內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床病例討論探討與實踐

閔璐琳,謝可煒,倪兆慧,陳虹如,張敏芳

(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院內科,上海200127)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱“住培”)是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分,對培訓臨床高層次醫(yī)師,提高醫(yī)療質量極為重要,是醫(yī)學臨床專家形成的必由之路。

2010年上海率先在全國范圍內建立與國際接軌的住培制度,上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院作為上海市國家級培訓基地,在住培方面取得了一定的成效。本院一直非常注重未來醫(yī)師的培養(yǎng),幫助住院醫(yī)師更好地應對未來工作面臨的各種挑戰(zhàn)。其中,每月一次的內科病例討論——“砥‘例’前行”是本院住培的一大亮點,開展以來受到了廣大住院醫(yī)師的青睞與好評。

1 臨床病例討論活動的目的與方法及流程

1.1 活動目的 臨床病例討論是培養(yǎng)青年醫(yī)師臨床診斷、治療、預后估計等決策思維的重要教學活動之一。不同于常規(guī)開展的小講課或教學查房,形式上是兩者的結合,而難度也高于一般的教學病例,旨在拓寬住院醫(yī)師的知識面,學習醫(yī)學前輩的知識經驗,鍛煉自學與口頭表達能力,形成縝密的臨床思維,培養(yǎng)優(yōu)秀的內科人才[1-2]。本教學活動由內科專業(yè)基地主辦,會議一般選擇在午間12 ∶00～13 ∶00,以住院醫(yī)師主動報名的形式開展。

1.2 臨床病例的選擇方法與原則 選擇的病例必須診斷已明確,可以是臨床易誤診的常見疾病或是較疑難的罕見病,或是診療過程復雜曲折的常見病,重在引導住院醫(yī)師進行鑒別診斷并建立規(guī)范化的診療思路。

1.3 臨床病例討論流程與結構 每次病例討論均由相應科室教學主任選擇有代表性的典型病例或臨床罕見病例。骨干教師提前寫好病歷摘要,要求既簡明扼要又能說明問題,內容要系統(tǒng)充實,文字要簡潔明快,并對病例提出分析討論點。病例討論1 周前,內科教學秘書在微信平臺將教師撰寫的帶有病歷摘要和分析討論問題的PPT 提前推送給內科住院醫(yī)師,使住院醫(yī)師有充分的時間查閱資料[3]。病例討論過程中由亞專業(yè)教學骨干老師介紹病例,在各環(huán)節(jié)提問住院醫(yī)師,包括:(1)補充問診。(2)針對該病例的體格檢查。(3)還需完善哪些實驗室及特殊檢查。(4)目前診斷及鑒別診斷。(5)診療計劃,逐步展開深入分析。病例討論結束后由教學主任對住院醫(yī)師的發(fā)言進行點評并總結病例,病例討論時間40 min,之后針對該病種的診療進展進行講座,時間20 min?；顒恿鞒桃妶D1。

圖1 上海市仁濟醫(yī)院內科專業(yè)基地臨床病例討論流程Figure 1 Flow chart for discussion of clinical cases in residency training base of Shanghai Renji Hospital

1.4 臨床病例討論的效果 2018年,本院共開展“砥‘例’前行”病例討論8 次,內容豐富、形式多樣。病例討論范圍覆蓋呼吸、血液、腎臟、風濕、心內、內分泌、消化、腫瘤8 個亞專業(yè),各位主講教師通過PPT 與演講引導住院醫(yī)師展開討論,并在討論結束后由教學主任針對該疾病進行診療進展的講座,向住院醫(yī)師生動闡述“急性感染后腎小球腎炎”的病理特征、感染性心內膜炎的外科手術指征、隱源性機化性肺炎的診斷與治療、惡性瘧合并噬血細胞綜合征、腎上腺偶發(fā)瘤的診療、朗格漢斯細胞組織細胞增生癥發(fā)病機制與診斷等,見表1。本院內科專業(yè)基地在培住院醫(yī)師共63人,每次參會率均在90%以上,超過95%的住院醫(yī)師對“是否有助于臨床實踐、對病例討論及講座內容印象深刻”給予肯定,認為受益匪淺。

表1 2018年度仁濟醫(yī)院內科專業(yè)基地“砥‘例’前行”病例討論會內容Table 1 Contents of the case seminar in the standardized residency training in Renji Hospital,2018

2 臨床病例討論會目前存在的問題及思考

2.1 討論發(fā)言積極性不高 病例討論由教師主導,在各個環(huán)節(jié)設定一系列問題啟發(fā)住院醫(yī)師思考發(fā)言。在實踐過程中我們發(fā)現有的教師不善于引導住院醫(yī)師進行系統(tǒng)分析,具體體現在部分教師語速太快,生動性不夠,且病例討論會在午間開展,住院醫(yī)師相對困乏,部分住院醫(yī)師發(fā)言不積極,主動發(fā)言的住院醫(yī)師往往集中在幾位,甚至偶爾需要教師指定發(fā)言。因此,增加師資培訓機會,讓更多參與教學的醫(yī)師有機會觀摩國內外成熟的教學病例討論會,學習經驗,提高教學能力,對病例討論的質量提升非常重要[4-5]。針對住院醫(yī)師的問題,需要教師留意平時不怎么發(fā)言的住院醫(yī)師,提高他們的自信心,更好地啟發(fā)他們思考發(fā)言,并定期做好住院醫(yī)師需求調查,了解思想動態(tài),合理安排病例討論的計劃與內容[6]。如選擇病例以培訓大綱所要求的病例病種為主,住院醫(yī)師更容易主動參與討論;對住院醫(yī)師未掌握的知識點提供更多的學習機會;優(yōu)化病例討論形式,如分小組討論或由住院醫(yī)師主持病例討論會[7-8],讓更多住院醫(yī)師在發(fā)言中激發(fā)興趣[9]。

2.2 病例討論形式較為單一 目前病例討論會一般由各亞專業(yè)兩位教師負責,主講教師負責病例討論,教學主任負責總結及講座。在當下醫(yī)療工作中多學科交叉的問題越來越多,對內科醫(yī)師的要求也不僅限于掌握內科知識,因而需不同專業(yè)的教師共同參與病例討論,尤其可請放射科[10]、臨床病理科等專業(yè)的醫(yī)師共同參與,講解病例涉及的相關知識是住院醫(yī)師普遍反饋的需求。

2.3 參與病例討論師資隊伍建設薄弱 “砥‘例’前行”病例討論會開展一年以來,發(fā)現部分科室參與教學的教師年資較低,總結、講座環(huán)節(jié)原則上要求高級職稱教師負責,但部分科室高級職稱教師仍因臨床工作繁忙無暇顧及。教師的教學能力參差不齊,部分教師對病例討論形式、目的不了解,PPT 制作技巧欠缺,教學理念和教學方法不熟悉,從而影響了病例討論的質量和效果。

2.4 教師獎勵機制 本院目前對參與教學的教師有一系列完整的獎勵機制,也在晉升職稱中設有一定權重。未來,在師資培訓中需要覆蓋更多高年資醫(yī)師,并調動教師教學積極性,主動提高教學能力尤其重要[11]。

2.5 學習效果和教學質量 病例討論會旨在引導住院醫(yī)師進行深入分析、系統(tǒng)的鑒別診斷、開展規(guī)范的診療。在討論過程中我們發(fā)現大多數住院醫(yī)師對常見鑒別點把握比較準確,鑒別思路清晰,但知識不夠全面以致無法做出疾病診斷,而通過幾位醫(yī)師的補充發(fā)言與教師引導可將鑒別診斷完善至90%以上,教師對診斷流程進行梳理可加深住院醫(yī)師對知識點的理解并強化記憶。在某些易誤診的常見疾病案例分析中我們發(fā)現,住院醫(yī)師對知識點一知半解而引起誤診,能夠看出平時實踐仍不足,缺乏臨床經驗。在開展病例討論會前,2017年內科住培結業(yè)綜合考核通過率為93.1%,2 位醫(yī)師因病例分析部分未通過,而2018年度通過率為100%。開展此類病例討論會不能局限于應試,應重在拓展知識面,梳理臨床思維,從而為社會培養(yǎng)優(yōu)秀的內科醫(yī)師。

2.6 定期評價 在本院現有的住院醫(yī)師與帶教老師互評機制下推行一套新的評價體系,每次病例討論會后對教師包括教學內容及備課情況、教學方法及教學效果3 方面進行評價打分,見表2。及時總結、反饋給教師,督促其改進[12]。參與評價的住院醫(yī)師(在培住院醫(yī)師共63 人)每次均在90%以上,得分超過8 分的老師占93%,其中超過95%的住院醫(yī)師對“病例選擇是否合適、課前準備是否充分、是否有助于臨床實踐、對病例討論及講座內容印象深刻”給予了肯定,28%的住院醫(yī)師對“病例討論形式是否豐富”扣了分。住院醫(yī)師的出席率及發(fā)言情況也做了相應記錄,將測評結果納入每年評優(yōu)及年度考核,從而促進師資教學水平的提升和培訓質量的持續(xù)改進[13]。

表2 內科病例討論會住院醫(yī)師反饋評價表Table 2 Feedback evaluation form for students of internal medical case seminar

3 結 論

3年的內科住培是成為合格內科醫(yī)師的起點,病例討論對于豐富內科醫(yī)師的診療思路大有裨益。本院在國家內科專業(yè)基地規(guī)定的教學活動外增加了“砥‘例’前行”病例討論會,寓意內科住院醫(yī)師不忘初心,砥礪前行,同時也激發(fā)帶教老師主動提高教學能力。目前病例討論會的開展初步取得一定的成效,但依然存在包括討論積極性、教師教學能力、討論形式等方面的問題,需要不斷完善教學評估、提高師資帶教積極性,更主要的是培養(yǎng)內科住院醫(yī)師主動分析思考的能力,從而為國家培養(yǎng)更多優(yōu)秀的內科醫(yī)師。