林育林,陳為堅(jiān),黃伍良,王 婷,陳健聰
A群鏈球菌(group A streptococcal,GAS)可產(chǎn)生多種致病因子,誘發(fā)包括猩紅熱、壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis,NF)和鏈球菌中毒性休克綜合征(streptococcal toxic shock syndrome,STSS)在內(nèi)的多種侵襲性感染。STSS早期表現(xiàn)可無特異性,但可迅速出現(xiàn)休克、多臟器功能衰竭,病死率高,需引起臨床醫(yī)師的高度重視。現(xiàn)報(bào)道1例NF合并STSS患者,早期采用多點(diǎn)切開引流治療,效果良好。
患者女性,66歲,廣州黃埔人,因右足背紅腫熱痛2 d于2018年6月21日入院?;颊哂谌朐呵?天海邊游玩時(shí),不慎碰傷致右足第四趾背側(cè)輕度皮損,無明顯滲血,傷后1 d出現(xiàn)右前足背輕度紅腫熱痛,外用中草藥后癥狀無好轉(zhuǎn),有輕度發(fā)熱(37.8℃)。入院診斷:右足挫擦傷并感染。入院后予頭孢硫脒靜脈滴注(2.0 g/次,bid,2 d),病情持續(xù)進(jìn)展,右足背部紅腫熱痛癥狀及水皰等逐漸向近心端蔓延。24日上午9時(shí)測量體溫升至38.2℃,血壓降至83/52 mmHg,脈搏107次/min,右足背皮膚發(fā)紫并出現(xiàn)周圍花斑,右踝關(guān)節(jié)小腿下段呈微藍(lán)色緊張性水腫,輕度紅熱,薄壁張力性水皰,自發(fā)性滲出淡黃色液體,尼氏征陽性(圖1A~1B),實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表1,皮膚水皰滲出液細(xì)菌涂片檢查示革蘭氏陽性球菌2+,應(yīng)用萬古霉素聯(lián)合奧硝唑靜脈滴注,癥狀進(jìn)一步加重,出現(xiàn)嗜睡,血壓繼續(xù)降至75/50 mmHg,脈搏108次/min,右大腿下段、小腿上段出現(xiàn)散在水皰并逐步加重。
當(dāng)日下午在腰硬聯(lián)合麻醉下行右小腿、右足清創(chuàng)手術(shù),去除壞死及無明確血運(yùn)的蒼白失活組織,采取足背及小腿多點(diǎn)貫通性切開,同時(shí)對已腫脹及出現(xiàn)水皰、但未有組織壞死的近病變正常組織預(yù)防性切開的方式,形成網(wǎng)格狀減壓,通暢引流,放置磺胺嘧啶銀(silver sulfadiazine,SSD)脂質(zhì)水膠引流條,敷料覆蓋包扎(圖1C),轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。創(chuàng)面組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為化膿性鏈球菌(圖2),結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,符合2010年STSS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],診斷為STSS和右足、右小腿NF。
圖1 早期多點(diǎn)切開引流、有限清創(chuàng) 1A~1B術(shù)前患肢外側(cè)觀及內(nèi)側(cè)觀,可見右足背皮膚腫脹壞死,小腿及膝散在大小不等水皰,皰壁薄,滲出清亮淡黃色分泌物 1C有限清創(chuàng)后足背足底、右小腿及膝關(guān)節(jié)周圍筋膜貫穿切開減壓引流
表1 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果
圖2 傷口分泌物微生物檢查結(jié)果 2A 血平板培養(yǎng)24 h菌落分布 2B 分泌物培養(yǎng)后挑取單菌落鏡檢結(jié)果(革蘭氏染色,1 000×)2C 分泌物直接涂片鏡檢結(jié)果(革蘭氏染色,1 000×)
根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果,應(yīng)用抗生素左氧氟沙星(可樂必妥,0.5 g,qd,7 d)+萬古霉素靜脈滴注(1.0 g,bid,7 d)。經(jīng)多次換藥,患者生命體征逐漸恢復(fù)正常,右小腿滲出液體分泌物逐步減少,腫脹消退,壞死組織與正常組織界限清晰,于術(shù)后5 d再次手術(shù),徹底清除壞死組織,更換SSD引流條,右小腿創(chuàng)面以敷料覆蓋,封閉負(fù)壓吸引,以后每周更換一次創(chuàng)面負(fù)壓敷料及SSD引流條,清除創(chuàng)面部分無活力肉芽組織,然后逐步拔除SSD引流條,縫合早期切開的引流口(圖3)。
首次清創(chuàng)術(shù)后1個(gè)半月,右足小腿創(chuàng)面肉芽組織生長良好,右足存留8 cm×16 cm皮膚缺損,行股前外側(cè)游離皮瓣移植術(shù)。全身麻醉后取平臥位,根據(jù)右足皮膚創(chuàng)面大小及形狀,于股外側(cè)中段取帶血管蒂皮瓣,將血管與右踝脛前動脈吻合,術(shù)后皮瓣存活,創(chuàng)面愈合,血運(yùn)良好,隨訪1年患肢功能正常(圖4)。
GAS引發(fā)的NF是一種快速播散發(fā)展的軟組織感染,可導(dǎo)致筋膜、皮下脂肪和皮膚壞死,其預(yù)后與年齡、免疫缺陷、是否合并STSS等因素相關(guān)[2],其中30%~50%發(fā)展為STSS,死亡率可達(dá)70%[3]。STSS是由超級抗原毒力所激發(fā)的一種強(qiáng)烈的炎癥聯(lián)級反應(yīng),可繼發(fā)于身體任何部位的感染,常與皮膚破損相關(guān),部分感染途徑目前尚未明確[4]。STSS臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,多數(shù)合并低血壓、休克及多臟器衰竭,具有潛伏期短、發(fā)展迅速、感染癥狀重、病死率高等特點(diǎn)[5-7]。
圖3 再次清創(chuàng)手術(shù) 3A,3B首次清創(chuàng)術(shù)后5 d壞死組織與正常組織界限清晰,再次徹底清除壞死組織 3C更換引流條,右小腿創(chuàng)面以敷料覆蓋,封閉負(fù)壓吸引 3D 再次清創(chuàng)術(shù)后1周小腿無明顯滲液,逐步拔除引流條 3E再次清創(chuàng)術(shù)后3周右足小腿創(chuàng)面肉芽組織生長良好
圖4 股前外側(cè)游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面 4A設(shè)計(jì)對側(cè)股外側(cè)穿支皮瓣 4B對側(cè)股外側(cè)穿支皮瓣 4C游離皮瓣血管吻合后血運(yùn)良好 4D術(shù)后3周皮瓣成活 4E,4F術(shù)后1年隨訪患肢功能正常,左大腿取皮區(qū)恢復(fù)良好
早期NF患者往往只有輕微癥狀,難以與早期蜂窩組織炎區(qū)別,與體格檢查結(jié)果不相稱的嚴(yán)重疼痛和敏感是區(qū)別于一般淺表感染的有價(jià)值信號。隨著病變加重,微藍(lán)色緊張性水腫和大皰是有意義的指標(biāo),常常標(biāo)志著嚴(yán)重的軟組織壞死,據(jù)報(bào)道,上述癥狀出現(xiàn)24 h內(nèi)的死亡率為25%,24 h內(nèi)手術(shù)患者生存率明顯高于24 h后手術(shù)者[8],提示外科手術(shù)干預(yù)越早越好[9-10],及早明確診斷非常重要。
本例患者起病隱匿,僅為足趾淺表外傷,隨后病情迅速發(fā)展,出現(xiàn)足背及小腿向心性腫脹、紅熱、水皰、滲液、組織壞死等NF表現(xiàn),同時(shí)伴有全身性癥狀、休克、腎功能損害等STSS表現(xiàn)。診治上應(yīng)及早懷疑本病,抽取泡液直接進(jìn)行細(xì)菌涂片檢查,同時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。早期可根據(jù)涂片結(jié)果采用抗革蘭氏陽性菌抗生素,目前對于侵襲性鏈球菌感染,靜脈應(yīng)用青霉素仍是首選[11];之后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。
因體位影響及組織特點(diǎn),足部感染時(shí)組織間滲液易向近側(cè)墜積,導(dǎo)致組織腫脹、感染蔓延、局部血運(yùn)破壞,造成惡性循環(huán),應(yīng)及早進(jìn)行外科干預(yù)。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,早期徹底清創(chuàng)可以明顯降低死亡率[12]。但也有學(xué)者認(rèn)為,需要及早去除的是感染的壞死組織,部分組織壞死屬于微血栓形成發(fā)展所致的無菌性血管性壞死,可待壞死組織液化或與正常組織形成界限后再作切除,因此采取積極的藥物療法聯(lián)合相對保守的清創(chuàng)手段,也可取得良好效果[13]。
本例早期清創(chuàng)只切除感染的壞死組織,邊緣壞死界限不清晰的組織不予切除,采取足背及小腿及早多點(diǎn)貫通性切開聯(lián)合近病變部位正常組織預(yù)防性貫通性切開方式,同時(shí)放置抗菌引流條,充分進(jìn)行對口引流和組織減壓。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于引流充分,能夠及早減輕組織筋膜室內(nèi)壓力,并使近心端正常組織與病變組織間形成“防火隔離帶”,避免細(xì)菌及毒素向近心端蔓延擴(kuò)散,中斷滲液-水腫-壞死的惡性循環(huán),阻止壞死范圍進(jìn)一步擴(kuò)展,避免大面積清創(chuàng)所致二次創(chuàng)傷,無菌性壞死組織還可臨時(shí)覆蓋創(chuàng)面、肌腱,避免神經(jīng)血管、骨骼外露,減少感染機(jī)會,待身體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再作切除。創(chuàng)面采用封閉負(fù)壓吸引的目的在于盡量避免創(chuàng)面與外界接觸,減少污染機(jī)會和換藥次數(shù)[14-15]。
NF合并STSS是少見病,國內(nèi)外報(bào)道較少,加強(qiáng)對本病的認(rèn)識,及早警惕本病的發(fā)生,盡快進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),在合理應(yīng)用抗生素及全身支持治療的基礎(chǔ)上,早期選擇積極穩(wěn)妥的手術(shù)策略,是治療本病的關(guān)鍵[16-17]。本例患者及早采用多點(diǎn)切開充分引流,效果良好。
需要強(qiáng)調(diào)的是,術(shù)中貫通切開應(yīng)熟悉重要血管神經(jīng)的走行,盡可能以血管鉗作鈍性分開,切開方向應(yīng)與肌腱及血管神經(jīng)平行,進(jìn)行肢體全層貫通切開;切開后組織內(nèi)以SSD引流條折疊留置,有利于保持引流腔的通暢,避免組織閉合引流口,減輕炎癥滲出及細(xì)菌向近端擴(kuò)散引起的惡性循環(huán);每次清創(chuàng)均需更換引流條,通暢引流口,逐步去除壞死組織,待感染控制、創(chuàng)面進(jìn)入修復(fù)階段,再根據(jù)創(chuàng)面處理原則進(jìn)行創(chuàng)面保護(hù)及必要的封閉負(fù)壓吸引;游離皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)也是一種修復(fù)創(chuàng)面的有益手段。