肝門部膽管癌的分型分期系統(tǒng)及其臨床應用價值

李煒，王敬晗，姜小清

（1.海軍軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 膽道一科，上海 200438；2.上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院 微創(chuàng)外科，上海 200062）

肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HC）是來源于膽管上皮細胞的惡性腫瘤，具有沿膽管縱向生長及侵犯周圍血管神經(jīng)的特性，加之肝門部區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復雜，膽道、肝動脈系統(tǒng)多有變異，故手術(shù)難度大、切除率低、預后差，各中心報道術(shù)后實際5年生存率14%～48%[1-3]，差異較大。HC的治療選擇與腫瘤的分期密切相關(guān)，準確的術(shù)前分期有助于正確的可切除性評估，從而選擇合理的治療方案和手術(shù)方式；同時，準確的術(shù)后病理分期可以指導進一步治療和判斷患者預后。一個普遍認可的分期系統(tǒng)有助于不同中心之間的病例進行比較，但HC的分型和分期系統(tǒng)存在諸多爭論，各洲際協(xié)會、各國協(xié)會甚至各醫(yī)學中心都提出了各自的分型和分期系統(tǒng)[4-11]，由于缺乏統(tǒng)一標準，各中心之間病例很難進行同質(zhì)化的比較，這也從側(cè)面反映了HC治療的復雜性、艱難性。HC不同的分型和分期系統(tǒng)各具特色，但亦有一定的局限性，現(xiàn)分別進行討論。

1 改良Bismuth-Corlette分型

1975年Bismuth等提出了肝門部膽管癌的臨床分型[12]，1992年進一步改良為Bismuth-Corlette分型[4]，該分型基于腫瘤沿膽管系統(tǒng)生長的部位及范圍所制定，簡潔實用，符合腫瘤在膽管內(nèi)生長的病理生理特點，被廣泛應用于手術(shù)方案的選擇與設計，是臨床最為常用的分型體系（表1）。但Bismuth-Corlette分型僅涉及腫瘤在膽管內(nèi)的縱向浸潤范圍，未將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移、肝葉萎縮以及腫瘤侵犯血管等因素考慮在內(nèi)，因此該分型在判斷可切除性和患者預后上幫助不大[13-14]。

考慮到血管受累和肝葉萎縮的因素，通常認為出現(xiàn)下列情況時為局部不可切除：（1）雙側(cè)二級膽管同時受侵犯；（2）一側(cè)肝葉萎縮，伴對側(cè)二級膽管或血管受侵犯；（3）一側(cè)二級膽管受侵犯，伴對側(cè)血管受累。但對于部分Bismuth-Corlette IV型患者，并不是手術(shù)的絕對禁忌證，通過術(shù)前門靜脈栓塞可誘導計劃切除側(cè)的肝臟萎縮和對側(cè)肝臟代償性增生，從而擴大肝臟切除范圍，獲得膽管陰性切緣，同時降低肝切除術(shù)后肝功能衰竭的風險。筆者團隊在改良Bismuth-Corlette分型的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實踐提出了Bismuth-Corlette改進分型（表2），對于原分型中不建議常規(guī)實施手術(shù)的Bismuth-Corlette IV型進一步細分為IVa型、IVb型和IVc型[15]。對于IVa型、IVb型患者，若無保留側(cè)肝葉萎縮和血管侵犯，且剩余肝臟體積足夠，可通過大范圍肝切除獲得二級膽管分支R0切緣；若剩余肝臟體積不足，亦有望聯(lián)合術(shù)前門靜脈栓塞及大范圍肝切除獲得根治切除。該改進分型適用于術(shù)前手術(shù)方案的制定，有利于擴大肝門部膽管癌的手術(shù)適應證人群?；诖?，筆者團隊進一步提出“計劃性肝切除治療肝門部膽管癌”的理念和體系，該體系包括術(shù)前影像學精準評估，術(shù)前門靜脈栓塞獲得安全的剩余肝臟體積，術(shù)前膽管引流及膽汁回輸恢復膽鹽的腸肝循環(huán)，術(shù)中肝門優(yōu)先的手術(shù)策略及精細化肝切除技術(shù)等一系列措施，從而提高了肝門部膽管癌的R0切除率和手術(shù)安全性[16-17]。

表1 肝門部膽管癌改良Bismuth-Corlette分型（1992年）[4]

表2 肝門部膽管癌“計劃性肝切除”體系的Bismuth-Corlette改進分型[15]

2 Gazzaniga T分期

Gazzaniga T分期[5]根據(jù)腫瘤對肝動脈和門靜脈的侵犯，將肝門部膽管癌分為四期，該分期僅考慮腫瘤侵犯血管的情況，未反映出膽管病變部位，對于術(shù)前腫瘤分期和制定手術(shù)方案的幫助不大，故臨床應用較少（表3）。

3 Blumgart T分期

Blumgart T分期[6]綜合了改良Bismuth-Corlette分型和Gazzaniga T分期的特點，根據(jù)術(shù)前影像學資料顯示的腫瘤侵犯范圍、有無門靜脈受侵和同側(cè)肝葉萎縮情況將腫瘤分為四期，對于肝門部膽管癌的術(shù)前分期和可切除性判斷有一定幫助（表4）。Matsuo等[18]對1991年至2008年的380例HC患者進行回顧性分析，其中信息完整的376例患者采用Blumgart T分期進行術(shù)前分期，研究發(fā)現(xiàn)該分期方法能夠有效的預測可切除性、R0切除和轉(zhuǎn)移的可能性，但對于生存期預測幫助不大，而采用AJCC TNM分期并不能有效預測該系列患者的可切除性、轉(zhuǎn)移情況和生存期。

表3 肝門部膽管癌Gazzaniga T分期[5]

表4 肝門部膽管癌Blumgart T分期[6]

表5 肝門部膽管癌MSKCC T分期[7]

4 MSKCC T分期

MSKCC T分期[7]（表5）是Blumgart T分期的改良版，二者均是基于美國紀念凱瑟琳斯隆醫(yī)院單中心數(shù)據(jù)，主要納入了腫瘤累及范圍、門靜脈是否受侵和肝葉是否萎縮三個因素，但未考慮淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移情況以及動脈是否受累，該分期主要用于術(shù)前可切除性的預測。

Zaydfudim等[19]對80例接受手術(shù)治療的Bismuth-Corlette III型HC患者分別采用第7版AJCC和MSKCC T分期進行生存分析，發(fā)現(xiàn)兩種分期方法與疾病無復發(fā)生存期均無相關(guān)性，僅MSKCC T分期與患者總體生存期相關(guān)。但也有研究認為該分期并無任何對預后判斷的價值[20]。

5 Mayo分期

Mayo分期[8]系統(tǒng)同樣是基于單中心的研究，納入了原發(fā)病灶、血管侵犯、轉(zhuǎn)移情況、患者體力狀況、CA199水平5項術(shù)前可獲得的因素，分為I～IV期，用于指導制定治療方案及預測生存期（表6）[14]。Chaiteerakij等[8]對413例HC患者依據(jù)該臨床分期系統(tǒng)進行回顧性分析，I、II、III、IV期患者的中位生存期分別為48.6個月、21.8個月、8.6個月和2.8個月，各組間風險系數(shù)有顯著性差異，在預測生存期方面優(yōu)于第7版AJCC/UICC的TNM分期。Coelen等[21]進行的驗證研究亦得出相似結(jié)果，認為Mayo分期系統(tǒng)并不適合腫瘤可切除性的判斷，而在預測生存期方面更有優(yōu)勢。

表6 肝門部膽管癌Mayo分期[8]

6 AJCC/UICC的TNM分期

AJCC/UICC的TNM分期[9]應用最廣，包括臨床分期（cTNM）、病理分期（pTNM）、新輔助治療后分期（yTNM）和復發(fā)后分期（rTNM），在第7版中首次將HC與其他膽道系統(tǒng)腫瘤分別進行分期，2017年啟用的第8版（表7）繼續(xù)沿用了該模式。與第7版相比，第8版中根據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目進行N分期，將超出肝十二指腸韌帶及胰頭十二指腸后方區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸為遠處轉(zhuǎn)移。同時考慮到手術(shù)理念和技術(shù)的進步，更多的T4腫瘤可獲得R0切除，故將T4腫瘤從IVA期降至IIIB期。但HC精確的TNM分期主要基于手術(shù)切除后的病理學結(jié)果，多用于判斷患者預后[22-23]，對于術(shù)前評估和可切除性判斷指導意義并不大，但也有研究提示該分期對預后的預測價值亦有限[14，24]。在一項針對影響HC術(shù)后生存期的Meta分析中發(fā)現(xiàn)，一些顯著影響患者總體生存期的因素，如微血管侵犯、周圍神經(jīng)侵犯等，并未納入到AJCC/UICC分期中[25]。但這些研究均基于第7版的TNM分期，尚缺乏對第8版分期的驗證研究。

表7 AJCC/UICC肝門部膽管癌TNM分期（第八版）[9]

7 EHPBA分期

EHPBA分期[10]（表8）納入了腫瘤位置、大小、類型，血管受累情況，淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移情況，基礎(chǔ)肝疾病和殘余肝體積9項因素，資料全面，但該分期系統(tǒng)較繁瑣，所納入的信息過于精細，很難通過術(shù)前影像學獲得，同時還需要術(shù)后切除標本的病理學評估，故不適用于術(shù)前可切除性的判斷。Ismael等[26]為了驗證該分期系統(tǒng)的可行性，回顧分析了47例接受手術(shù)治療的肝門部膽管癌患者資料，僅15例能夠滿足該分期系統(tǒng)的信息要求，故很難用于不同中心治療效果的比較，難以在臨床實踐中推廣應用。

8 JSHBPS分期

為了便于國際間不同中心進行比較，JSHBPS在第六版也開始采納TNM分期系統(tǒng)，故與AJCC/UICC第7版分期相似，包含原發(fā)腫瘤、淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移三個因素（表9）[11]。在該分期系統(tǒng)中，對圍肝門膽管近端界限的判定與其他分期系統(tǒng)有所不同，采用較少變異的門靜脈系統(tǒng)作為標志來界定。將門靜脈左支臍部視為“U”點、門靜脈右后支起始部視為“P”點，作為肝門部膽管近端界限[27]。T分期中，將雙側(cè)二級膽管受侵單獨歸為T4a，因為在日本大型醫(yī)院中，對無淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的T4a患者行切除后，其生存期與Bismuth-Corlette I～III型患者相似[28]。而在N分期中，將區(qū)域淋巴結(jié)范圍限定于第8組、第12組及第13a組淋巴結(jié)，超出區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為遠處轉(zhuǎn)移，在第8版AJCC/UICC的分期中亦借鑒了此點。JSHBPS和AJCC/UICC的TNM分期最主要的預期作用是預測患者預后、指導術(shù)后治療，但目前還需要更多的臨床數(shù)據(jù)支持并進一步完善。

表8 肝門部膽管癌EHPBA分期[10]

表9 JSHBPS肝門部膽管癌分期[11]

9 小結(jié)

一個臨床應用價值高的腫瘤分期系統(tǒng)所納入的因素應當客觀、易于獲取、便于比較，能夠為臨床醫(yī)師提供有效信息，指導治療決策。HC的手術(shù)難度大，常需聯(lián)合大范圍肝臟切除和血管切除重建，腫瘤切除率低，故術(shù)前可切除性的判斷和手術(shù)方案的制定尤為重要?，F(xiàn)有的分期系統(tǒng)中，改良Bismuth-Corlette分型及其改進分型可用于指導手術(shù)方案的選擇；Blumgart T分期和MSKCC T分期適用于腫瘤可切除性的評估；Mayo分期系統(tǒng)主要用于患者生存期預測；而AJCC/UICC和JSHBPS的TNM分期可用于指導術(shù)后治療和判斷預后。對于HC而言，目前尚無一個分期系統(tǒng)可以在可切除性評估、手術(shù)方案的選擇、術(shù)后治療方案的選擇和判斷預后等方面做出準確的指導，因此，肝膽外科醫(yī)師需要熟知現(xiàn)有的HC各分期系統(tǒng)的優(yōu)缺點和應用價值，在治療不同階段合理選擇分期系統(tǒng)，正確指導治療。