術(shù)前醫(yī)患溝通標(biāo)準(zhǔn)化模式在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果

（湖南省人民醫(yī)院 膽道外科，湖南 長沙 410006）

醫(yī)患溝通是具有專業(yè)性、合作性和治療性的特殊溝通形式，有效的醫(yī)患溝通可以提高患者的滿意度、依從性和醫(yī)療效果，提升醫(yī)師的責(zé)任心、職業(yè)價值感，降低醫(yī)患糾紛[1]。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高速發(fā)展，但是醫(yī)患糾紛卻愈演愈烈，其中外科的糾紛發(fā)生率一直排在前列，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，80%的糾紛都存在著醫(yī)患溝通不足[2]。如何規(guī)范術(shù)前醫(yī)患溝通模式、提高術(shù)前醫(yī)患溝通的效率、保障醫(yī)患雙方的利益、降低因術(shù)前醫(yī)患溝通所導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛及投訴等問題已經(jīng)成為目前醫(yī)院管理所面臨的一個重要問題。湖南省人民醫(yī)院肝膽五科聯(lián)合精細(xì)化管理辦公室及全院外科系統(tǒng)成立品管圈，共同對肝膽外科術(shù)前醫(yī)患溝通標(biāo)準(zhǔn)化模式進(jìn)行專案活動，規(guī)范術(shù)前醫(yī)患溝通流程，從而提升滿意度，減少醫(yī)患糾紛，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我科2019年1月至2019年2月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的122例患者作為品管圈活動前研究對象（對照組）；2019年5月開始實施品管圈活動，選取2019年5月至6月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的104例患者作為品管圈活動后研究對象（觀察組）。所有患者均自愿參加調(diào)查研究，且簽署了知情同意書。對照組年齡22～78歲，平均（61.3±10.6）歲；觀察組年齡20～79歲，平均（62.4±11.4）歲。兩組患者的年齡、性別、病種、文化程度、醫(yī)保類型、職業(yè)及是否合并基礎(chǔ)疾病等一般資料具有可比性，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 品管圈的成員：品管圈由11名成員組成，其中圈長1名，由責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的專科護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)任務(wù)分配和統(tǒng)籌管理；其他成員負(fù)責(zé)活動的計劃和實施。圈員共10名，包含博士后2名，博士1名，碩士6名，學(xué)士1名；主任醫(yī)師3名，副主任醫(yī)師4名，醫(yī)師2名，經(jīng)濟(jì)師1名，年齡27～48歲，平均37歲。

1.2.2 明確活動主題，設(shè)計圈徽、圈名：確定圈名為DD圈，寓意我們醫(yī)護(hù)人員奉獻(xiàn)自己的點(diǎn)滴真心，共同為科室的美好前景而努力。圈員根據(jù)可行性、緊迫性、重要性、圈能力四方面確定主題為肝膽外科術(shù)前醫(yī)患溝通標(biāo)準(zhǔn)化模式構(gòu)建，并根據(jù)QC STORY判定將本次課題判定為課題達(dá)成型。本次活動開展時間為2018年11月至2019年7月。擬定每周圈活動1次，每次約1 h，定在每周三晚上19:00-20:00。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查：2019年1月17日至2月21日，我們針對患者、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院三個層面，從時間、人員、方法、制度和效果五個項目進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，我們對122例手術(shù)患者及5名醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，經(jīng)過數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，得出現(xiàn)況值分別為：患者對術(shù)前醫(yī)患溝通的滿意率為62.3%；患者對術(shù)前談話內(nèi)容的知曉率為71.3%；術(shù)前談話效率為2.51例/小時；手術(shù)患者談話后心理狀態(tài)評分為7.2分。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定：（1）參考第三方滿意度調(diào)查及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要求滿意度應(yīng)達(dá)到95%，但考慮圈員能力，經(jīng)討論，圈員們一致決定將目標(biāo)值設(shè)定為90%，在現(xiàn)況值的基礎(chǔ)上提升27.7個百分點(diǎn)，改善幅度44.4%；（2）根據(jù)“三級醫(yī)院等級評審辦法中知曉率要100%”對術(shù)前談話內(nèi)容的知曉率應(yīng)為100%，考慮到圈員能力及患者個體差異，我們的圈能力無法完成100%的目標(biāo)，故將目標(biāo)值設(shè)定為90%，在現(xiàn)況值的基礎(chǔ)上提升18.7個百分點(diǎn)，改善幅度26.2%；（3）術(shù)前談話效率是希望通過統(tǒng)計計算得出單位時間內(nèi)一位醫(yī)師能使多少自己的手術(shù)患者正確理解術(shù)前談話。根據(jù)目標(biāo)值，結(jié)合圈能力我們將目標(biāo)值設(shè)定為3.5例/小時，在現(xiàn)況值的基礎(chǔ)上提升0.99例/小時，改善幅度39.4%；（4）手術(shù)患者術(shù)前談話心理狀態(tài)評分是運(yùn)用國際通用“心理痛苦溫度計”對術(shù)前談話后患者進(jìn)行心理評估，以4分為臨界點(diǎn)[從0（無痛苦）～10（極度痛苦）共11個尺度，1～3分為輕度痛苦，4～6分為中度痛苦，7～9分為重度痛苦，10分為極度痛苦]。故我們將目標(biāo)值設(shè)定為4分，在現(xiàn)況值的基礎(chǔ)上下降3.2分，改善幅度44.4%。

1.3 對策擬定與實施

1.3.1 四步法提高術(shù)前醫(yī)患溝通效率：（1）微信推送打基礎(chǔ)：患者入院時關(guān)注科室微信公眾號，推送疾病及手術(shù)的相關(guān)知識，對患者常見問題進(jìn)行答疑；（2）健康宣教促了解：護(hù)士宣教手術(shù)相關(guān)注意事項，發(fā)放健康宣教手冊，解答患者疑問、提供心理支持，讓患者對手術(shù)有初步了解；（3）預(yù)約談話定時間：護(hù)士為每例手術(shù)患者提前預(yù)約談話時間，發(fā)放術(shù)前談話通知書，避免不同家屬反復(fù)談話；（4）集體溝通提效率：制作手術(shù)過程動畫視頻。術(shù)前談話前集體溝通介紹醫(yī)護(hù)團(tuán)隊、觀看手術(shù)過程動畫視頻，使患者直觀地了解手術(shù)過程。

1.3.2 修訂手術(shù)知情同意書模板及術(shù)前談話內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（standarod operation procedure，SOP）：（1）規(guī)范手術(shù)知情同意書模板：手術(shù)知情同意書采取第一人稱、用通俗易懂的語言重新修訂；增加不同病變形態(tài)及手術(shù)示范圖例；增加科室實力介紹以及手術(shù)團(tuán)隊介紹，提升患者對手術(shù)成功的信心；（2）制定術(shù)前談話SOP：術(shù)前談話包含自我介紹、團(tuán)隊介紹、認(rèn)識患方、說明患者情況、手術(shù)方案和可替代方案選擇、術(shù)中風(fēng)險、表明醫(yī)師立場、確認(rèn)患者了解、答疑、患方表態(tài)等10個步驟。列出所有并發(fā)癥、風(fēng)險發(fā)生的百分比及相應(yīng)對策都予以詳細(xì)說明，統(tǒng)一醫(yī)師對解釋內(nèi)容的同質(zhì)化。

1.3.3 制定肝膽外科（分層分級）術(shù)前談話制度、標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)前談話模式：應(yīng)用《手術(shù)風(fēng)險評估表》評估患者風(fēng)險級別；制定《術(shù)前談話分層分級執(zhí)行單》，根據(jù)不同級別分層執(zhí)行。標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)前談話模式：固定談話時間、談話地點(diǎn)、談話方式（面對面溝通+手術(shù)視頻播放+圖示模型+答疑）、談話內(nèi)容。

1.3.4 建立醫(yī)患溝通培訓(xùn)機(jī)制，并進(jìn)行多維度考核：建立醫(yī)院《內(nèi)部培訓(xùn)管理制度》，醫(yī)患溝通技巧納入院級培訓(xùn)內(nèi)容，作為本院職工繼續(xù)教育項目，并進(jìn)入新進(jìn)人員、研究生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、進(jìn)修醫(yī)師入院培訓(xùn)課程體系。針對?？铺厣苾?nèi)采用個性化培訓(xùn)：（1）邀請院內(nèi)經(jīng)驗豐富的科主任進(jìn)行成功案例經(jīng)驗分享；（2）科室根據(jù)疾病種類錄制標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)前談話視頻，供新進(jìn)人員學(xué)習(xí)；（3）觀摩上級醫(yī)師談話，并進(jìn)行角色扮演及角色互換模擬談話訓(xùn)練。進(jìn)行多維度考核：參加醫(yī)院內(nèi)部培訓(xùn)者實行學(xué)分考核；新進(jìn)人員等進(jìn)行上崗前考核；新進(jìn)人員入科后進(jìn)行?？茰贤▋?nèi)容考核，考核通過后方可單獨(dú)進(jìn)行術(shù)前談話；科室加強(qiáng)監(jiān)督，不定期對醫(yī)師術(shù)前談話進(jìn)行日?？己?；培訓(xùn)效果納入醫(yī)院精細(xì)化管理考核內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 開展品管圈活動前后患者滿意度比較

通過肝膽外科手術(shù)患者對術(shù)前談話滿意度問卷調(diào)查，得出患者對術(shù)前談話的滿意率從活動前的62.3%提高至活動后的95.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。開展品管圈活動前后，患者對術(shù)前談話的滿意率情況，見表1。

表1 品管圈實施前后患者對術(shù)前談話的滿意率比較

2.2 開展品管圈活動前后患者對術(shù)前談話內(nèi)容的知曉率比較

通過自制的術(shù)前談話內(nèi)容調(diào)查問卷對肝膽外科手術(shù)患者術(shù)前談話內(nèi)容的知曉情況進(jìn)行調(diào)查，問卷總分100分，得分85分以上判定為正確知曉，通過調(diào)查得出患者對術(shù)前談話內(nèi)容的知曉率從活動前的71.3%提升到活動后的93.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。開展品管圈活動前后，患者對術(shù)前談話內(nèi)容的知曉率情況，見表1。

2.3 開展品管圈活動前后術(shù)前談話效率比較

通過肝膽外科手術(shù)醫(yī)師談話時間查檢表得出手術(shù)醫(yī)師術(shù)前談話時間從活動前的平均23.9 min/例縮短至活動后的16.6 min/例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=23.69，P＜0.05）。

2.4 開展品管圈活動前后手術(shù)患者術(shù)前談話后心理狀態(tài)評分比較

通過肝膽外科手術(shù)患者術(shù)前談話后“心理痛苦溫度計”評分得出肝膽外科術(shù)后患者術(shù)前談話后的心理痛苦溫度計評分平均分從活動前的7.2分下降至活動后的3.9分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=19.83，P＜0.05）。

3 討論

3.1 構(gòu)建術(shù)前醫(yī)患溝通標(biāo)準(zhǔn)化模式可有效提高醫(yī)師術(shù)前談話的效率，降低由于術(shù)前溝通不暢所導(dǎo)致的醫(yī)患矛盾

醫(yī)患溝通標(biāo)準(zhǔn)化模式是以患者為中心、以醫(yī)務(wù)人員為橋梁、以醫(yī)院為基石，針對肝膽外科手術(shù)前患者以術(shù)前談話為重點(diǎn)，通過一系列措施，搭建以多渠道溝通平臺、標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)同意書模板、標(biāo)準(zhǔn)化談話流程、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)患溝通培訓(xùn)機(jī)制等為特點(diǎn)的術(shù)前醫(yī)患溝通標(biāo)準(zhǔn)化模式[3]，該模式的構(gòu)建解決了過去術(shù)前溝通形式單一，重復(fù)談話次數(shù)多，談話效果不佳，效率低的問題。采用品管圈管理有利于提升醫(yī)師醫(yī)患談話的技巧和業(yè)務(wù)水平，保護(hù)自身合法權(quán)益，提升醫(yī)務(wù)人員職業(yè)價值感。

3.2 醫(yī)患溝通標(biāo)準(zhǔn)化模式的構(gòu)建，使患者能準(zhǔn)確理解手術(shù)內(nèi)容及風(fēng)險，從而降低患者對于手術(shù)的擔(dān)憂和恐懼，提高患者對術(shù)前談話的滿意度

目前臨床上現(xiàn)行的手術(shù)同意書內(nèi)容大多太寬泛、表述專業(yè)用語多，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)自身經(jīng)驗進(jìn)行醫(yī)患溝通[4]，無法確保溝通的有效性，通過品管圈活動，規(guī)范手術(shù)知情同意書模板，制定術(shù)前談話SOP，通過培訓(xùn)統(tǒng)一醫(yī)師對解釋內(nèi)容的同質(zhì)化，使患者能夠正確理解手術(shù)知情同意書內(nèi)容，提高患者對手術(shù)內(nèi)容及風(fēng)險的理解程度，降低患者對于手術(shù)的擔(dān)憂和恐懼，提高患者對術(shù)前談話的滿意度。加強(qiáng)醫(yī)師醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，提高醫(yī)師醫(yī)患溝通能力，建立一套可復(fù)制、可推廣的術(shù)前醫(yī)患溝通體系，也有助于提升患者滿意度，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛[5]。

總之，本次開展品管圈活動，構(gòu)建醫(yī)患溝通標(biāo)準(zhǔn)化模式，規(guī)范了術(shù)前談話模式，提高了術(shù)前談話的效率，使患者能更好的理解手術(shù)方式及風(fēng)險，降低了對手術(shù)的擔(dān)憂和恐懼，同時也提高了醫(yī)師醫(yī)患溝通能力，大大減少了因溝通不暢導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛，贏得了所有醫(yī)護(hù)人員和患者的肯定。