腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)后胃食管返流的研究

謝佳冀 張?zhí)煲?王勇

胃食管返流(gastroesophageal reflux disease，GERD)指胃內(nèi)容物反流入食管引起的不適癥狀和(或)并發(fā)癥[1]，是臨床上常見的胃腸動力障礙性疾病，包括反流性食管炎、非糜爛性反流病和Barrett 食管[1]，其典型癥狀為返流和燒心，同時也有部分病人表現(xiàn)出非典型癥狀，如咳嗽、上腹部疼痛以及胸痛等癥狀，這些非典型癥狀可以單獨出現(xiàn)，也可以與典型癥狀同時出現(xiàn)[2]。GERD對造成的疾病負(fù)擔(dān)逐年增加[3]。barrett食管是導(dǎo)致食管腺癌的潛在癌前病變，80%的食管腺癌與barrett食管密切相關(guān)，barrett食管病人發(fā)展為食管腺癌的風(fēng)險是普通人群的30～125倍[4]。GERD還可以導(dǎo)致全身多系統(tǒng)疾病。少數(shù)GERD病人也可能出現(xiàn)多種無法解釋的癥狀，這可能與心理因素有關(guān)[5]。GERD典型或非典型癥狀、并發(fā)癥及其惡性轉(zhuǎn)化的可能性對人類的生活質(zhì)量和社會功能產(chǎn)生了很大影響[6]。

一、肥胖與胃食管返流的關(guān)系

目前已知的GERD致病因素眾多，如高脂飲食、碳酸飲料、咖啡因、鈣通道阻滯劑、抗膽堿能藥物、非甾體抗炎藥(NSAIDs)，甚至懷孕[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖的發(fā)病率與GERD的發(fā)病率呈平行狀態(tài)[7]。 Nandurkar等[8]研究人員對211名社區(qū)志愿者的研究表明，GERD癥狀可能與體重指數(shù)(body mass index，BMI)有關(guān)，并且獨立于飲食和運動；Ponce等[9]在將GERD評分作為GRED診斷的依據(jù)時，發(fā)現(xiàn)調(diào)查人群中BMI每增加一個單位(kg/m2)，GERD的發(fā)生率增加7%。肥胖可通過引起胃食管運動障礙而引起胃食管反流癥狀。有研究認(rèn)為，肥胖可通過增加胃食管壓力梯度而引起胃食管運動障礙和異常酸反流，從而引起胃食管反流及相關(guān)并發(fā)癥[10]；有研究還發(fā)現(xiàn)，食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)壓力降低、LES解剖異常等在具有胃食管返流癥狀的非肥胖病人中較為常見，在具有相似癥狀的肥胖病人中并不常見；相反，肥胖病人LES壓力和遠(yuǎn)端食管蠕動幅度均高于非肥胖病人[11]。該研究還指出，當(dāng)使用Demeter評分作為衡量肥胖病人GERD嚴(yán)重程度的指標(biāo)時，BMI每增加5個單位，Demeter評分將會增加3分，這一情況說明BMI與GERD的嚴(yán)重程度呈獨立相關(guān)[11]。肥胖和因肥胖引起的糖尿病，可導(dǎo)致病人出抑郁狀態(tài)，抑郁狀態(tài)也會導(dǎo)致肥胖病人出現(xiàn)明顯的GERD癥狀[12]。

二、腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)與胃食管返流的關(guān)系

解決肥胖對同時伴有GERD的肥胖病人具有重要意義。世界衛(wèi)生組織報告，全球18歲以上超重人口超過19億，其中肥胖人口達(dá)到6億[13]。對于重度肥胖病人，減重手術(shù)是改善肥胖病人生活質(zhì)量、預(yù)防心腦血管等并發(fā)癥，改善長期預(yù)后的重要手段?？赏ㄟ^減重代謝手術(shù)來解決伴有GERD癥狀病人的肥胖，從而緩解肥胖病人口服藥物無法治愈的胃食管返流癥狀。如胃分流術(shù)，對于伴有返流癥狀的肥胖病人GERD的緩解率可達(dá)62.8%，并且術(shù)前肥胖病人出現(xiàn)的胃食管返流癥狀不會對術(shù)后病人的減重效果產(chǎn)生不利影響[14]。

腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)是常用的減重手術(shù)術(shù)式[15]。LSG對肥胖病人胃食管反流的影響仍存在爭議。有研究認(rèn)為， LSG術(shù)后，一些肥胖病人可出現(xiàn)胃食管返流癥狀緩解。DuPree等[14]長達(dá)4年、樣本量為4 832例病人的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，LSG術(shù)后肥胖病人GERD癥狀的緩解率可達(dá)15.9%；Varban等[16]在一個大樣本(1 567例)病人中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，LSG術(shù)后1年，術(shù)前存在胃食管返流癥狀的病人，LSG術(shù)后1年，約37% 的病人可停用抑酸藥物，這一研究同樣證明LSG可以緩解術(shù)后肥胖病人的胃食管返流癥狀。也有研究表明，大約3%的LSG病人會出現(xiàn)新的GERD癥狀而不是緩解。在一份對LSG術(shù)后肥胖病人的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，LSG術(shù)后肥胖病人5年抗酸劑(質(zhì)子泵抑制劑，proton pump inhibitors，PPI)的使用率從11.1%提高到33.3%，術(shù)后出現(xiàn)GERD癥狀的病人數(shù)量是行LSG術(shù)前的兩倍左右[17]；Carter等[18]研究發(fā)現(xiàn)，有GERD癥狀的病人從LSG前的34.6%上升到術(shù)后的47.2%，LSG術(shù)后最常見的胃食管返流癥狀為燒心，癥狀通常持續(xù)在1個月以上，并且約有33.8%的肥胖病人術(shù)后必須通過使用抗反流藥物來緩解GERD癥狀。LSG術(shù)后可能引起新發(fā)GERD，同時術(shù)前有GERD癥狀的病人術(shù)后仍會有類似癥狀。對LSG和腹腔鏡胃旁路術(shù)(laparoscopic gastric bypass surgery，LRYGB)術(shù)后胃食管返流的發(fā)生情況進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，相比于LRYGB，LSG術(shù)后病人更易出現(xiàn)胃食管返流癥狀，對于肥胖病人減肥手術(shù)前確診的GERD，LRYGB治療效果更優(yōu)于LSG，LRYGB術(shù)后新發(fā)GERD的發(fā)生率明顯更低[19]。有研究認(rèn)為，在減重手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的胃食管返流的眾多預(yù)測因素之中，LSG的影響超過了年齡、性別和術(shù)后食管裂孔疝等，是減重手術(shù)術(shù)后胃食管反流發(fā)生的最強(qiáng)預(yù)測因素，并常導(dǎo)致大量滑動性裂孔疝，加重病人術(shù)后胃食管反流的癥狀[20]。有研究發(fā)現(xiàn)，影響LSG術(shù)后GERD癥狀的因素可能是：食管下括約肌損傷，His角功能受損，膈肌連續(xù)性損傷，出現(xiàn)食管裂孔疝，胃容積減小及胃內(nèi)壓增高，由胃腔狹窄引起的進(jìn)食梗阻等。胃酸分泌減少、腹壓降低、胃排空加快可能是肥胖病人LSG后GERD癥狀緩解的因素[21]。有研究表明，對LSG后的肥胖病人行固體和液體胃排空實驗，發(fā)現(xiàn)胃排空速度加快[22]，這可能是部分肥胖病人LSG后GERD癥狀緩解的原因之一。然而，胃排空加快也會導(dǎo)致病人術(shù)后更頻繁的進(jìn)餐以及食物攝入增加，這可能導(dǎo)致術(shù)后病人體重增加。BMI的增加和內(nèi)臟脂肪的積聚本身會增加GERD癥狀和食管病變的風(fēng)險[23]。

LSG對GERD術(shù)后胃食管返流的影響復(fù)雜而且多變。由于手術(shù)技術(shù)上的失誤，如胃袖的垂直和水平部分變窄、解剖上的狹窄、新發(fā)的胃底等，也會增加GERD的風(fēng)險[21]。規(guī)范化的手術(shù)操作對減少LSG術(shù)后胃食管反流的發(fā)生非常重要。

三、腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)后GERD的診斷

胃食管反流病的觀察指標(biāo)主要包括癥狀評估、上消化道內(nèi)鏡檢查、鋇餐、高分辨率食管測壓和胃食管動態(tài)pH監(jiān)測等[24]。不同研究對LSG后出現(xiàn)的GERD的診斷方法不同，每項研究結(jié)果可靠性也不盡相同。多通道腔內(nèi)阻抗pH(multi-channel intraluminal impedance pH，MII-pH)監(jiān)測技術(shù)是當(dāng)前診斷典型或不典型胃食管反流癥狀最敏感的工具[25]，MII-pH監(jiān)測是GERD診斷、病情嚴(yán)重程度評估及療效評價的重要檢查手段[26]。對于GERD，MII-pH監(jiān)測技術(shù)的靈敏度為74%[25]，對于有胃食管反流癥狀的病人，尤其是那些接受PPIs治療的病人，通過增加pH導(dǎo)管阻抗比僅使用pH導(dǎo)管的病人獲得更高的診斷率和癥狀分析率[25]。監(jiān)測MII-pH可以測量出胃食管反流物的性質(zhì)(空氣或水)、方向(吞咽或回流)和pH(酸、弱酸或非酸反流)等[25]，同時，通過其他技術(shù)難以檢測到的非酸反流事件，在MII-pH技術(shù)監(jiān)測下可以精確捕捉[27]。因此，MII-pH監(jiān)測技術(shù)已成為難治性胃食管反流病人出現(xiàn)反流癥狀的最佳診斷方法，尤其是針對應(yīng)用抑酸藥物后出現(xiàn)胃食管返流癥狀的病人[28]。對LSG后出現(xiàn)胃食管返流癥狀的病人，由于部分胃體和胃底被切除，胃內(nèi)產(chǎn)生胃酸的壁細(xì)胞被大量破壞，所以即使肥胖病人術(shù)后出現(xiàn)典型的GERD癥狀，由于反流物中的胃酸量較少，常規(guī)的24小時食管PH值監(jiān)測可能出現(xiàn)陰性結(jié)果，導(dǎo)致漏診。在24小時MII-PH監(jiān)測中，可準(zhǔn)確檢測出LSG病人術(shù)后出現(xiàn)的弱酸性反流或非酸性反流，這對LSG后出現(xiàn)GERD的診斷具有重要意義。然而，由于PH檢測導(dǎo)管會引起病人出現(xiàn)不適癥狀，可能會導(dǎo)致病人飲食減少和日常生活中出現(xiàn)的異常行為，這可能會導(dǎo)致檢查結(jié)果出現(xiàn)偏差[29]。

肥胖病人行LSG術(shù)后可能發(fā)生胃食管壓力和運動性改變。有研究發(fā)現(xiàn)，LSG后胃接受性擴(kuò)張能力下降，進(jìn)食后胃內(nèi)壓顯著升高，從而增加胃食管壓力梯度，促進(jìn)胃食管反流病的發(fā)生，尤其是LSG后，胃內(nèi)壓的升高并不會隨著殘余袖胃容積的逐漸增加而降低[30]；同時，一些病人可能會出現(xiàn)下食管括約肌壓力下降，食管下括約肌結(jié)構(gòu)缺陷等異常[31]；此外，LSG術(shù)后出現(xiàn)的流出道梗阻、食管遠(yuǎn)端痙攣、食管運動功能不全、食管收縮功能不全等情況也可能導(dǎo)致LSG后典型的胃食管返流癥狀[31]。因此，胃和食管內(nèi)壓力及運動的變化可能是肥胖病人LSG術(shù)后GERD發(fā)生的原因之一。胃和食管的高分辨率阻抗測壓(the high-resolution Impedance Manometry，HRIM)技術(shù)結(jié)合了高分辨率測壓技術(shù)和腔內(nèi)阻抗檢測技術(shù)，可通過壓力傳感器檢測從咽到胃的壓力變化，并推測食管括約肌的收縮和舒張、蠕動波的持續(xù)時間等相關(guān)指標(biāo)[32]。采用芝加哥分類法(3.0)對采集到的測量數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評估，以診斷病人出現(xiàn)的胃食管壓力及運動情況，可作為胃食管運動性疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[33]。因此，HRIM技術(shù)可用于評估肥胖病人行LSG術(shù)后胃、食管運動情況和壓力的變化，從而指導(dǎo)LSG后病人因胃食管運動障礙所致胃食管返流的診斷和治療。此外，LSG術(shù)后病人出現(xiàn)嘔吐、上腹部疼痛等上消化道癥狀，也與LSG術(shù)后胃食管壓力升高有關(guān)。因此，也可以通過HRIM技術(shù)進(jìn)行診斷，從而輔助術(shù)后病人出現(xiàn)相似癥狀的治療[30]。同樣，如上所述，由于肥胖本身可以通過多種機(jī)制引起病人胃食管運動異常，從而導(dǎo)致病人胃食管反流病的發(fā)生和發(fā)展。因此，肥胖病人胃食管壓力和運動狀態(tài)也可以在手術(shù)前通過HRIM技術(shù)進(jìn)行評估，這有助于診斷病人術(shù)前因肥胖出現(xiàn)的GERD和其他肥胖引起的胃食管運動障礙性疾病，如賁門失弛緩癥，食管裂孔疝等，從而起到指導(dǎo)手術(shù)術(shù)式選擇的作用。值得注意的是，在HRIM技術(shù)檢測下，某些情況下胃食管壓力及動力出現(xiàn)變化可能不會導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀，有必要同時結(jié)合病人的臨床癥狀加以判斷，但HRIM技術(shù)的作用對于LSG術(shù)后出現(xiàn)胃食管返流的病人是不可替代的[30]。

胃鏡檢查通常推薦給出現(xiàn)胃食管返流相關(guān)并發(fā)癥或其他消化道疾病的病人，如吞咽困難、出血、吞咽痛或體重減輕等[2]，應(yīng)用內(nèi)鏡檢查的主要目的在于排除惡性疾病的可能。如果在GERD發(fā)病率較低的地區(qū)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，大多數(shù)GERD病人會出現(xiàn)非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)，在這種情況下，內(nèi)鏡檢查對GERD診斷的敏感性會很低[2]。

肥胖是GERD的獨立發(fā)病因素，同時肥胖也將導(dǎo)致多種相關(guān)并發(fā)癥，如糖尿病，高尿 酸血癥，高血壓及胃食管反流等。因此，減重代謝手術(shù)得到關(guān)注并予以廣泛應(yīng)用，其中LSG應(yīng)用最為廣泛。LSG 對GERD的影響當(dāng)前仍有較大爭議。有研究認(rèn)為，LSG術(shù)后部分病人GERD癥狀得到緩解， 也有研究發(fā)現(xiàn)，LSG術(shù)后病人GERD癥狀加重，甚至出現(xiàn)新增GERD病例。GERD診斷方法多樣且各有利弊，不同研究對于GERD評估方式不同，其研究的可靠性并不確定。由于LSG術(shù)后病人胃底及胃體缺失，壁細(xì)胞大量減少，胃酸分泌不足，對病人術(shù)后行單純PH檢測將難以觀察出異常，但部分病人仍可有返流癥狀?？紤]到LSG術(shù)對食管下端括約肌壓力，胃內(nèi)壓及胃食管蠕動等胃食管動力學(xué)造成明顯改變，推薦將高分辨率食道測壓技術(shù)作為LSG術(shù)后出現(xiàn)的GERD的常規(guī)診斷方法。對于以癥狀或癥狀評分表診斷GERD的方法，由于LSG術(shù)后病人的反流物內(nèi)胃酸成分減少，導(dǎo)致部分病人并未出現(xiàn)典型返流癥狀，因此不適用于LSG術(shù)后對GERD的診斷。