經(jīng)內(nèi)鏡膽道會(huì)師技術(shù)治療膽總管結(jié)石初步體會(huì)

（紹興市人民醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 紹興 312000）

經(jīng)內(nèi)鏡膽道會(huì)師技術(shù)（endoscopicbiliaryrendezvous techniques，EBR），又稱為超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽道會(huì)師術(shù)，指由EUS引導(dǎo)下膽道穿刺順行置入導(dǎo)絲，在X線下尋找到乳頭出口后，幫助ERCP逆行插管。這是一種較為前沿的技術(shù)，可作為ERCP失敗的后續(xù)治療。我們的初步經(jīng)驗(yàn)顯示這種方法有效的，尤其對(duì)于部分乳頭尋找困難的患者，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。本文結(jié)合文獻(xiàn)介紹紹興市人民醫(yī)院肝膽胰外科應(yīng)用該技術(shù)治療1例膽總管結(jié)石的體會(huì)。

1 臨床資料

患者男性，83歲，因“發(fā)作性意識(shí)不清伴二便失禁3年余”于2018年5月17日入住我院神經(jīng)內(nèi)科。既往高血壓病史，膽囊切除史。入院后檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶100.7 U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶49.1 U/L，堿性磷酸酶211.9 U/L，γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶423 U/L，血常規(guī)，膽紅素水平，腫瘤標(biāo)志物，凝血功能無(wú)明顯異常。胸部CT提示右上肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)，惡性首先考慮。腹部增強(qiáng)CT提示：膽囊切除后，膽總管中下段多發(fā)結(jié)石，伴膽管擴(kuò)張，十二指腸降部憩室。PETCT提示右肺上葉前段，右肺中葉兩處部分實(shí)變磨玻璃結(jié)節(jié)，均考慮惡性，縱膈及兩側(cè)肺門區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮炎性病變。入院后經(jīng)多學(xué)科綜合討論后，擬先行ERCP放置膽道支架，再行肺部腫瘤手術(shù)。

轉(zhuǎn)入我科后于2018年6月5日行初次ERCP，內(nèi)鏡在十二指腸降部遠(yuǎn)端尋找乳頭，見(jiàn)乳頭部位一復(fù)雜巨大憩室，有大量食靡，嘗試用異物鉗取出憩室內(nèi)食靡，仍然無(wú)法找到乳頭開(kāi)口（圖1），努力未果，終止操作，退出內(nèi)鏡。

圖1 初次ERCP所見(jiàn)，十二指腸乳頭部位有一巨大復(fù)雜憩室，插管困難。

初次ERCP失敗后我科再次對(duì)病情集中討論，考慮患者高齡，合并肺部腫瘤，而且既往已行膽囊切除術(shù)，如為求治療膽總管結(jié)石再次行外科手術(shù)，收益/費(fèi)效比較低；同時(shí)考慮到我科EUS-FNA和ERCP技術(shù)已較為成熟，可由團(tuán)隊(duì)協(xié)作，完成經(jīng)內(nèi)鏡膽道會(huì)師技術(shù)。將治療方案及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)與家屬詳細(xì)說(shuō)明，簽署之情同意書(shū)后，于2018年6月8日行經(jīng)內(nèi)鏡膽道會(huì)師術(shù)。

患者取俯臥位，采用鹽酸哌替啶50 mg及咪達(dá)唑侖2 mg肌注鎮(zhèn)靜。先進(jìn)超聲內(nèi)鏡，在十二指腸球部掃查見(jiàn)膽道明顯擴(kuò)張，膽總管中下段可及大量強(qiáng)回聲，后方伴聲影（圖2A）。在內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下，取COOK公司19 G穿刺針刺入膽管，拔除針芯，抽吸得膽汁后，在膽管內(nèi)注射少量造影劑，見(jiàn)膽管中下段多枚巨大充盈缺損（圖2B）。經(jīng)超聲內(nèi)鏡孔道置入導(dǎo)絲（常州市久虹醫(yī)療器械有限公司，JHY-ZGW-88-450-A），X線監(jiān)視下將導(dǎo)絲通過(guò)乳頭置入十二指腸腔內(nèi)，并盡量使導(dǎo)絲到達(dá)遠(yuǎn)端腸腔，交換退鏡留導(dǎo)絲于乳頭遠(yuǎn)側(cè)腸腔內(nèi)，退鏡后再次攝片見(jiàn)導(dǎo)絲位置良好（圖2C）。換十二指腸鏡，在球部可見(jiàn)導(dǎo)絲穿出腸壁，穿刺點(diǎn)無(wú)明顯出血及膽汁滲漏入腸腔（圖2D）。十二指腸降段可見(jiàn)導(dǎo)絲經(jīng)乳頭入腸腔，沿導(dǎo)絲往近側(cè)尋找，隱約可見(jiàn)乳頭開(kāi)口于導(dǎo)絲穿出處（圖2E），自此處沿導(dǎo)絲插入切開(kāi)刀，注入造影劑后造影見(jiàn)膽道顯影，另取一導(dǎo)絲經(jīng)十二指腸鏡進(jìn)入肝內(nèi)膽管（圖2F），作乳頭小切開(kāi)后用球囊擴(kuò)張將乳頭開(kāi)口擴(kuò)張到8 mm，在肝總管到膽總管乳頭外5 mm放置8.5 F長(zhǎng)9 cm圣誕樹(shù)塑料支架一根，膽汁引出通暢，攝片見(jiàn)支架位置可（圖2G）。退鏡時(shí)拔除初次置入的導(dǎo)絲。

圖2 經(jīng)內(nèi)鏡膽道會(huì)師技術(shù)的手術(shù)步驟

術(shù)后予禁食，應(yīng)用抗生素。次日晨查房患者無(wú)明顯腹痛，無(wú)發(fā)熱，查體：無(wú)貧血貌，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全腹平軟，無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音陰性。復(fù)查血尿淀粉酶正常，腹部超聲未見(jiàn)明顯腹腔積液，予轉(zhuǎn)胸外科行后續(xù)治療。5個(gè)月后患者再次入院，內(nèi)鏡下拔除膽道支架后行常規(guī)ERCP取石，臨床過(guò)程順利，隨訪至今膽總管結(jié)石無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

常規(guī)ERCP失敗后，既往可供選擇的治療方法主要包括外科手術(shù)和經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTCD）。前者有一定的創(chuàng)傷而且對(duì)一般情況較差的患者難以施行；后者有出血、膽漏等風(fēng)險(xiǎn)而且需要一段時(shí)間的膽道外引流。近年來(lái)，隨著介入性EUS的發(fā)展，EUS引導(dǎo)下的膽道穿刺引流（EUS-BD）[1]成為一種的新的治療選擇。EUS-BD由于在上消化道和膽道之間建立了額外的通路，往往更適合于膽道惡性梗阻；而對(duì)于膽總管結(jié)石等良性疾病，在治療結(jié)束后該額外通路可能造成日后并發(fā)癥。

不同于一般的EUS-BD，經(jīng)內(nèi)鏡膽道會(huì)師技術(shù)（EBR）糅合了EUS與ERCP兩種內(nèi)鏡技術(shù)，最大限度利用了人體的生理通道，對(duì)于治療膽總管結(jié)石等良性疾病，較EUS-BD有一定的優(yōu)勢(shì)。由EUS引導(dǎo)下順行置入導(dǎo)絲，在X線下尋找到乳頭出口后，幫助ERCP逆行插管，總體治療思路簡(jiǎn)單直接。我們的初步經(jīng)驗(yàn)顯示這種方法有效的，尤其對(duì)于部分乳頭尋找困難的患者，可以作為初次ERCP失敗后的有效后續(xù)治療。

Mallery等[2]于2004年首次報(bào)道EBR，6例患者（4例胰管穿刺會(huì)師與2例膽道穿刺會(huì)師）中3例通過(guò)狹窄段，此3例術(shù)后臨床癥狀均緩解，1例術(shù)后有輕微發(fā)熱，無(wú)膽漏、出血、感染等并發(fā)癥。此后的報(bào)道成功率明顯提高，Kim等[3]報(bào)道15例，成功率80%，有2例并發(fā)癥，分別為胰腺炎和菌血癥。Kawamuku等[4]報(bào)道14例，分三種不同穿刺路徑：胃-左肝內(nèi)膽管5例，十二指腸球部-膽總管中段（長(zhǎng)鏡身）4例，十二指腸降部-膽總管下段（短鏡身）5例，成功率達(dá)100%，2例并發(fā)癥，分別為膽汁性腹膜炎和胰腺炎，保守治療后治愈。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)較大的內(nèi)鏡中心也有EBR成功的病例報(bào)道[5-7]。復(fù)習(xí)上述文獻(xiàn)，我們認(rèn)為EBR的技術(shù)特點(diǎn)有以下幾個(gè)方面：（1）初次ERCP失敗的病例可以作為EBR的適應(yīng)證，其中最理想的病例是內(nèi)鏡下乳頭定位困難的患者。（2）EBR失敗的主要原因是未能通過(guò)狹窄段，或者未能通過(guò)十二指腸乳頭。（3）EBR的主要并發(fā)癥為膽漏和胰腺炎。

我們根據(jù)實(shí)際操作體會(huì)，提出以下技術(shù)細(xì)節(jié)：（1）EUS穿刺路徑宜選擇十二指腸球部至膽總管中段（長(zhǎng)鏡身）。在此處內(nèi)鏡鏡身較為穩(wěn)定，不易因左旋而滑脫入胃竇，適合較長(zhǎng)時(shí)間操作；另外由于此處穿刺點(diǎn)與乳頭距離適當(dāng)而且穿刺路徑自然向足側(cè)，在導(dǎo)絲經(jīng)穿刺點(diǎn)進(jìn)入膽總管后有利于尋找乳頭開(kāi)口。（2）穿刺過(guò)程中應(yīng)通過(guò)調(diào)整內(nèi)鏡位置以尋得最佳穿刺角度，避免過(guò)多的使用抬鉗器，我們考慮放松抬鉗器時(shí)有可能因穿刺針對(duì)膽道的切割而增加膽漏風(fēng)險(xiǎn)。（3）在導(dǎo)絲頭端接近壺腹部時(shí)，應(yīng)當(dāng)在X線引導(dǎo)下反復(fù)尋找乳頭開(kāi)口，同時(shí)應(yīng)努力維持鏡身穩(wěn)定，導(dǎo)絲出乳頭后，應(yīng)使其盡量多的盤旋在十二指腸的三、四段；同時(shí)退出穿刺針以及超聲內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)細(xì)致地進(jìn)行交換。（4）進(jìn)十二指腸鏡時(shí)應(yīng)迅速通過(guò)上消化道，避免與導(dǎo)絲糾纏，根據(jù)導(dǎo)絲位置確定乳頭開(kāi)口后，后續(xù)ERCP操作多能順利進(jìn)行。（5）膽道如能得到引流，則無(wú)需擔(dān)心穿刺點(diǎn)相關(guān)的膽漏風(fēng)險(xiǎn)。（6）EBR同時(shí)需要有較高水平的EUS-FNA及ERCP技術(shù)，如操作醫(yī)師不能兼顧兩者，則需要團(tuán)隊(duì)協(xié)作來(lái)完成。

總之，經(jīng)內(nèi)鏡膽道會(huì)師技術(shù)作為ERCP失敗的后續(xù)選擇，與傳統(tǒng)治療選擇相比，保留了內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢(shì)；同時(shí)不需要像EUS-BD那樣在膽道與上消化道之間建立永久的竇道，降低了膽漏、出血、支架移位等風(fēng)險(xiǎn)。我們期待積累更多的病例對(duì)該技術(shù)進(jìn)一步完善總結(jié)。