腹膜后中度惡性肌纖維母細胞肉瘤一例

黃洪軍，吳志明，孟興成，張舉，韓奇

（紹興市中心醫(yī)院，浙江 紹興 312030，1.普外科，2.病理科）

肌纖維母細胞肉瘤是一種罕見的惡性軟組織腫瘤，主要發(fā)生在頭頸部，其次是四肢，然后是軀干，很少累及腹膜后。經(jīng)查閱，國內(nèi)文獻只報道了4例腹膜后惡性肌纖維母細胞肉瘤，3例為低度惡性[1]，1例分級不明[2]，國外報道1例高度惡性[3]。通過本例報道，結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，討論中度惡性腹膜后肌纖維母細胞肉瘤的診斷與治療，增加臨床醫(yī)師對本病的認識。

病例

患者男性，57歲；因“左下腹痛1 d”入院。患者1 d前無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)左下腹痛，呈陣發(fā)性，鈍痛，無惡心嘔吐，無腹脹腹瀉，無嘔血黑便，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超示左下腹部包塊，占位考慮，大小約18.8 cm×13.4 cm，為進一步治療，遂來我院，擬“腹腔腫瘤”收住入院。既往有“高血壓病”病史，口服“厄貝沙坦氫氯噻嗪片、苯磺酸氨氯地平片"各每日一片控制血壓，血壓控制佳。

入院查體：腹部稍隆，左側(cè)為主，下腹可及一18.0 cm×13.0 cm大小腫塊，壓痛，邊界不清，移動度小。入院輔助檢查：腫瘤指標(biāo)CA125 103 U/mL，余正常。血常規(guī)、生化、乙肝三系、輸血前常規(guī)未見異常；心電圖、胸部CT未見異常；腹部CT增強、CTA結(jié)果（圖1）：腹、盆腔巨大占位，腹腔少量積液，腹主動脈，雙側(cè)髂動脈局部管壁鈣化，腎盂擴張，輸尿管有壓迫或被浸潤轉(zhuǎn)移可能，髂血管被壓迫。聯(lián)合放射科、泌尿外科、血管外科、麻醉科、病理科醫(yī)師進行MDT討論，初步診斷：腹盆腔惡性腫瘤，后腹膜來源的肉瘤可能性大，建議多學(xué)科協(xié)作手術(shù)切除。

圖1 術(shù)前影像學(xué)檢查

患者于2019年12月6日行腹膜后腫瘤切除術(shù)+輸尿管整形術(shù)，術(shù)中見盆腔、肝腎隱窩、雙側(cè)結(jié)腸旁溝等多處淡黃色滲液，約300 mL，左下腹一腫物約25.0 cm×20.0 cm×18.0 cm，表面凸起魚肉狀，活動欠佳，周圍與降結(jié)腸粘連，探查肝、胰、脾、小腸、結(jié)腸無明顯轉(zhuǎn)移灶，決定行腫瘤切除。游離腫瘤過程中見左側(cè)輸尿管被腫瘤包繞，分離困難，予以離斷；左側(cè)骼內(nèi)外動脈被腫瘤組織包繞，予以裸化，左側(cè)髂外靜脈離斷；腫瘤切除后，膀胱充液后取部分膀胱壁整形成輸尿管狀，與輸尿管殘端吻合，置入雙J管，注入美蘭無明顯尿液外溢。手術(shù)順利，出血約1200 mL，輸懸浮同型紅細胞4 U，血漿450 mL。

圖2 大體標(biāo)本

標(biāo)本肉眼觀：瘤體大小18.0 cm×13.0 cm×12.0 cm，表面結(jié)節(jié)狀，剖面灰黃夾棕黃暗紅色，質(zhì)地嫩，粘凍狀，半透明（圖2）。術(shù)后病理是肌纖維母細胞肉瘤，有部分核分裂，部分區(qū)伴壞死（圖3），中度惡性。免疫組化（圖4）：CK（局部+）、EMA（+）、P16（+）、S-100（-）、Desmin（+）、h-caldesmon（-）、SMA（+）、CD34（+）、CD117（-/+）、SOX10（-）、PR（少量+）、DOG1（-）、Nestin（-）、MyoD1（散在少量陽性細胞）、Ki-67（+，25%）、MDM2（-）、HMB45（-）、CD31（散在少量細胞+）、FLI-1（+）、STAT6（-）、ALK（-）、CD10（+）、Bcl-2（+）、Vimentin（+）、NF（-）、p53野生型；惡性程度為中級，未進行輔助化療，隨訪至今無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。

圖3 HE染色

圖4 部分免疫組化（×400）

討論

肌纖維母細胞肉瘤（myofibrosarcomas）是一類較為少見、起源于肌纖維母細胞的惡性骨與軟組織腫瘤，具有平滑肌細胞和纖維母細胞的某些特征。1998年Mentzel教授等[4]首次報道，目前多以個案報道，發(fā)病率難以統(tǒng)計，好發(fā)于成年人，一般以低度惡性為主，中度及高度惡性非常罕見。

目前應(yīng)用最廣的腫瘤惡性程度分級法是法國國家抗癌中心聯(lián)合會（FNCLCC）對軟組織腫瘤組織學(xué)與病理學(xué)分級法[5]，從腫瘤分化程度、10倍高倍視野（10HPF）下有絲分裂個數(shù)、腫瘤壞死情況三個方面來評分，總分2～3分為低級，4～5分為中級，6～9分為高級。本例患者為4分，中級：肌纖維母細胞肉瘤在分化程度上為2分，每10 HPF＜9個有絲分裂為1分，＜50%腫瘤壞死為1分。雖然最新2013版WHO軟組織腫瘤分類只列出了低度惡性肌纖維母細胞肉瘤[6]，但該腫瘤的中度和高度惡性病例已有文獻報道，如嬰幼兒型及多形性肌纖維母細胞肉瘤，與低度惡性肌纖維母細胞肉瘤相比，中度以上腫瘤具有明顯的多形性、核分裂活性、局部壞死和顯著的侵襲性，伴隨更高的局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[7]，

肌纖維母細胞肉瘤生長緩慢，有浸潤性，跟大多數(shù)腹膜后腫瘤一樣，無明顯臨床癥狀，少數(shù)患者表現(xiàn)為腹痛、腹部膨隆或腹部可捫及一包塊，以及胃腸道壓迫癥狀如腹脹、停止排氣、排便及食欲不振等非特異性臨床表現(xiàn)。本例患者發(fā)病之前有進食后腹部脹滿不適，無其他臨床癥狀，腹痛可能與腫瘤輕度破裂有關(guān)。

診斷上肌纖維母細胞肉瘤實驗室指標(biāo)及影像學(xué)上均無特異性，主要依靠免疫組化；研究表明免疫組化中肌纖維母細胞vimentin及至少一種肌源性標(biāo)記物陽性，即VA型（vimentin+SMA）、VD型（vimentin+desmin）和VAD型（vimentin+SMA+desmin），本例是VAD型；組織學(xué)上，肌纖維母細胞肉瘤由梭形細胞組成，交織束狀排列；腫瘤細胞邊界不清，有少到中等量嗜酸性或雙嗜色性胞質(zhì)，細胞核長梭形或胖梭形，伴輕、中度異型性，可見核仁、核分裂象少，平均為2個/10 HPF，成束的梭形細胞常彌漫浸潤至周圍的軟組織[8]。若腫瘤細胞呈現(xiàn)彌漫的SMA或結(jié)蛋白強陽性，h-caldesmon、MyoD1、肌形成蛋白陰性，而超微結(jié)構(gòu)又顯示肌纖維母細胞特征，應(yīng)診斷為侵襲性梭形和多形性肌纖維母細胞肉瘤。該腫瘤應(yīng)與炎性肌纖維母細胞肉瘤鑒別，后者存在2p23的染色體重排，導(dǎo)致TPM3（tropomyosin 3）-ALK（anaplastic lymphoma kinase）或TPM4（tropomyosin 4）-ALK融合基因形成，引起了編碼蛋白質(zhì)的異常，但目前無文獻報道肌纖維母細胞肉瘤存在染色體易位或重排。

治療上最有效的手段是完整切除，盡量做到R0切除，包括整個腫瘤及臨近受累臟器[9]；然而對于腹膜后腫瘤，往往腫瘤巨大，涉及器官眾多，解剖復(fù)雜，術(shù)前術(shù)中需要多學(xué)科協(xié)作，單一學(xué)科外科醫(yī)師往往不能完成手術(shù)操作。該例患者腫瘤包裹髂內(nèi)動脈，右側(cè)輸尿管，需血管外科及泌尿外科醫(yī)師協(xié)作完成手術(shù)，雖然CT和MRI在診斷上無特異性，但能幫助外科醫(yī)師術(shù)前精準(zhǔn)評估，包括腫瘤大小、邊界、周圍血管包繞情況、遠處轉(zhuǎn)移等，制定合理手術(shù)方案。目前在是否需要輔助化療和放療上存在爭議[10]，回顧小兒頭頸部低度惡性肌纖維母細胞肉瘤是無效的；文獻報道腹膜后肉瘤高度惡性的患者可以輔助化療，因為遠處轉(zhuǎn)移的可能性很高；但腹膜后肉瘤術(shù)后進行全身化療的文獻較少[11]，所以筆者建議，針對中度以上肌纖維母細胞肉瘤可選擇輔助化療。在預(yù)后復(fù)發(fā)上，切除腫瘤大小、腫瘤分級、手術(shù)切緣陽性、壞死率和有絲分裂率都被認為是影響腫瘤特異性和無轉(zhuǎn)移生存率的可能預(yù)后因素；參考文獻統(tǒng)計1240例軟組織腫瘤患者[5]，低度惡性腫瘤患者5年生存率為91%，中度為73%，高度為43%，在腹膜后高度惡性肌纖維母細胞肉瘤1例報道中，8個月后復(fù)發(fā)，10個月后死亡[3]；在兩個較大樣本量研究中，腫瘤復(fù)發(fā)率為分別為18%[4]和54%[12]，多形性肌纖維母細胞肉瘤作為中級惡性程度腫瘤，文獻報道7例中有29%復(fù)發(fā)率，71%遠處轉(zhuǎn)移，43%病死率[13]；據(jù)《中國腹膜后腫瘤診治專家共識（2019版）》[14]指出腹膜后肉瘤應(yīng)無限期隨訪，但無明確的隨訪期限和間隔時間，建議術(shù)后每3個月隨訪評估1次，2年以后建議每6個月進行1次隨訪評估，5年以后每年隨訪評估1次，隨訪評估需包括臨床癥狀和影像學(xué)檢查，做到及時評估病情。