胰十二指腸切除術(shù)后遲發(fā)出血的影響因素及處理策略分析

林天生 陳忠

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是治療胰頭占位及壺腹部占位的主要手術(shù)方式，手術(shù)難度高，風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%～50%[1-3]，其中術(shù)后出血是術(shù)后死亡的主要危險(xiǎn)因素[4-5]。遲發(fā)出血為PD術(shù)后超過(guò)24小時(shí)出現(xiàn)的出血[6]，有Meta分析提示，胰腺術(shù)后遲發(fā)出血發(fā)生率達(dá)3%～16%[7]。我們對(duì)PD術(shù)后遲發(fā)出血相關(guān)因素進(jìn)行分析，并探討出血后的處理策略。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2015年1月～2020年1月行開(kāi)放或腔鏡胰十二指腸切除術(shù)病人276例，其中惡性腫瘤244例(88.4%)，良性病變32例(11.6%)，男性151例(54.7%)，女性125例(45.3%)，中位年齡63歲。276例病人中，出現(xiàn)遲發(fā)出血25例(9.1%)，圍手術(shù)期死亡12例(4.3%)，其中出血相關(guān)性死亡9例(3.3%)，2例為膿毒血癥相關(guān)性死亡，1例為心源性相關(guān)性死亡。胰瘺54例(19.6%)，膽漏22例(8.0%)。將276例病人分為無(wú)出血組和遲發(fā)出血組。臨床一般資料見(jiàn)表1。根據(jù)國(guó)際胰瘺定義研究組(ISGPF)提出的胰瘺定義，只選取有臨床意義的B、C級(jí)胰瘺[8]。

表1 兩組臨床資料比較(例，%)

二、方法

表2 胰十二指腸術(shù)后遲發(fā)出血相關(guān)性因素的單因素分析

圍手術(shù)期處理：術(shù)前完善檢查，排除手術(shù)禁忌。對(duì)于總膽紅素>85.5 μmol/L，常規(guī)使用維生素K1。所有胰腸吻合方式均為胰管對(duì)空腸黏膜對(duì)黏膜端側(cè)吻合，術(shù)中常規(guī)放胰管內(nèi)硅膠管支撐，于胰腸吻合及膽腸吻合附近各放置1根腹腔引流管。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法進(jìn)行分析。單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素代入非條件Logistic回歸模型進(jìn)行分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)出血的部位及遲發(fā)出血的單因素分析：遲發(fā)出血部位多為動(dòng)脈出血，胃十二指腸動(dòng)脈出血7例(28%)，其他動(dòng)脈出血10例(40%)，其中肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈各2例，胰腺斷面出血4例(16%)，系膜靜脈出血2例(8%)，消化道出血2例(8%)，不明部位出血2例(8%)，其中2例的消化道出血經(jīng)血管造影確認(rèn)分別為肝總動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈破裂出血。將276例病人分為遲發(fā)出血組及未出血組，進(jìn)行單因素分析顯示，年齡、胰管直徑、是否胰瘺、是否膽漏、是否腹腔感染是PD術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)出血的相關(guān)因素，其中年齡≥60歲、胰瘺、膽漏及腹腔感染是遲發(fā)出血的危險(xiǎn)因素，而胰管直徑≥3 mm是遲發(fā)出血的保護(hù)因素。見(jiàn)表2。

2.遲發(fā)出血的多因素分析見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，年齡≥60歲、胰管直徑≥3 mm、胰瘺和膽漏是遲發(fā)出血的獨(dú)立因素。胰管直徑≥3 mm為保護(hù)因素，其余3個(gè)為危險(xiǎn)因素。

3.遲發(fā)出血后首選治療及再出血情況:出現(xiàn)遲發(fā)出血病人中首選介入治療15例(60.0%)，首選急診手術(shù)治療9例(36.0%)，1例保守治療(4.0%)；再次出血10例，其中介入治療后再出血6例，止血成功率60.0%(9/15)，急診手術(shù)治療后再出血4例，止血成功率55.5%(5/9)。其中2例(首選介入治療和急診治療各1例)再出血病人經(jīng)過(guò)急診手術(shù)后未再出血。而遲發(fā)出血后首選介入治療或急診治療對(duì)于是否再出血在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著差異(P>0.05)。對(duì)再出血病人的治療，4例介入治療，止血成功率0，4例急診手術(shù)，止血成功率50%，2例放棄治療。

表3 遲發(fā)出血的多因素分析

討 論

PD術(shù)后并發(fā)癥多，隨著技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)技巧的提升，在較大的胰腺治療中心PD的死亡率多<5%[1]，因出血相關(guān)性死亡率達(dá)到20%～50%[9]，遲發(fā)出血病因復(fù)雜，多有胰瘺或膽漏合并腹腔感染，胰液或膽汁浸潤(rùn)術(shù)區(qū)導(dǎo)致侵蝕性的血管破裂是遲發(fā)出血最常見(jiàn)的原因。術(shù)中充分引流是降低胰瘺與膽漏不良后果的重要因素[10]。術(shù)后出現(xiàn)引流不暢時(shí)必須超聲或CT引導(dǎo)下穿刺引流[6]。本研究中術(shù)后病人均于胰腸吻合口及膽腸吻合口放置雙套管引流，術(shù)后根據(jù)引流情況及超聲或腹部CT情況及時(shí)調(diào)整、沖洗或再行置管。也有研究者認(rèn)為，胰瘺與不同的胰腸吻合方式關(guān)系十分密切，能減少胰瘺的吻合方式值得探索[11-12]，目前，胰管-空腸黏膜對(duì)黏膜的吻合方式，相對(duì)于套入式、捆綁式等吻合術(shù)后胰瘺風(fēng)險(xiǎn)有所降低[13]，同樣胰腸吻合相對(duì)于胰胃吻合術(shù)后并發(fā)癥更少[14]。本研究中胰十二指腸切除均采用胰管-空腸黏膜對(duì)黏膜端側(cè)吻合，根據(jù)不同的胰腺質(zhì)地或胰腺厚度選擇前后壁分層縫合或全層縫合。有研究提示，術(shù)前高膽紅素是胰十二指腸術(shù)后出血的獨(dú)立因素[15]，有Meta分析顯示，對(duì)于梗阻性黃疸病人術(shù)前膽道引流能減少術(shù)后并發(fā)癥[16]。有研究認(rèn)為，術(shù)前總膽紅素>256.5 μmol/L者才需要行膽道引流，但隨著超聲和內(nèi)鏡技術(shù)、設(shè)備及穿刺材料的更新，目前超聲引導(dǎo)下的膽道外引流更為方便、安全[17]，穿刺引流術(shù)后并發(fā)癥也逐漸降低，也有研究建議對(duì)于梗阻性黃疸病人膽紅素>128 μmol/L就建議行膽道引流[18]。本研究中病人術(shù)前減黃率為38.0%(105/276)，根據(jù)術(shù)前評(píng)估決定是否引流。有研究提示術(shù)后遲發(fā)出血的一大原因是腹腔動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂，有研究發(fā)現(xiàn)，胰腺術(shù)后遲發(fā)性出血血管造影檢查提示假性動(dòng)脈瘤達(dá)74.5%，假性動(dòng)脈瘤伴對(duì)比劑外溢2.1%[19]。而假性動(dòng)脈瘤的形成主要考慮術(shù)中清掃淋巴結(jié)造成的動(dòng)脈鞘損傷。

遲發(fā)出血多為腹腔內(nèi)出血,也有少部分表現(xiàn)為消化道內(nèi)出血?？剐菘?、止血、輸血、及時(shí)的血管活性藥物治療是必須的，迅速判斷病情至關(guān)重要[5]。介入治療和手術(shù)治療是止血的進(jìn)一步措施。內(nèi)鏡治療多適用于消化道出血時(shí)與介入或手術(shù)聯(lián)合，胰腺術(shù)后出血多以動(dòng)脈出血為主，本研究中以胃十二指腸動(dòng)脈及腹腔干各屬支出血多見(jiàn)，其他部位如胰腺斷面、網(wǎng)膜靜脈及消化道出血也較為常見(jiàn)。對(duì)于出血急、出血量大或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的病人，應(yīng)該果斷地急診手術(shù)止血。胰腺斷面的出血多通過(guò)急診手術(shù)診斷并止血；消化道出血多為管腔外出血或吻合口潰瘍出血經(jīng)吻合口進(jìn)入消化道，較少因?yàn)榧毙詰?yīng)激性黏膜損傷導(dǎo)致的出血。因此，消化道出血多需要在內(nèi)鏡檢查及治療后再進(jìn)行介入或急診手術(shù)，或急診手術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡檢查。生命體征穩(wěn)定者，目前絕大部分胰腺治療中心首選介入治療[19]。有研究認(rèn)為，血管造影的陽(yáng)性率為79%～83%，臨床成功率達(dá)72.3%，若是介入過(guò)程中病情加重或介入失敗者再考慮手術(shù)[20]。二次手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后其他臟器并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)有所增加，但止血迅速、確切，有利于對(duì)出血病因的處理。經(jīng)介入或手術(shù)治療后再次出血的病人死亡率大大升高。對(duì)再出血病人的治療方式，目前沒(méi)有明確的治療方式，只能憑借醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。

外科醫(yī)生對(duì)胰腺病人術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)胰瘺、出血高危病人的預(yù)防性治療，對(duì)出現(xiàn)出血或僅發(fā)現(xiàn)休克時(shí)的快速診斷和及時(shí)的治療是降低病人出血后死亡率的關(guān)鍵。隨著積累的經(jīng)驗(yàn)、改進(jìn)的技巧、更新的設(shè)備，現(xiàn)在已經(jīng)不再 “談胰色變”。胰十二指腸切除術(shù)仍是難度較大、術(shù)后并發(fā)癥較多的一個(gè)術(shù)式，建議在綜合性強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富的治療中心開(kāi)展。