經(jīng)臍單孔腹腔鏡袖狀胃切除技術(shù)難點與對策

閆瑞承 羅建飛

經(jīng)臍單孔腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(transumbilical single incision laparoscopic sleeve gastrectomy，TUSILSG)是在臍窩切口置入一次性多通道單孔腹腔鏡穿刺器，使用常規(guī)或特制器械實施腹腔鏡袖狀胃切除(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)的手術(shù)，可減少創(chuàng)傷，同時兼顧美容的效果。然而，操作孔的減少也為手術(shù)帶來諸多困難。我們根據(jù)文獻(xiàn)報道及自身體會，總結(jié)了以下技術(shù)難點，并提出了相應(yīng)對策。

一、肝左外葉遮擋

胃底的暴露是LSG手術(shù)的關(guān)鍵點和難點。通常，肝左外葉在胃體和胃底前壁遮擋覆蓋，尤其是肥胖病人多伴有脂肪肝，肝左外葉較常人肥厚。減重代謝手術(shù)操作的第一步即需要通過各種方法懸吊肝臟，對于TUSILSG而言，此項操作尤為重要。文獻(xiàn)記載和臨床交流中，各地學(xué)者分別嘗試了使用助手輔助挑起暴露、組織膠肝臟膈面與壁腹膜粘合、縫線U形貫穿肝葉提拉、克氏針格擋、磁鐵吸引等方法[1-2]。由于TUSILSG操作的限制，很多上述方法可行性不高。我們經(jīng)過反復(fù)實踐比較，選擇采用荷包線格擋法，取得了較好的效果。具體方法為：在腹腔鏡直視下，選擇劍突與左肋弓夾角最高點穿刺，經(jīng)皮穿入荷包線細(xì)針，細(xì)針貫穿近肝葉邊緣處肝圓韌帶，在右上腹肋緣下穿透腹壁引出。使用1～2個Hem-o-lok夾固定荷包線與肝門左側(cè)肝葉根部韌帶，然后體外拉緊荷包線并固定。荷包線格擋法創(chuàng)傷小，操作方便，在TUSILSG術(shù)中可由主刀一人完成。對于肝左外葉過大者，還可以使用克氏針補充格擋，或者使用紗布塊進(jìn)一步墊起肝左外葉。

二、器械相互干擾

一次性多通道單孔腹腔鏡穿刺器包含1個觀察通道，1個主操作通道，1～2個輔助操作通道，術(shù)中容易出現(xiàn)器械相互干擾。由于操作孔間距過小，操作時超聲刀、輔助鉗和內(nèi)窺鏡在腹腔內(nèi)容易相互碰撞，這種現(xiàn)象被稱為“筷子效應(yīng)”[3-4]。對于初始開展TUSILSG的醫(yī)生，克服“筷子效應(yīng)”需要一定的學(xué)習(xí)曲線。在操作時，需合理利用單孔腹腔鏡穿刺器上各通道的位置和角度，將鏡頭置入頂部觀察通道，另外2個操作器械置入兩側(cè)主次操作通道，以盡可能保持較遠(yuǎn)的距離，從而減少器械在體外的相互干擾。器械的選擇變換，例如選擇特制的帶弧度器械，或者將普通器械與加長器械搭配使用，重建單孔腹腔鏡下三角操作空間，也可以一定程度減少器械在體內(nèi)的相互干擾[5]。另外，還可以從腹腔鏡鏡頭著手，如使用5 mm的鏡頭或者角度可以彎曲的鏡頭等。

三、胃底過大

有學(xué)者認(rèn)為肝左外葉及胃底的大小是影響病人TUSILSG手術(shù)難度及時間的重要因素[6]。胃底處的暴露是LSG的關(guān)鍵與難點。我們在早期開展TUSILSG時，依靠單個輔助鉗牽拉暴露過大的胃底，有時會感到比較困難。這時可以在胃大彎的游離進(jìn)行到胃底體交界處時，使用2-0的荷包縫合線于胃大彎側(cè)行“8”字縫合，縫線自病人右上腹穿出體外將胃大彎向右下方牽拉即可拉緊脾胃韌帶，獲得更佳的顯露效果，多數(shù)病人進(jìn)行一次縫合即可順利完成手術(shù)，必要時可二次縫合。雖然袖狀胃切除術(shù)對層面解剖的游離標(biāo)準(zhǔn)并不如胃癌根治那樣嚴(yán)格，但是清晰的手術(shù)視野暴露是手術(shù)安全和療效的基礎(chǔ)。術(shù)中合理的使用一些微創(chuàng)的輔助顯露方法，有利于手術(shù)者使用輔助鉗更好地二次顯露。

四、胃切緣縫合

有研究表明，胃切緣的全層縫合不能預(yù)防胃漏，但可減少術(shù)后出血的發(fā)生率。在常規(guī)LSG手術(shù)中，器械之間的大角度及助手的輔助，可以幫助手術(shù)者較快、較易的完成縫合和打結(jié)。TUSILSG術(shù)單孔條件下縫合、打結(jié)非常困難，被認(rèn)為是延長手術(shù)時間的主要原因之一。早期開展時，往往以犧牲手術(shù)時間為代價，但在接受了一段時間的學(xué)習(xí)曲線之后，操作熟練者可逐漸減少手術(shù)時間。使用帶弧度的器械以及扶鏡手旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)30度鏡的可視角度，可進(jìn)一步提高胃切緣縫合、打結(jié)的質(zhì)量和速度[7]。

五、臍部切口的縫合

TUSILSG選擇的是臍上緣弧形皮膚切口，依次切開皮下組織、淺筋膜、深筋膜、腹直肌前后鞘、腹膜，進(jìn)入腹腔。為了降低損傷腹腔臟器的概率，我們通常在到達(dá)腹直肌前鞘時用氣腹針建立氣腹。氣腹使腹壁膨隆，隔開腹壁與臟器，避免小切口進(jìn)腹造成的醫(yī)源性損傷。另外，我們建議采用外弧形、內(nèi)縱形的切口，即在白線處向頭側(cè)縱向切開進(jìn)入腹腔，置入單孔腹腔鏡穿刺器。這種切開有以下優(yōu)勢：(1)皮膚切口軌跡與臍窩上緣相同，瘢痕隱蔽；(2)肌層切口不損傷兩側(cè)腹直肌，出血及腹壁切口疝概率較??；(3)表面切口與深層切口連線呈向頭側(cè)傾斜趨勢，單孔腹腔鏡穿刺器置入后，通道斜向頭側(cè)，避免了手術(shù)操作時穿刺器壓迫周圍組織，減少了器械傾斜的阻力；(4)手術(shù)結(jié)束后，傷口易逐層縫合還原至正常解剖。減重代謝手術(shù)不僅要減除病人的多余體重及相關(guān)代謝綜合征，還需盡量減少創(chuàng)傷，兼顧美容、無痕的效果。

六、病人的選擇

首先，病人BMI越大，手術(shù)難度越大。有學(xué)者將施行TUSILSG病人的BMI限定在40 kg/m2以下[8]。Huang等[1]報道的病例中最大BMI為52.3 kg/m2。肚臍與劍突之間的距離距離過長時，由于器械偏短、直線視野等會增加胃底處暴露的難度。因此，有學(xué)者將此距離限制在22 cm以下[2]。我們在早期開展TUSILSG手術(shù)時，選擇低BMI，肚臍與劍突之間的距離適中的病人。另外，開展單孔腹腔鏡時盡量避免腹部有手術(shù)史的病人。在完整經(jīng)歷學(xué)習(xí)曲線和備有加長、帶弧度的手術(shù)器械之后，可適當(dāng)擴大病人群體。如果TUSILSG術(shù)中操作十分困難，可臨時添加輔助操作孔，切忌勉強為之。

微創(chuàng)理念已經(jīng)普及到胃腸外科各種疾病的治療。減重代謝外科是消化道領(lǐng)域的一個新興學(xué)科，對單純性肥胖癥或同時合并的2型糖尿病有良好的緩解[9]。該手術(shù)從開始就在為病人爭取更小的手術(shù)創(chuàng)傷、更快的術(shù)后康復(fù)和更好的美容效果[10-11]。

LSG是目前國內(nèi)減重代謝手術(shù)的主要手術(shù)方式，常規(guī)的LSG有3～5個穿刺孔，術(shù)后腹壁不可避免的留有瘢痕。TUSILSG是在保證LSG手術(shù)質(zhì)量基礎(chǔ)上衍生出的一種更加微創(chuàng)和“無痕”的術(shù)式。TUSILSG減重效果確切，美容效果好，受到越來越多的肥胖病人的青睞。隨著3D腹腔鏡的普及以及機器人腹腔鏡的快速發(fā)展，尤其是機器人腹腔鏡的應(yīng)用，能重建普通腹腔鏡的三角操作空間，克服器械的相互干擾和對病人選擇的限制。機器人單孔腹腔鏡袖狀胃切除有望成為腹腔鏡袖狀胃切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。