腹腔鏡與開腹左半肝切除術(shù)療效的Meta分析

王小磊，孟珊珊，段科行，胡耀煒，魏鋒

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130021，1.肝膽胰外一科，2.護(hù)理部）

左半肝切除術(shù)是治療病灶位于肝左葉的惡性腫瘤、血管瘤、膽管結(jié)石等疾病的重要治療手段。隨著科學(xué)技術(shù)手段的不斷提高，腹腔鏡左半肝切除術(shù)正在逐步取代開腹左半肝切除術(shù)。由于腹腔鏡手術(shù)在減輕患者痛苦和縮短住院時間方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，目前國內(nèi)外開展相關(guān)研究也日漸增多[1-3]。雖然經(jīng)過多年的手術(shù)實踐，腹腔鏡左半肝切除術(shù)的開展例數(shù)也越來越多，但關(guān)于腹腔鏡左半肝切除術(shù)是否應(yīng)該取代開腹左半肝切除術(shù)成為金標(biāo)準(zhǔn)[4-5]備受爭議。本文通過Meta分析的方法，希望給予相關(guān)研究以理論支持。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

通過計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、Embase和The Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，搜集有關(guān)腹腔鏡與開腹左半肝切除術(shù)療效及安全性的相關(guān)研究，檢索時間段為建庫至2020年3月。英文檢索詞主要包括：laparoscopic、laparotomy、open、left hemihepatectomy、left hepatectomy。中文檢索詞主要包括：腹腔鏡左半肝切除術(shù)、開腹左半肝切除術(shù)、療效。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝左葉良惡性病變患者；（2）手術(shù)方式為腹腔鏡左半肝切除術(shù)或開腹左半肝切除術(shù)；（3）結(jié)局指標(biāo)含有術(shù)后膽瘺、切口感染、腹腔積液、胸腔積液發(fā)生率，手術(shù)時間、術(shù)中失血量，術(shù)后排氣時間、拔除引流管時間、VAS評分、住院時間等；（4）研究類型為病例對照研究、隊列研究或隨機(jī)對照研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）信息不全、無法獲取全文、無對照組的研究；（2）病例報告；（3）動物模型的研究；（4）重復(fù)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

由兩名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)，如遇意見分歧，則通過協(xié)商或?qū)で蟮谌芯空哌M(jìn)行解決。篩選文獻(xiàn)時首先閱讀題目，排除不相關(guān)文獻(xiàn)，然后進(jìn)一步閱讀具體內(nèi)容確定是否符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)。必要時，聯(lián)系原始研究作者確定相關(guān)信息。資料提取主要內(nèi)容包括：（1）納入研究的基本信息，如作者、發(fā)表時間；（2）研究對象的基線特征，如年齡、性別等；（3）研究組與對照組的例數(shù)；（4）結(jié)局指標(biāo)；（5）文獻(xiàn)質(zhì)量的關(guān)鍵要素。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行，分別采用Newcastle-Ottawa（NOS）量表[6]及Jadad量表[7]對納入文獻(xiàn)中的回顧性研究及前瞻性研究進(jìn)行質(zhì)量評價，意見不統(tǒng)一時協(xié)商解決。認(rèn)為NOS評分≥6分、Jadad評分≥3分是較高質(zhì)量文獻(xiàn)[7-8]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。納入文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進(jìn)行分析，同時結(jié)合I2大小判斷異質(zhì)性。若納入文獻(xiàn)間異質(zhì)性較小，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若異質(zhì)性較大，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。二分類變量采用比值比（odds ratio，OR），連續(xù)性變量采用均數(shù)差（mean difference，MD）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出點(diǎn)估計值及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。Meta分析的檢驗水準(zhǔn)為P=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

共檢索出579篇相關(guān)研究，剔除175篇重復(fù)研究后剩余404篇相關(guān)研究。閱讀文章題目后初篩出65篇文獻(xiàn)。閱讀文章摘要及內(nèi)容后最終納入47篇[9-55]相關(guān)研究，共4107例患者。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

圖1 文章篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價

納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

結(jié)果顯示腹腔鏡左半肝切除術(shù)在切口感染發(fā)生率、胸腔積液發(fā)生率、術(shù)中失血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后拔除引流管時間、術(shù)后VAS評分、術(shù)后住院時間方面與開腹左半肝切除術(shù)相比具有統(tǒng)計學(xué)差異；兩組在膽瘺發(fā)生率、腹腔積液發(fā)生率、手術(shù)時間方面無統(tǒng)計學(xué)差異。匯總結(jié)果見表2。

2.4 發(fā)表偏倚

以膽瘺這一結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖，結(jié)果提示存在一定的發(fā)表偏倚（圖2）。

2.5 敏感性分析

采用逐一剔除單個納入文獻(xiàn)及亞組分析的方法進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)果未發(fā)生方向性變化，提示本Meta結(jié)果較為穩(wěn)定。亞組分析結(jié)果見圖3～5。

3 討論

Reich等[56]于1991年首次報道了腹腔鏡下肝部分切除術(shù)，開啟了腹腔鏡肝切除術(shù)的序幕。吳孟超等[57]于1994年報道了國內(nèi)首例腹腔鏡肝葉切除術(shù)。經(jīng)過將近30年的發(fā)展，目前臨床上腹腔鏡手術(shù)開展的越來越多。腹腔鏡肝部分切除術(shù)不僅可用于治療肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝血管瘤等良性疾病，還可用于治療肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌等惡性疾病。與開腹肝切除術(shù)相比，腹腔鏡肝切除術(shù)具有患者術(shù)后恢復(fù)快和痛苦程度低的優(yōu)勢，但由于肝臟獨(dú)特的血供和復(fù)雜的管道結(jié)構(gòu)，開展腹腔鏡肝切除術(shù)需要手術(shù)團(tuán)隊默契的配合和術(shù)者精湛的技術(shù)。正因為腹腔鏡肝部分切除術(shù)對術(shù)者有著更高的要求，所以腹腔鏡肝部分切除術(shù)與傳統(tǒng)的開腹肝部分切除術(shù)相比，是否能夠更讓患者受益成為目前研究的一個方向。為了進(jìn)一步探討腹腔鏡與開腹左半肝切除術(shù)的療效，本Meta分析進(jìn)行了相關(guān)統(tǒng)計研究。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評價

續(xù)表1

使用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)，對患者的術(shù)中打擊較小，因此術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率也較低。這與本Meta分析顯示的腹腔鏡組術(shù)后切口感染和胸腔積液發(fā)生率低具有一致性。手術(shù)時間也是影響患者術(shù)后恢復(fù)快慢的重要因素，由于腹腔鏡手術(shù)相對于開腹手術(shù)來說操作更為復(fù)雜，而且腹腔鏡手術(shù)需要手術(shù)團(tuán)隊具有扎實的理論基礎(chǔ)和良好的配合，所以理論上說腹腔鏡手術(shù)相對于開腹手術(shù)所需要的時間更長。但本分析顯示，腹腔鏡組與開腹組相比，手術(shù)時間沒有明顯差異。這可能是因為相對于腹腔鏡手術(shù)而言，開腹手術(shù)關(guān)腹時消耗了大量的時間。腹腔鏡組患者的術(shù)后住院時間、排氣時間、拔除引流管時間、VAS評分與開腹組相比具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明腹腔鏡手術(shù)可以一定程度上減輕患者的痛苦、縮短住院的時間。這些優(yōu)勢是腹腔鏡手術(shù)本身的特性帶來的，是由于腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，它給患者帶來的手術(shù)應(yīng)激要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于開腹手術(shù)。

表2 腹腔鏡與開腹左半肝切除術(shù)療效的Meta分析結(jié)果

圖2 膽瘺作為影響因素的漏斗圖結(jié)果

本Meta分析具有一定的局限性，首先部分納入研究存在明顯的異質(zhì)性，雖然進(jìn)行了敏感性分析，但仍然可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性；其次本文納入的研究多為回顧性病例對照研究，缺少大樣本的隨機(jī)對照試驗對此研究進(jìn)行支持，由于受限于納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，本文未能在腹腔鏡與開腹手術(shù)術(shù)后患者的生存率方面提供理論依據(jù)；最后本文漏斗圖顯示此Meta分析存在一定的發(fā)表偏倚，可能會對結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。

綜上所述，腹腔鏡左半肝切除術(shù)在降低術(shù)后切口感染率、腹腔積液發(fā)生率方面具有一定優(yōu)勢，還可以在一定程度上減輕病患痛苦和加快患者恢復(fù)。最后考慮到納入文獻(xiàn)的質(zhì)量受限，本文的研究結(jié)果仍需要高質(zhì)量、大樣本的臨床試驗進(jìn)一步證實。

圖3 手術(shù)時間亞組分析

圖4 失血量亞組分析

圖5 術(shù)后住院時間亞組分析