收益為M4=PRl,投訴的凈收益為M2=PRl+△PR-PCr,即低標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)收益+收益提升-投訴風(fēng)險(xiǎn)損失。當(dāng)收益提升＞投訴風(fēng)險(xiǎn)損失即△PR ＞PCr時(shí),PRl+△PRPCr＞PRl,即學(xué)員投訴后收益較前有所增加,學(xué)員選擇投訴。當(dāng)投訴風(fēng)險(xiǎn)損失大,超過(guò)投訴后培訓(xùn)收益的提升,△PR＜PCr時(shí),PRl+△PR-PCr ＜PRl,即學(xué)員投訴后凈收益反而較投訴前下降,則學(xué)員選擇不投訴。特別是,如果投訴風(fēng)險(xiǎn)很低或者幾乎為零時(shí),比如匿名投訴,學(xué)員風(fēng)險(xiǎn)損失很小,則即使投訴后培訓(xùn)收益提升幅度不太大,學(xué)員也有可能選擇投訴。

當(dāng)學(xué)員處于投訴狀態(tài)時(shí)或當(dāng)學(xué)員(向上)投訴渠道暢通時(shí),基地達(dá)標(biāo)時(shí)的支付為N1,不達(dá)標(biāo)的支付為N2。此處假定學(xué)員投訴即觸發(fā)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的飛行檢查或評(píng)估,且評(píng)估檢查有效率100%。則基地合規(guī)時(shí)凈收益為N1=BR撥款-BC高-BC迎檢,即等于國(guó)家撥款減去基地高標(biāo)準(zhǔn)合規(guī)建設(shè)成本與迎檢成本后的數(shù)額?；夭缓弦?guī)時(shí),基地收益為(國(guó)家撥款-低標(biāo)準(zhǔn)投入)-迎檢成本,而損失為高額BCp+培訓(xùn)建設(shè)投入差額,即基地因不合規(guī)被國(guó)家層面監(jiān)管機(jī)構(gòu)查處時(shí),損失既包括行政處罰損失,又包括補(bǔ)齊基地建設(shè)短板的巨額資金投入。假定培訓(xùn)建設(shè)差額=BC高-BC低,則此時(shí)基地支付或凈收益N2=(BR撥款-BC低-BC迎檢)-[BCp+(BC高-BC低)]=BR撥款-BC高-BC迎檢-BCp=N1-BCp。N2-N1即不合規(guī)比合規(guī)的凈損失,是為違規(guī)后被查處的代價(jià)。因此基地在有學(xué)員投訴作為內(nèi)部監(jiān)管情形下選擇的策略是合規(guī)。

當(dāng)學(xué)員處于不投訴狀態(tài)時(shí),或者學(xué)員向上反映情況的渠道不暢通,基地處于合規(guī)狀態(tài)時(shí)的凈收益為N3=BR撥款-BC高,即國(guó)家撥款和基地自身合規(guī)建設(shè)高投入的差?；靥幱诓缓弦?guī)時(shí)的凈收益為N4 =BR撥款-BC低,即國(guó)家撥款和基地低標(biāo)準(zhǔn)投入之差。N4-N3=(BR撥款-BC低)-(BR撥款-BC高)= BC高-BC低。因?yàn)榛睾弦?guī)建設(shè)的成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于不合規(guī)建設(shè)的成本,即BC高＞＞BC低,N4-N3＞0,N4＞N3,即當(dāng)基地學(xué)員投訴反饋渠道不暢通,內(nèi)部監(jiān)管失效時(shí),基地不合規(guī)的收益高于合規(guī)時(shí)的收益,因此基地選擇不合規(guī)狀態(tài)也即低成本投入開展住培工作。

從上文分析可以看出,基地處于不合格狀態(tài)且被學(xué)員投訴并接受飛行檢查認(rèn)定不合格,如果懲處力度較小,而基地通過(guò)不合規(guī)建設(shè)節(jié)省資金很多,且被查處后基地不用投入大筆資金補(bǔ)齊短板,則N2′ =(BR撥款-BC低-BC迎檢)-(BCp+△BC′),其中△BC′表示基地被查處后不積極改進(jìn)時(shí)的投入,△BC′＜＜BC高-BC低,即此時(shí)基地并未積極加大投入用于住培質(zhì)量建設(shè),基地仍處于不達(dá)標(biāo)狀態(tài)。N2′-N1=[(BR撥款-BC低-BC迎檢)-(BCp+△BC′)]-(BR撥款-BC高-BC迎檢)=BC高-BC低-BCp-△BC′=[BC高-(BC低+△BC′)]-BCp。如果△BC′和BCp都很小,則N2′-N1 ＞0,N2′＞N1,表明即使有內(nèi)部監(jiān)管(學(xué)員投訴)和外部監(jiān)管(國(guó)家評(píng)估檢查)兩個(gè)渠道,基地在不合格狀態(tài)下獲益都大于被查處的損失,從而基地會(huì)傾向于選擇不合規(guī),即低標(biāo)準(zhǔn)投入和建設(shè),此時(shí)內(nèi)外部監(jiān)管失效。只有當(dāng)△BC′足夠大到使不合規(guī)基地補(bǔ)齊與合規(guī)基地標(biāo)準(zhǔn)的差距時(shí),或者BCp足夠大即基地因不合規(guī)而被查處時(shí)付出的代價(jià)巨大,則才能有N2′-N1 ＜0,N2′＜N1,基地選擇合規(guī)狀態(tài)。

進(jìn)一步分析,當(dāng)學(xué)員選擇不投訴,從而基地選擇不達(dá)標(biāo)時(shí),策略組合為(M4,N4),學(xué)員收益為M4,小于收益M2,此時(shí)學(xué)員會(huì)改變策略,選擇投訴,以使自己的收益增加,此時(shí)策略組合變?yōu)?M2,N2),即(投訴,不合格),而此時(shí)對(duì)于基地,在學(xué)員投訴的前提下,基地的策略應(yīng)該是“合格”,因此策略組合再度變?yōu)?M1,N1),即(投訴,合格)。而基地合格狀態(tài)下,學(xué)員M3收益大于M1,因此學(xué)員又將變?yōu)椤安煌对V”,從而策略組合為(M3,N3),即(不投訴,合格)。這個(gè)策略組合仍然不是穩(wěn)定狀態(tài),因?yàn)榇藭r(shí)對(duì)于基地來(lái)說(shuō),學(xué)員采取“不投訴”策略時(shí),基地N4收益大于N3,從而策略組合回到(M4,N4)。

從博弈模型來(lái)看,學(xué)員-基地博弈模型不存在納什均衡,每一個(gè)策略組合選擇都不是穩(wěn)定狀態(tài)。

4.2 基地-監(jiān)管機(jī)構(gòu)的純策略博弈 見表4。

表4 基地-監(jiān)管機(jī)構(gòu)的純策略博弈模型Table 4 Pure strategy game model between the base and supervision department

基地合規(guī)的時(shí)候,監(jiān)管機(jī)構(gòu)檢查要支出評(píng)估檢查經(jīng)費(fèi),而此時(shí)基地處于達(dá)標(biāo)狀態(tài),監(jiān)管檢查不會(huì)產(chǎn)生新的收益,此時(shí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)凈收益N1=-ACt。不檢查時(shí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)則不用支出評(píng)估檢查費(fèi),即N2=0。N2 ＞N1,因此監(jiān)管機(jī)構(gòu)傾向于不檢查。

基地不合規(guī)的時(shí)候,監(jiān)管機(jī)構(gòu)放松監(jiān)管會(huì)導(dǎo)致全國(guó)培訓(xùn)工作陷于混亂,社會(huì)成本巨大,損失高昂,監(jiān)管機(jī)構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任也就巨大,此時(shí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)支付N4=-AR。如果監(jiān)管機(jī)構(gòu)組織對(duì)基地的評(píng)估檢查,獲得的收益(或稱社會(huì)效益,比如受到社會(huì)認(rèn)可和上級(jí)單位的嘉獎(jiǎng))為AR,成本為-ACt,支付N3 =AR-ACt。N3-N4 =2AR-ACt,與全行業(yè)住培工作規(guī)范發(fā)展帶來(lái)的社會(huì)效應(yīng)和效益相比,評(píng)估檢查的成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于社會(huì)效益,即ACt＜＜AR,因此N3-N4＞0。選擇監(jiān)管檢查的收益遠(yuǎn)大于評(píng)估檢查的支出,因此監(jiān)管機(jī)構(gòu)傾向于組織檢查。

監(jiān)管機(jī)構(gòu)選擇評(píng)估檢查前提下,基地合規(guī)的支付即凈收益M1=BR撥款-BC高-BC迎檢,基地不合規(guī)的支付即凈收益M3=(BR撥款-BC低-BC迎檢)-[BCp+(BC高-BC低)]=BR撥款-BC高-BC迎檢-BCp=M1-BCp。M3＜M1,基地選擇的策略是合規(guī)建設(shè)。

監(jiān)管機(jī)構(gòu)選擇不評(píng)估檢查,或者說(shuō)國(guó)家監(jiān)管力度較小、監(jiān)管效果差時(shí),基地合規(guī)建設(shè)的支付為M2 =BR撥款-BC高,不合規(guī)建設(shè)時(shí)的支付為M4 =BR撥款-BC低。因?yàn)锽C高＞BC低,所以M2＜M4,基地選擇的策略是不合規(guī)建設(shè)。

和上文相同,基地在對(duì)評(píng)估檢查前提下選擇合規(guī)與不合規(guī)兩種狀態(tài)下的凈收益進(jìn)行對(duì)比時(shí),當(dāng)懲處力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于基地低標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)收益時(shí),基地選擇合規(guī)建設(shè),反之懲處力度不夠大或者基地能夠通過(guò)請(qǐng)托等權(quán)力尋租方式大幅減輕懲處力度,則基地傾向于低標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)。

如同第一種模型的分析,基地-監(jiān)管機(jī)構(gòu)博弈模型也不存在納什均衡,任何一種策略選擇都不是穩(wěn)定狀態(tài)。假定基地選擇“合規(guī)”,監(jiān)管機(jī)構(gòu)的占優(yōu)策略就是“不檢查”,從而策略組合為(M2,N2)。但此時(shí)對(duì)于基地來(lái)說(shuō),M4收益大于M2,因此基地存在改變策略選擇的動(dòng)機(jī),即變?yōu)椤安缓细瘛睜顟B(tài),此時(shí)策略組合變?yōu)?M4,N4),即(不合格,不檢查)。但對(duì)于監(jiān)管機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō),此時(shí)策略組合不是自己占優(yōu)策略,因?yàn)镹3收益大于N4,從而監(jiān)管機(jī)構(gòu)有改變的動(dòng)機(jī),即變?yōu)椤皺z查”,從而雙方策略組合變?yōu)?M3,N3)。而此時(shí)M3不是基地占優(yōu)策略,即在監(jiān)管機(jī)構(gòu)“檢查”策略下,基地選擇“合規(guī)”是明智的,從而策略組合再度變?yōu)?M1,N1)。

4.3 學(xué)員-基地的混合策略博弈 當(dāng)考慮到參與方選擇不同策略的概率時(shí),博弈模型變?yōu)榛旌喜呗圆┺?見表5。

表5 學(xué)員-基地的混合策略博弈模型Table 5 Mixed strategy game model between residents and the base

如公式所示,學(xué)員預(yù)期收益為E學(xué)員=PQM1+P(1-Q)M2+(1-P)QM3+(1-P)(1-Q)M4

求偏導(dǎo)得:

令?E/?P=0,得最優(yōu)解為:

M1-M3表示基地合規(guī)狀態(tài)下學(xué)員投訴獲得收益差減去投訴風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)榛睾弦?guī)狀態(tài)下,學(xué)員投訴并不能帶來(lái)個(gè)人收益的增長(zhǎng),因此M1小于M3,M1-M3等于投訴的純風(fēng)險(xiǎn)-PCr。M4-M2表示基地不合規(guī)狀態(tài)下學(xué)員不投訴和投訴的收益差,即PCr-△PR,根據(jù)以上分析M4小于M2。二者之差的絕對(duì)值等于學(xué)員投訴后收益的增長(zhǎng)減去投訴風(fēng)險(xiǎn)損失。

當(dāng)Q＞Q*時(shí),?E/?P＜0,學(xué)員預(yù)期收益和投訴概率P成反比,學(xué)員預(yù)期收益是投訴概率P的減函數(shù)。即基地合規(guī)程度越高,學(xué)員不投訴的收益越大,則學(xué)員越不會(huì)選擇投訴。反之,當(dāng)Q＜Q*時(shí),?E/?P＞0,學(xué)員預(yù)期收益和投訴概率P成正比,學(xué)員預(yù)期收益是投訴概率P的增函數(shù),即基地不合規(guī)程度越高,學(xué)員投訴的收益越大,則學(xué)員越會(huì)選擇投訴。當(dāng)Q=Q*時(shí),?E/?P=0,學(xué)員預(yù)期收益和投訴概率P無(wú)關(guān),學(xué)員隨機(jī)決定是否投訴。

將M各值代入公式,得Q*=1-PCr/△PR,即1-(投訴風(fēng)險(xiǎn))/(投訴收益增量)。由式可見,Q*與學(xué)員投訴風(fēng)險(xiǎn)成反向關(guān)系,與學(xué)員投訴后收益增長(zhǎng)差成正向關(guān)系。即當(dāng)學(xué)員投訴風(fēng)險(xiǎn)增大時(shí),基地合規(guī)可能性下降,此時(shí)基地內(nèi)部監(jiān)管力度是減弱的,學(xué)員不愿意投訴;當(dāng)學(xué)員因投訴帶來(lái)的個(gè)人收益增長(zhǎng)明顯時(shí),基地合規(guī)可能性增加,此時(shí)基地內(nèi)部監(jiān)管力度是較強(qiáng)的,學(xué)員傾向于通過(guò)投訴使自己的權(quán)益得到維護(hù)。

同以上分析,基地預(yù)期收益為:

對(duì)該式求偏導(dǎo):

令?E/?Q=0,得最優(yōu)解為:

當(dāng)P＞P*時(shí),?E/?Q＞0,基地預(yù)期收益與合規(guī)建設(shè)成正比,基地合規(guī)建設(shè)可能性越大,對(duì)基地越有利。此時(shí)學(xué)員投訴渠道暢通,內(nèi)部監(jiān)管有力。反之,當(dāng)P＜P*時(shí),?E/?Q＜0,基地預(yù)期收益與合規(guī)建設(shè)成反比,基地違規(guī)建設(shè)可能性越大,對(duì)基地越有利。此時(shí)學(xué)員投訴渠道不暢通,內(nèi)部監(jiān)管乏力。

將N各值帶入公式,得P*=△BC/(△BC+BCp)=1/(1+BCp/△BC),BCp是基地不合規(guī)建設(shè)時(shí)被國(guó)家層面監(jiān)管機(jī)構(gòu)查處時(shí)的代價(jià),△BC=BC高-BC低,代表基地合規(guī)建設(shè)與不合規(guī)建設(shè)兩種狀態(tài)的投入成本差,也表示基地不合規(guī)或稱違規(guī)建設(shè)時(shí)從壓縮投入成本獲得的“收益”,是違規(guī)額外收益。即1/(1+違規(guī)代價(jià)/違規(guī)額外收益)。即當(dāng)基地因不達(dá)標(biāo)而受到的懲處代價(jià)變大,則學(xué)員投訴變少,因?yàn)榇藭r(shí)基地傾向于合規(guī)建設(shè);當(dāng)基地因不合規(guī)建設(shè)獲得的收益(例如大幅削減培訓(xùn)支出、帶教激勵(lì)、基建投入等)增加,則投訴概率增加,因?yàn)榇藭r(shí)基地處于不合規(guī)建設(shè)。特別是,當(dāng)違規(guī)收益巨大,或者違規(guī)代價(jià)很小,則P*=1,此時(shí)學(xué)員普遍不滿,易引發(fā)集體投訴和群體事件。

在以上計(jì)算過(guò)程中,一個(gè)重要假設(shè)是基地不合規(guī)情況下學(xué)員投訴獲得的收益增長(zhǎng)大于投訴風(fēng)險(xiǎn)。如果學(xué)員投訴風(fēng)險(xiǎn)大,則情況相反,此時(shí)基地不合規(guī)建設(shè)時(shí)學(xué)員有收益(凈收益可以是正值,也可以是0 甚至負(fù)值),但學(xué)員投訴則面臨巨大的風(fēng)險(xiǎn)損失。學(xué)員投訴后凈收益不但沒(méi)有增加,反而有較大幅度下降。這是一種極其不合理的狀態(tài),雖然發(fā)生的可能性很小,但危害極大。

4.4 基地-監(jiān)管機(jī)構(gòu)的混合策略博弈 見表6。

表6 基地-監(jiān)管機(jī)構(gòu)的混合策略博弈模型Table 6 Mixed strategy game model between the base and supervision department

同以上分析,基地預(yù)期收益為:

求偏導(dǎo)得:

令?E/?P=0,得最優(yōu)解為:

Q＞Q*時(shí),?E/?P＞0,即監(jiān)管檢查力度越大,包括現(xiàn)場(chǎng)檢查力度、檢查頻率、查處力度等,則基地合規(guī)建設(shè)收益大于不合規(guī)建設(shè)。反之,Q＜Q*時(shí),?E/?P＜0,即監(jiān)管力度越小,則基地越不合規(guī),收益越大。

將M各值代入,得Q*=ΔBC/(ΔBC+BCp),ΔBC表示基地建成合規(guī)狀態(tài)時(shí)必須投入的成本即合規(guī)成本,BCp還是表示基地不合規(guī)時(shí)被國(guó)家層面監(jiān)管機(jī)構(gòu)查處時(shí)的代價(jià)。由此可見,合規(guī)建設(shè)成本越高,基地越傾向于違規(guī)建設(shè),監(jiān)管力度就應(yīng)該加大?；剡`規(guī)代價(jià)越高,基地越傾向于合規(guī),監(jiān)管力度就可以降低。

對(duì)于監(jiān)管機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō),預(yù)期收益E監(jiān)管機(jī)構(gòu)=PQN1+P(1-Q)N2+(1-P)QN3+(1-P)(1-Q)N4

對(duì)該式求偏導(dǎo):

令?E/?Q=0,得最優(yōu)解為:

當(dāng)P＞P*時(shí),?E/?Q＜0,即基地合規(guī)時(shí),監(jiān)管機(jī)構(gòu)越不監(jiān)管越有利,換言之,基地自覺提高管理水平和培訓(xùn)質(zhì)量時(shí),監(jiān)管機(jī)構(gòu)檢查頻率可以適當(dāng)減小。反之,當(dāng)P＜P*時(shí),?E/?Q＞0,即基地合規(guī)狀態(tài)不好時(shí),監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)加大監(jiān)管力度。

將N各值代入,得P*=1-ACt/2AR,即1-(監(jiān)管機(jī)構(gòu)檢查成本)/監(jiān)管機(jī)構(gòu)不認(rèn)真檢查付出的代價(jià)。當(dāng)監(jiān)管機(jī)構(gòu)不認(rèn)真檢查而承受上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)部門的批評(píng)等代價(jià)高昂時(shí),基地合規(guī)概率增加,因?yàn)榇藭r(shí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)傾向于加大檢查。當(dāng)監(jiān)管機(jī)構(gòu)組織檢查成本較高時(shí),基地合規(guī)概率下降,因?yàn)榇藭r(shí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)傾向于不組織檢查。監(jiān)管機(jī)構(gòu)檢查成本包括年度總成本和單次檢查成本,總成本又等于檢查頻次和單次成本的乘積。當(dāng)總成本一定時(shí),檢查頻次和單次成本成反比。單次成本固定時(shí),增加檢查頻次則需要增加總預(yù)算。

國(guó)家監(jiān)管力度除監(jiān)管頻次外,還包括監(jiān)管的有效性,或稱監(jiān)管效率。當(dāng)評(píng)估檢查認(rèn)真深入,能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和查處問(wèn)題,則為監(jiān)管高效,反之則為監(jiān)管低效。監(jiān)管成本一定的前提下,監(jiān)管高效,代表監(jiān)管力度大,監(jiān)管低效,表示監(jiān)管力度小。

4.5 學(xué)員-基地-監(jiān)管機(jī)構(gòu)的三方混合策略博弈模型 對(duì)于同時(shí)考慮學(xué)員-基地-監(jiān)管機(jī)構(gòu)三方參與下的博弈時(shí),因?yàn)閷?duì)于國(guó)家層面而言,開展住培工作是為了培養(yǎng)合格的醫(yī)師隊(duì)伍,使醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在住培階段專業(yè)能力、理論知識(shí)和綜合素質(zhì)得到明顯提升,真正成為達(dá)到國(guó)家執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求的醫(yī)生。學(xué)員參加住培的目的是使自身能力提升,為未來(lái)職業(yè)發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。二者目標(biāo)方向一致,因此,可以將學(xué)員和監(jiān)管機(jī)構(gòu)合并為一方,將三方博弈模型簡(jiǎn)化為兩人博弈(純策略博弈和混合策略博弈),即綜合監(jiān)管和基地建設(shè)之間的博弈。同樣分析可以得出結(jié)論,當(dāng)綜合監(jiān)管力度大,監(jiān)管成本低,監(jiān)管效果(收益)明顯,基地違規(guī)成本巨大時(shí),基地合規(guī)建設(shè)可能性增加。反之基地不合規(guī)的可能性增加。當(dāng)基地普遍處于合規(guī)建設(shè)狀態(tài)時(shí),綜合監(jiān)管可以適當(dāng)降低頻率,監(jiān)管成本進(jìn)而減少。

5 結(jié) 論

從以上不同博弈模型分析可以看出,學(xué)員、基地、監(jiān)管機(jī)構(gòu)之間存在博弈關(guān)系,各參與方分別根據(jù)博弈另一方的行動(dòng)而采取不同的策略組合,進(jìn)而對(duì)博弈雙方產(chǎn)生影響,產(chǎn)生不同收益組合。要達(dá)到純策略和混合策略博弈下的納什均衡,需要分析并改變影響博弈方成本-收益之間參數(shù)對(duì)比關(guān)系。國(guó)家層面而言,住培制度是建設(shè)健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要組成部分,培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才是判定制度落地成功與否的唯一指標(biāo)?；厥桥囵B(yǎng)醫(yī)師的關(guān)鍵平臺(tái),基地質(zhì)量是培訓(xùn)政策目標(biāo)達(dá)成的重要環(huán)節(jié)和前提。監(jiān)管是促使基地保持較高水平的管理和培訓(xùn)質(zhì)量的必要手段和重要保證。如上分析,基地選擇高質(zhì)量合規(guī)建設(shè)的可能性,與內(nèi)部和外部監(jiān)管渠道、監(jiān)管力度成正比,與監(jiān)管機(jī)構(gòu)查處力度、查處效率和懲處力度成正比,與財(cái)政資金支持力度、資金使用效率、培訓(xùn)收益成正比,和監(jiān)管機(jī)構(gòu)檢查成本成反比,與基地達(dá)標(biāo)建設(shè)成本投入成反比。因此,內(nèi)部監(jiān)管(學(xué)員)-基地建設(shè)-外部監(jiān)管(國(guó)家評(píng)估)三者間的良性關(guān)系是符合國(guó)家政策目標(biāo),對(duì)各方均有利的狀態(tài),即基地合規(guī)建設(shè),培訓(xùn)質(zhì)量好;學(xué)員投訴渠道暢通,學(xué)員投訴權(quán)利得到保障;國(guó)家層面監(jiān)管力度大,保持一定頻度的檢查評(píng)估,對(duì)違規(guī)基地查處懲處力度大,基地違規(guī)代價(jià)較高,基地合規(guī)建設(shè)時(shí)(綜合)收益明顯。

從上述博弈模型分析來(lái)看,影響博弈結(jié)果的因素可以從以下幾個(gè)方面分析。

5.1 學(xué)員角度

5.1.1 學(xué)員投訴收益 學(xué)員投訴收益指學(xué)員對(duì)基地不達(dá)標(biāo)狀況投訴并獲得處理后在培訓(xùn)和待遇方面得到的提升。培訓(xùn)基地現(xiàn)狀越不達(dá)標(biāo),投訴渠道越暢通,既往或其他基地學(xué)員投訴效果越好,投訴后收益增量越明顯,學(xué)員投訴可能性越大。

5.1.2 學(xué)員投訴成本和風(fēng)險(xiǎn) 學(xué)員投訴渠道不暢通,或者學(xué)員投訴后個(gè)人信息被泄露、被所在基地及帶教老師打擊報(bào)復(fù)的可能性越大,學(xué)員投訴積極性越低,且更傾向于匿名投訴。

5.1.3 特例 從博弈參與人利益和社會(huì)利益角度看,對(duì)博弈參與人的所謂“最優(yōu)”并不一定意味著對(duì)社會(huì)的最優(yōu)。當(dāng)學(xué)員投訴凈收益不足(投訴收益增量小和/或風(fēng)險(xiǎn)大)時(shí),學(xué)員投訴積極性和可能性很低。當(dāng)基地處于嚴(yán)重不達(dá)標(biāo)時(shí),學(xué)員也不會(huì)投訴。且當(dāng)基地將部分因不達(dá)標(biāo)建設(shè)所獲得的“收益”與學(xué)員達(dá)成“交易”時(shí),比如基地以放松對(duì)學(xué)員管理和放寬考核通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)作為學(xué)員不投訴的交換條件,則學(xué)員對(duì)基地不合規(guī)狀態(tài)不予投訴,此時(shí)基地內(nèi)部監(jiān)督渠道無(wú)效,基地和學(xué)員所謂“雙贏”狀態(tài)實(shí)際是對(duì)國(guó)家住培工作的嚴(yán)重?fù)p害。因此,設(shè)立外部的國(guó)家監(jiān)管渠道(比如開通協(xié)會(huì)投訴郵箱),嚴(yán)肅查處基地不達(dá)標(biāo)行為,是極其必要的。從實(shí)際看,2017年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)開通投訴郵箱,根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委科教司的要求,堅(jiān)決貫徹“有訴必查,查出必懲”的原則,并嚴(yán)格保護(hù)學(xué)員信息和權(quán)益。數(shù)據(jù)顯示,學(xué)員投訴量呈明顯下降趨勢(shì),對(duì)基地住培質(zhì)量的監(jiān)管工作收效明顯。

5.2 基地層面

5.2.1 基地接受合規(guī)培訓(xùn) 基地合規(guī)是博弈模型中穩(wěn)定的共贏模式的前提。基地合規(guī)有賴于基地管理和師資建設(shè)處于高水平建設(shè)狀態(tài),而這就需要基地在管理和師資建設(shè)給予資金和政策方面的支持投入。此外,有研究顯示,基地及其專業(yè)基地對(duì)自我水平認(rèn)知存在較大程度偏差,容易過(guò)高估計(jì)自身管理水平和培訓(xùn)質(zhì)量[3]。因此,經(jīng)常性接受國(guó)家層面培訓(xùn),對(duì)提高基地管理和培訓(xùn)水平,是非常必要的。

5.2.2 基地培訓(xùn)成本 基地培訓(xùn)成本支出越高,基地合規(guī)建設(shè)積極性越低,越傾向于低支出和不達(dá)標(biāo)建設(shè)。為激發(fā)基地住培動(dòng)力,有必要研究增加國(guó)家(含省、市)對(duì)住培基地的運(yùn)行補(bǔ)助,降低運(yùn)行成本。除增加補(bǔ)助外,建設(shè)全國(guó)住培教育平臺(tái),不僅有利于同質(zhì)化培訓(xùn),更有利于降低基地培訓(xùn)成本支出。此外,提高基地住培資金使用管理水平和使用效率,提高單位成本住培資金投入的產(chǎn)出水平,也有利于間接降低基地培訓(xùn)成本。

5.2.3 基地培訓(xùn)收益 合規(guī)建設(shè)下培訓(xùn)收益越大,基地住培積極性越高。反之如合規(guī)建設(shè)下基地收益越小甚至負(fù)收益明顯,則基地合規(guī)建設(shè)和開展住培工作積極性就越低。基地開展住培工作的收益包括物質(zhì)收益和精神收益。作為我國(guó)健康中國(guó)建設(shè)主力軍的孵化器,廣大住培基地是在外部投入很低的情況下仍然積極開展住培工作并取得較好業(yè)績(jī),根源于我國(guó)的制度優(yōu)勢(shì)、基地管理人員和師資的熱情和奉獻(xiàn)。建議在加大物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)的同時(shí),也應(yīng)該加大精神獎(jiǎng)勵(lì)支持,對(duì)工作出色的基地、個(gè)人予以表彰,加強(qiáng)基地人員思想政治教育,鼓勵(lì)向先進(jìn)基地、優(yōu)秀人物學(xué)習(xí)和看齊,并指導(dǎo)制訂政策對(duì)住培出色師資在晉升方面加大獎(jiǎng)勵(lì)和激勵(lì)。

5.3 國(guó)家層面監(jiān)管機(jī)構(gòu)方面

5.3.1 監(jiān)管的成本 國(guó)家層面監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)管成本,和監(jiān)管的積極性以及監(jiān)管效果呈負(fù)相關(guān),受總監(jiān)管成本約束,單次監(jiān)管成本越高,監(jiān)管頻率越低,基地違規(guī)性越大。因此要增加總預(yù)算或降低單次監(jiān)管成本。前者建議國(guó)家財(cái)政加大撥款力度用于監(jiān)管專項(xiàng)費(fèi)用,后者則可通過(guò)推行評(píng)估檢查的常態(tài)化即“小分隊(duì)”式檢查來(lái)降低成本。

5.3.2 檢查的有效性 評(píng)估檢查越能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,基地合規(guī)性越高。因此應(yīng)探索精準(zhǔn)、細(xì)致、務(wù)實(shí)的“探針式”的評(píng)估檢查,根據(jù)投訴和月度監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的異常開展評(píng)估檢查,提高監(jiān)管針對(duì)性和有效性。同時(shí),應(yīng)將對(duì)評(píng)估專家的定期培訓(xùn)納入工作日程,提高監(jiān)管檢查的效率。

5.3.3 檢查的頻度 適當(dāng)頻度的檢查有利于增加基地合規(guī)建設(shè)的壓力和動(dòng)力,但頻度過(guò)高又有可能帶來(lái)成本過(guò)高和對(duì)基地正常工作產(chǎn)生干擾的情況。因此,一是開展“小分隊(duì)”常態(tài)化評(píng)估檢查。二是探索網(wǎng)上評(píng)估并建立相應(yīng)的監(jiān)管平臺(tái)。

5.3.4 查處力度 對(duì)基地違規(guī)行為查處越嚴(yán)厲,基地違規(guī)成本越高,越有利于基地規(guī)范化建設(shè)。因此,有必要加大對(duì)違規(guī)行為的查處懲處力度,建立基地/師資黑名單和違規(guī)行為通報(bào)制度,對(duì)不合格基地及時(shí)撤銷,同時(shí)加大對(duì)合規(guī)基地的補(bǔ)貼補(bǔ)助等。

5.3.5 認(rèn)證機(jī)制 對(duì)于積極開展規(guī)范化達(dá)標(biāo)建設(shè)的基地,可以考慮以認(rèn)證方式授予基地一定年限免檢資質(zhì)。一方面是對(duì)基地工作的認(rèn)可,另一方面有助于減少基地迎檢壓力和迎檢成本,同時(shí)降低國(guó)家層面監(jiān)管機(jī)構(gòu)評(píng)估檢查的成本,國(guó)家層面監(jiān)管機(jī)構(gòu)可以將更多精力放在對(duì)不合格基地的監(jiān)管和指導(dǎo)上。

5.3.6 加強(qiáng)基地監(jiān)管、基地運(yùn)行、資金利用等住培相關(guān)專題研究 監(jiān)管有力、基地達(dá)標(biāo)、學(xué)員滿意,是我國(guó)住培政策的目標(biāo)。從博弈模型分析來(lái)看,博弈參與方收益與成本之差即凈收益最大化是實(shí)現(xiàn)納什均衡的重要前提和基礎(chǔ)。這就需要在國(guó)家監(jiān)管與運(yùn)行體系、基地管理制度建設(shè)、培訓(xùn)質(zhì)量建設(shè)、資金管理與使用、學(xué)員管理等方面實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、高效化和精準(zhǔn)化。因此,有必要加強(qiáng)相關(guān)專題的專項(xiàng)研究,推動(dòng)我國(guó)住培制度建設(shè)水平的整體全面提升。

綜上所述,加大對(duì)國(guó)家層面監(jiān)管機(jī)構(gòu)評(píng)估檢查、整體培訓(xùn)、平臺(tái)建設(shè)的財(cái)政支持力度,推動(dòng)評(píng)估檢查常態(tài)化和有效性,推動(dòng)對(duì)基地管理和師資的統(tǒng)籌培訓(xùn),建立監(jiān)管監(jiān)測(cè)平臺(tái)和非現(xiàn)場(chǎng)檢查,加大優(yōu)秀基地和師資的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)和精神獎(jiǎng)勵(lì),保持學(xué)員投訴渠道暢通,傾聽學(xué)員訴求,加大對(duì)基地的財(cái)政補(bǔ)助補(bǔ)貼,加大基地違規(guī)行為的懲處,加強(qiáng)相關(guān)專題研究,是實(shí)現(xiàn)我國(guó)住培良性穩(wěn)定發(fā)展的重要舉措。

6 展 望

研究并構(gòu)建住培基地質(zhì)量建設(shè)與內(nèi)外部監(jiān)管博弈模型,分析影響基地質(zhì)量建設(shè)水平和監(jiān)管效果的因素,對(duì)推動(dòng)我國(guó)住培制度整體完善和發(fā)展具有較為重要的現(xiàn)實(shí)意義。通過(guò)博弈模型的建立和對(duì)影響因子的列舉與分析,使住培管理部門和住培基地對(duì)影響住培質(zhì)量建設(shè)和監(jiān)管效果的因素有更清晰的了解。既有助于提高全國(guó)住培體系相關(guān)各方對(duì)住培質(zhì)量建設(shè)的認(rèn)識(shí),也有助于補(bǔ)齊國(guó)家住培制度中對(duì)住培基地質(zhì)量建設(shè)監(jiān)管方面的短板。同時(shí),對(duì)一些指標(biāo)監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)的異常變化及時(shí)查找原因,有助于預(yù)見住培工作中可能出現(xiàn)的問(wèn)題并采取預(yù)防性和針對(duì)性措施。

除此以外,隨著博弈論的引進(jìn)和發(fā)展,以及住培管理和工作體系博弈模型的建立與分析,有助于糾正住培工作認(rèn)識(shí)上的一些誤區(qū)。比如常見的住培基地及省級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)學(xué)員投訴和國(guó)家監(jiān)管的不理解、不支持、不配合,就是在于基地管理人員對(duì)內(nèi)外部監(jiān)管和基地質(zhì)量建設(shè)之間的辨證關(guān)系認(rèn)識(shí)不清?；睾弦?guī)建設(shè)、學(xué)員投訴、國(guó)家監(jiān)管,三者之間并非零和博弈,而完全可能是正和博弈,即三方的凈利益都有所增加,實(shí)現(xiàn)多方共贏。這就需要基地建立規(guī)范的內(nèi)部管理制度,提高認(rèn)識(shí)水平,建立高效的運(yùn)行體系。同時(shí)國(guó)家層面監(jiān)管機(jī)構(gòu)也應(yīng)加大對(duì)住培基地的培訓(xùn)指導(dǎo),以評(píng)促建,保障我國(guó)住培制度整體處于良性運(yùn)轉(zhuǎn)。

目前我國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育工作還處于較為初始的階段,博弈模型的建立與分析尚屬首次,相信隨著工作的不斷深入,博弈相關(guān)研究必將在住培質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)中發(fā)揮重要作用。