美國住院醫(yī)師突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件教育及其特點探討

李賽,徐向榮,阮恒超,2*

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育辦公室;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院,浙江 杭州310006)

2019年12月以來,湖北省武漢市出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)疫情,并快速蔓延至我國其他地區(qū)。住院醫(yī)師是未來應(yīng)對突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的主體,切實加強住院醫(yī)師應(yīng)對突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件能力的培養(yǎng)已刻不容緩。我國的住院醫(yī)師培訓(xùn)在1993年起步,至今規(guī)范化培訓(xùn)制度取得顯著進展。但公共衛(wèi)生醫(yī)師培訓(xùn)尚未進入規(guī)范化階段,全國無統(tǒng)一的培訓(xùn)方案[1]。美國住院醫(yī)師培訓(xùn)制度已經(jīng)發(fā)展了一百多年,建立了比較完善的公共衛(wèi)生相關(guān)培訓(xùn)方案,本文擬通過闡述美國如何培養(yǎng)住院醫(yī)師應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力,以期對我國住院醫(yī)師培訓(xùn)帶來一定借鑒意義。

1 美國住院醫(yī)師培訓(xùn)中對公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力的培養(yǎng)要求及目標(biāo)

美國住院醫(yī)師培訓(xùn)是由美國畢業(yè)后教育認證委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME)統(tǒng)一指導(dǎo)并進行認證的。美國ACGME評價住院醫(yī)師的六大核心能力為:醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)學(xué)知識、職業(yè)精神、以執(zhí)業(yè)系統(tǒng)為基礎(chǔ)的實踐、基于實踐的學(xué)習(xí)和提高、人際交流和溝通技巧。目前ACGME 采用住院醫(yī)師培訓(xùn)目標(biāo)勝任力評價系統(tǒng)Milestones 系統(tǒng)來評價住院醫(yī)師。在培訓(xùn)過程中,ACGME 要求住院醫(yī)師在公共衛(wèi)生事件領(lǐng)域具有以下幾方面的專業(yè)知識和技能:(1)生物統(tǒng)計學(xué)原理和方法的應(yīng)用;(2)流行病學(xué)在公共衛(wèi)生實踐及其科研中的應(yīng)用;(3)衛(wèi)生服務(wù)的管理,包括開發(fā)、評估和確定衛(wèi)生政策,規(guī)范、實施、指導(dǎo)、預(yù)算和評價衛(wèi)生規(guī)劃,以及運用立法和常規(guī)措施來增進健康;(4)控制和預(yù)防環(huán)境和職業(yè)危害因素;(5)臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)活動,包括健康促進及預(yù)防疾病和損害的發(fā)生、發(fā)展、不良結(jié)局的方法;(6)評價社會文化和行為對健康的影響。培訓(xùn)過程包括課堂授課和實踐操作兩部分,課堂授課部分包括:流行病學(xué)、生物統(tǒng)計學(xué)、公共衛(wèi)生監(jiān)督、多媒體辦公和突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理等,實踐操作部分沒有具體的教授內(nèi)容,而是注重學(xué)員實際工作經(jīng)驗的積累和總結(jié)。特別要求至少有2 個月的時間在政府的公共衛(wèi)生部門進行學(xué)習(xí),接觸公共衛(wèi)生專業(yè)人員,進一步培養(yǎng)其在公共衛(wèi)生領(lǐng)域解決問題的能力[2]。

住院醫(yī)師培訓(xùn)期間,主治醫(yī)師需每隔半年對住院醫(yī)師的表現(xiàn)進行一次評估并向ACGME 報告,動態(tài)反映每名住院醫(yī)師從開始培訓(xùn)到結(jié)業(yè)的學(xué)習(xí)成長過程。其中對住院醫(yī)師的應(yīng)對公共衛(wèi)生事件能力有專門的評估方案,對住院醫(yī)師通過學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的知識水平、技能水平、態(tài)度等進行評估,詳見表1[3]。

表1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力的評價指標(biāo)Table 1 Evaluation indexes of response ability to public health emergencies

從表1中可以看到,住院醫(yī)師應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力可以細化成5 個等級水平。以今年年初暴發(fā)的新型冠狀病毒肺炎為例,詳細分析每個等級對于住院醫(yī)師應(yīng)對公共衛(wèi)生事件能力的要求。第1 等級要求住院醫(yī)師能夠簡單了解集群發(fā)生疾病或者傳染病的暴發(fā),并能夠知曉確定預(yù)防疾病擴散最常見的方案。這就要求住院醫(yī)師能夠理解新型冠狀病毒肺炎的發(fā)生并指導(dǎo)防止新冠肺炎傳播的簡單方法。第2等級要求住院醫(yī)師能夠了解新冠肺炎暴發(fā)相關(guān)的常見環(huán)境、健康和行為風(fēng)險因素(例如,聚集環(huán)境、所有人群易感等),同時了解新冠肺炎的各個方面(例如,高傳染性、所有人群易感、亞臨床階段、無癥狀患者、潛伏期等),并且能夠知曉預(yù)防新冠肺炎在人群中傳播的最常見方法(例如,檢疫隔離、單獨隔離)等。再進一步,第3 等級需要住院醫(yī)院能夠從更高的角度來看待新冠肺炎,要求住院醫(yī)師能夠識別新冠肺炎預(yù)警事件,比如首例確診患者;能夠使用監(jiān)測、醫(yī)院、人口動態(tài)統(tǒng)計或其他數(shù)據(jù)來確定新冠肺炎是否暴發(fā),能夠建立和明確病例的診斷標(biāo)準(zhǔn),包括臨床癥狀和實驗室指標(biāo);從眾多的病例中收集人口、臨床數(shù)據(jù)、危險因素等,以分析應(yīng)對進一步暴發(fā)的方法。這個等級的水平要求很高,已經(jīng)基本能夠應(yīng)對突發(fā)的公共衛(wèi)生事件。到第4、5 等級,要求住院醫(yī)師以一個流行病學(xué)家的角度來看待突發(fā)的公共衛(wèi)生事件,比如要求能夠制訂并實施調(diào)查和收集數(shù)據(jù)的計劃,用來描述群疾病暴發(fā)的一些特點,描述并解釋從集群或疫情調(diào)查中收集的數(shù)據(jù);能夠應(yīng)用一種策略或制訂一個計劃來管理疾病的暴發(fā)(例如,限制傳播,減輕影響)。

由此可以看到美國住院醫(yī)師培訓(xùn)中對于公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力的要求非常具體、實用。通過一系列課程的培養(yǎng),以及定期能力水平的評估,最終使得住院醫(yī)師擁有很好的能力和水平來應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生。

2 美國ACGME 對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的教育培訓(xùn)內(nèi)容

ACGME 對于出現(xiàn)的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件,都會及時發(fā)聲明,聲明中包括了應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的注意事項、行動指南以及培訓(xùn)要求[4]。住院醫(yī)師及培訓(xùn)基地都需要及時了解并按要求執(zhí)行。以今年出現(xiàn)的新冠肺炎為例,ACGME 于2020年3月6日在其官方網(wǎng)站發(fā)布了關(guān)于COVID-19 以及住院醫(yī)師教育培訓(xùn)的聲明。聲明主要包括了以下幾點要求:(1)要求培訓(xùn)基地必須關(guān)注住院醫(yī)師的旅行史及旅行計劃,如果旅行計劃中包含了高風(fēng)險地區(qū),必須提醒住院醫(yī)師存在被要求隔離的風(fēng)險;(2)培訓(xùn)計劃可能會因為COVID-19 進行調(diào)整;(3)需要關(guān)注衛(wèi)生部門以及疾控中心對于隔離的要求;(4)關(guān)注疾控中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)網(wǎng)站,學(xué)習(xí)有關(guān)COVID-19 的知識及培訓(xùn)要求;(5)嚴格做好個人防護,防止被感染。

CDC 網(wǎng)站上有關(guān)COVID-19 的知識及培訓(xùn)要求主要包含了以下內(nèi)容:(1)評估在家或非在家居住的被調(diào)查者和確診病例的無癥狀密切接觸者的暫行指南;(2)收集和提交2020年2月期間COVID-19 死亡者標(biāo)本的暫行指南;(3)評估和報告被調(diào)查人員的暫行指南;(4)醫(yī)療感染控制指南;(5)臨床護理指南;(6)急診醫(yī)學(xué)服務(wù)指南;(7)醫(yī)護人員接觸潛在感染者的指南;(8)住院產(chǎn)科保健指南;(9)有關(guān)COVID-19 的知識問答。CDC 網(wǎng)站會隨時更新相關(guān)指南要求。

3 總結(jié)與思考

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展,對臨床醫(yī)師的能力要求越來越高,從傳染病控制到健康促進,從慢性病控制到突發(fā)衛(wèi)生事件應(yīng)對,都對住院醫(yī)師培訓(xùn)中預(yù)防醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生方面的知識、能力提出了新的要求,美國住院醫(yī)師培訓(xùn)中對應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力的培養(yǎng)有以下特點:(1)注重考核基礎(chǔ)知識的掌握。(2)對公共衛(wèi)生政策、衛(wèi)生法規(guī)要有一定的了解,并能在實踐過程中合理應(yīng)用。(3)注重實際應(yīng)用能力的培訓(xùn)及考核。比如增加在疾控中心的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí),充分掌握應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。(4)對突發(fā)的公共衛(wèi)生事件,ACGME 會及時發(fā)聲明,更新培訓(xùn)計劃,增加相應(yīng)培訓(xùn)要求。

綜上所述,我國可以借鑒美國在住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中的一些教育培訓(xùn)方法,以期能對我國培養(yǎng)能力卓越、符合時代需求的住院醫(yī)師有所借鑒。