小切口雙束帶袢鋼板固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位

李知玻，李憑躍，陳加榮，沈洪園，柯 晉

肩鎖關(guān)節(jié)脫位主要由運(yùn)動(dòng)損傷或直接暴力引起，多見(jiàn)于中青年，男性多發(fā)。對(duì)于Rockwood Ⅲ型以上的患者，通常需行手術(shù)治療[1]。手術(shù)方法由早期肩鎖韌帶、喙鎖韌帶直接縫合修復(fù)和克氏針固定，到鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定，再發(fā)展到關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)、鉚釘縫合等微創(chuàng)術(shù)式。我科于2016年11月至2018年11月采用小切口帶袢鋼板治療15例Rockwood Ⅲ型、Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確為Rockwood Ⅲ型及以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位，其中Ⅲ型為保守治療6個(gè)月無(wú)效患者；②隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并鎖骨或肩峰骨折者；②對(duì)運(yùn)動(dòng)要求較低的老年患者；③合并骨質(zhì)疏松者；④伴有骨病或再次手術(shù)患者。

1.2 一般資料

本組共15例患者，均為閉合傷。男11例，女4例；年齡19～41歲，平均年齡25.4歲；傷因：車(chē)禍傷3例、意外摔傷5例、運(yùn)動(dòng)損傷7例；Rockwood分型：Ⅲ型4例、Ⅴ型11例；病程3～190 d，平均病程45 d。

1.3 手術(shù)方法

采用全身麻醉，患者取仰臥位，墊高患肩，肩關(guān)節(jié)常規(guī)消毒鋪巾。切開(kāi)皮膚前先將3塊帶袢鋼板以施樂(lè)輝ultrabraid縫線穿成可滑動(dòng)的“V”形線束，線束每個(gè)頂點(diǎn)各一塊鋼板，每束均由8根縫線組成（圖1A）。沿鎖骨遠(yuǎn)端前方斜切口切開(kāi)皮膚約6 cm，分離皮下組織，沿鎖骨遠(yuǎn)端骨面向前端分離，骨膜下剝離后顯露鎖骨遠(yuǎn)端下表面，以4.5 mm斯氏針于鎖骨遠(yuǎn)端1/3處鉆孔，于骨道外側(cè)約2 cm處再次鉆孔。顯露喙突，以4.5 mm斯氏針于喙突頂鉆孔，置入帶袢鋼板，鋼板置于喙突基底部（圖1B），鎖骨骨隧道鋼板置于鎖骨表面（圖1C）。復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后收緊線結(jié)，C型臂X線機(jī)透視檢查肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，患肢三角巾懸吊6周。術(shù)后2 d開(kāi)始手、腕、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌肉收縮鍛煉，肩關(guān)節(jié)疼痛減輕后行被動(dòng)功能鍛煉，6周后開(kāi)展主動(dòng)功能鍛煉，3個(gè)月逐步行負(fù)重功能鍛煉。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間。根據(jù)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)前和末次隨訪肩關(guān)節(jié)功能（總分100分），包括疼痛（最高分15分）、日?；顒?dòng)（包括日常生活活動(dòng)的水平、手能到達(dá)的位置，最高分20分）、活動(dòng)范圍（包括前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動(dòng)，每種活動(dòng)最高分10分）和肌力（最高25分）[2]。觀察圍手術(shù)期及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 帶袢鋼板在肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)中應(yīng)用圖片 1A帶袢鋼板成“V”形編織 1B帶袢鋼板穿過(guò)喙突 1C帶袢鋼板固定于鎖骨

2 結(jié)果

切口長(zhǎng)度（6.1±2.4）cm，手術(shù)時(shí)間（37.8±3.5）min，術(shù)中出血量（8.3± 1.6）mL，住院時(shí)間（4.9±1.2）d。傷口均一期愈合。

隨訪時(shí)間8～12個(gè)月（平均11.4個(gè)月）。隨訪期間無(wú)骨折、傷口感染、再脫位、肩峰撞擊征、肩關(guān)節(jié)功能受限并發(fā)癥，無(wú)二次手術(shù)病例，均達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。如表1所示，末次隨訪時(shí)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能總評(píng)分較術(shù)前改善，且疼痛、日?；顒?dòng)、最大活動(dòng)范圍、肌力各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。典型病例見(jiàn)圖2。

3 討論

3.1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方法

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療包括保守療法和外科手術(shù)。對(duì)于Rockwood分型Ⅰ～Ⅱ型以及活動(dòng)要求較低的老年患者，通常采取保守治療；Ⅲ型是否需要手術(shù)一直存在爭(zhēng)議[3]，后達(dá)成共識(shí)，此型肩關(guān)節(jié)脫位可先行保守治療，治療無(wú)效或未達(dá)患者要求時(shí)，再行手術(shù)治療；Ⅲ型以上則需手術(shù)治療[1]。

目前手術(shù)方法主要有鎖骨鉤鋼板、鉚釘縫合、帶袢鋼板等。術(shù)式選擇通常取決于術(shù)者習(xí)慣、損傷類(lèi)型等。鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位是將鋼板插入肩峰內(nèi)，利用杠桿原理壓下鎖骨，從而達(dá)到復(fù)位目的，操作方便簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，頗受術(shù)者青睞[4]。其缺陷在于，肩鎖關(guān)節(jié)受到一定程度的損傷，術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、肩峰撞擊、肩峰骨溶解、肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥常見(jiàn)[5-6]，患者需經(jīng)歷鋼板或螺釘?shù)葍?nèi)固定取出二次手術(shù)，可能導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)[7-8]，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。鉚釘縫合主要是原位縫合斷裂的喙鎖韌帶，術(shù)后易再發(fā)脫位。

隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，帶袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位逐漸受到重視。該術(shù)式更符合運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)理念，操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，無(wú)需二次取出，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)迅速[9]，本研究結(jié)果亦證實(shí)了上述結(jié)論。

3.2 帶袢鋼板在肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療中的應(yīng)用

研究表明，肩鎖關(guān)節(jié)85%的穩(wěn)定性依靠喙鎖韌帶[10]；重建喙鎖韌帶可同時(shí)限制肩鎖關(guān)節(jié)的垂直及水平移位，使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位的穩(wěn)定性得到保障[11]。2007年Struhl[12]報(bào)道使用帶袢鋼板重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)中通過(guò)3枚帶袢鋼板固定鎖骨與喙突，重建喙鎖韌帶，療效良好；還有研究指出，帶袢鋼板重建喙鎖韌帶的強(qiáng)度超過(guò)正常喙鎖韌帶的40%[13]，固定效果牢靠，有利于患者的功能康復(fù)。

表1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者手術(shù)前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（n=15，±s，分）

表1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者手術(shù)前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（n=15，±s，分）

疼痛 日常活動(dòng) 最大活動(dòng)范圍 肌力 總分術(shù)前末次隨訪t值P值6.8±1.1 14.0±0.8-20.307＜0.001 8.4±1.0 18.1±1.2-24.430＜0.001 14.9±1.2 36.1±5.4-48.787＜0.001 16.1±1.3 23.7±1.0-18.061＜0.001 45.7±1.3 91.4±1.6-86.498＜0.001

圖2 帶袢鋼板治療右肩鎖關(guān)節(jié)Rockwood V型脫位手術(shù)前后X線片（男性，24歲）2A，2B術(shù)前正側(cè)位片 2C，2D術(shù)后1周正側(cè)位片提示肩鎖關(guān)節(jié)已復(fù)位

喙鎖韌帶包括斜方韌帶和錐狀韌帶，本研究術(shù)中以鎖骨2枚、喙突1枚鋼板進(jìn)行“V”形固定，重建斜方韌帶和錐狀韌帶，雖不能完全實(shí)現(xiàn)解剖重建，但從生物力學(xué)角度來(lái)說(shuō)，比單束更為牢固，更能分散應(yīng)力。連接袢采用施樂(lè)輝ultrabraid縫線，其能承受的最大拉力是294 N，比韌帶更強(qiáng)（肌腱橫斷面拉力為23～42 N/cm2）[14]；先編織成可滑動(dòng)收緊的“V”形線，穿袢后同時(shí)鎖緊，相比分開(kāi)穿袢更簡(jiǎn)捷方便；此外，“V”形線束每束共有8根線，保證既能輕松穿過(guò)袢形鋼板，又能最大限度地保持強(qiáng)度。

有學(xué)者采用關(guān)節(jié)鏡下帶袢鋼板重建韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，并發(fā)癥少，效果明確[15]。本研究采用的是小切口手術(shù)。有報(bào)道認(rèn)為切開(kāi)手術(shù)更繁瑣、損傷更大，不如關(guān)節(jié)鏡直觀[16]。但筆者認(rèn)為，小切口手術(shù)創(chuàng)傷較小，操作方便，簡(jiǎn)單實(shí)用，也更易于把握骨隧道方向。如需處理肩鎖關(guān)節(jié)軟骨盤(pán)，或是Rockwood Ⅳ、Ⅵ型病例，僅需在肩鎖關(guān)節(jié)處增加一個(gè)小切口即可進(jìn)行操作。但需要強(qiáng)調(diào)的是，必須提前預(yù)判肩鎖關(guān)節(jié)的損傷情況及類(lèi)型，制定手術(shù)預(yù)案，以免遺漏未能處理的肩關(guān)節(jié)損傷問(wèn)題。

3.3 帶袢鋼板的不足

帶袢鋼板的局限性在于：①不適合用于伴有鎖骨骨折的復(fù)雜肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者；②術(shù)中需對(duì)喙突和鎖骨鉆孔，偏前或偏后均易導(dǎo)致骨折和線束張力失效；③帶袢鋼板鎖定過(guò)緊易導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)過(guò)度復(fù)位，有條件者可行C型臂X線機(jī)透視，根據(jù)透視結(jié)果鎖定帶袢鋼板；④喙鎖韌帶不能完全達(dá)到解剖復(fù)位，故術(shù)中選擇合適的袢位置及骨道長(zhǎng)度尤為重要。