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    后路短節(jié)段固定結合釘?shù)缽娀委煱樯窠?jīng)癥狀Kummell病

    2020-10-27 02:41:40馮學烽鄒偉民龐祖才吳金偉
    關鍵詞:病患者椎管椎弓

    馮學烽,鄒偉民,龐祖才,吳金偉

    Kummell病最早由德國外科醫(yī)生Kummell報道,是椎體壓縮性骨折后出現(xiàn)不愈合、遲發(fā)性骨壞死而導致的繼發(fā)性椎體塌陷[1]。臨床上主要表現(xiàn)為腰背部劇烈疼痛、活動受限、后凸畸形加重,甚至出現(xiàn)下肢麻木等神經(jīng)癥狀。保守治療難以實現(xiàn)Kummell病不愈合傷椎的再次愈合,手術是目前最常用的治療手段[2-3]。本研究采用后路短節(jié)段椎弓根釘固定結合釘?shù)缽娀夹g治療伴有神經(jīng)癥狀的Kummell病患者,短期療效滿意。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    納入標準:①符合Kummell病診斷標準:a.有輕微外傷史,胸背部疼痛2~3周后緩解,數(shù)月或數(shù)年后癥狀再次出現(xiàn)并加重,或出現(xiàn)不同程度的胸腰椎后凸畸形;b.相應病變部位棘突壓痛、叩擊痛;c.X線或CT檢查顯示病變椎體內存在“真空裂隙征”或MRI檢查顯示裂隙區(qū)域出現(xiàn)“積液征”[4]。②腰椎或髖部骨密度T值≤-2.5 SD;③年齡>60歲;④存在下肢麻木等神經(jīng)壓迫癥狀和體征。排除標準:①合并胸腰椎腫瘤等其他脊柱疾??;②合并嚴重心腦血管疾?。虎酆喜⒛δ苷系K;④難以耐受俯臥位手術者。

    將2017年1月至2018年12月本院收治的符合病例選擇標準的12例伴有神經(jīng)癥狀Kummell病患者納入研究。其中女9例,男3例;年齡63~83歲,平均年齡72歲;6例患者有跌倒及持背重物史,余6例無明顯外傷史;均為單節(jié)段病例;病變椎體:T91例、T102例、T111例、T123例、L12例、L22例、L31例;Kummell分型:均為Ⅲ型;脊髓神經(jīng)ASIA分級[5]:B型1例、C型4例、D型7例;平均骨密度為(5.1±2.0)SD;病程2~7個月,平均病程3.4個月。

    1.2 手術方法

    采用氣管插管全身麻醉,患者取俯臥位,腹部置于脊柱手術體位墊上,常規(guī)消毒鋪巾。取后正中入路,切開皮膚、筋膜、韌帶肌肉,抵達終板后顯露雙側關節(jié)突。C型臂X線機透視下定位,以椎弓根外側緣為進針點,冠狀面向椎體中央(不能超過棘突達對側)、矢狀面平行椎體上終板,以距離椎體前緣1/3為度。然后將骨水泥注入套管,向患椎雙側同時注入骨水泥,填充部位在椎體骨折不愈合區(qū)域,從椎體前緣往后緣方向填充,以填充至后緣為度,以免導致椎管內滲漏;將套管內骨水泥注入患椎上下椎體的椎弓根釘通道,進行釘?shù)缽娀?。注入一側后立即擰入椎弓根螺釘,C型臂X線機透視下見椎弓根釘置入位置滿意后,使用動力磨鉆打磨切除脊髓壓迫相應節(jié)段椎體后側的全椎板,暴露脊髓神經(jīng),實現(xiàn)減壓。放置雙側連接桿,擰緊螺帽固定,使用咬骨鉗將前述切除椎板處理為顆粒狀,植骨于雙側關節(jié)突。留置傷口引流管,逐層嚴密縫合皮膚。

    1.3 術后處理

    預防性使用抗生素,待引流量<50 mL/24 h時拔除引流管,術后3 d佩戴腰圍下床活動,1周后根據(jù)患者情況選用唑來膦酸、阿侖磷酸、特立帕肽等抗骨質疏松治療,3個月內避免彎腰活動、搬重物等。

    1.4 觀察指標

    記錄手術時間、術中出血量及住院時間。采用日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評分和視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分評估手術效果[5-6],比較手術前后后凸Cobb角和椎體高度變化,觀察美國脊髓損傷學會(American Spinal Injury Association,ASIA)脊髓損傷分級改善情況[7],記錄圍手術期和隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

    1.5 統(tǒng)計學方法

    采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,手術前后不同時相點比較采用重復測量的方差分析,組間兩兩比較采用LSD-t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    手術時間107~161 min,平均手術時間(133.6±26.8)min;術中出血量221~334 mL,平均出血量(274.1±51.6)mL;住院時間7~12 d,平均住院時間(9.7±1.6)d。

    患椎骨水泥注入量6.1~8.5 mL,平均注入量(7.3±1.1)mL;釘?shù)拦撬嘧⑷肓?.5~5.7 mL,平均注入量(4.4±1.7)mL。術中骨水泥滲漏2例,術后觀察神經(jīng)癥狀未加重。ASIA脊髓損傷分級術前C型1例、D型4例、E型7例,術后12個月時改善為D型3例、E型9例。

    患者獲隨訪12~15個月,平均隨訪時間13個月。如表1所示,術后3 d和術后1年JOA評分、VAS評分、后凸Cobb角和椎體高度均較術前有所改善,手術前后比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨訪期間無一例出現(xiàn)切口感染、內固定松脫并發(fā)癥。典型病例見圖1。

    3 討論

    3.1 Kummell病的病理機制、診斷和分型

    Kummell病的發(fā)病機制目前尚無統(tǒng)一定論,其中以椎體缺血壞死理論認可度最高。該理論認為,椎體骨折發(fā)生后,骨小梁周圍微血管受損、供血不足以及椎體負重導致的反復受力,加重了缺血狀態(tài),引致骨小梁營養(yǎng)不足,骨折端出現(xiàn)骨質吸收,脆性增加,最終導致椎體部分無菌性壞死,終板塌陷[8]。

    Kummell病的主要臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛且程度劇烈,最重要的影像學表現(xiàn)為椎體內真空裂隙征。但裂隙中并非真空,而是存在椎體真空現(xiàn)象、液態(tài)現(xiàn)象、氣液混合現(xiàn)象等3種狀態(tài)[9]。針對Kummell病的診斷,CT檢查只能顯示骨折椎體裂隙或低密度改變,但裂隙中是氣體還是液體,CT檢查不能提示,MRI能夠更加全面地展現(xiàn)椎體內情況,直觀顯示椎體裂隙的不同狀態(tài)。

    表1 后路短節(jié)段固定結合釘?shù)缽娀中g前后療效指標比較(±s,n=12)

    表1 后路短節(jié)段固定結合釘?shù)缽娀中g前后療效指標比較(±s,n=12)

    注:JOA:日本骨科學會;VAS:視覺模擬量表;*與術前比較,P<0.05

    術前術后3 d術后1年F值P值JOA評分/分19.4±2.6 24.2±0.9*26.4±0.8*294.475<0.001 VAS評分/分7.8±1.1 3.9±1.3*3.3±0.9*187.224<0.001后凸Cobb角/°31.5±2.5 14.5±1.3*14.6±1.3*38.294<0.001椎體高度/mm 9.5±1.8 19.0±1.8*18.6±1.8*109.241<0.001

    圖1 后路短節(jié)段固定加釘?shù)缽娀委烼10椎體Kummell病手術前后影像學圖片(女,69歲)1A,1B術前正側位X線片 1C 術前CT片矢狀位 1D術前CT片橫切面 1E術前MRI T2壓脂像 1F術前MRI T1壓脂像 1G 術中X線透視 1H,1I術后1年正側位X線片

    根據(jù)椎體后壁的完整性及椎體塌陷程度,可將Kummell病分為3型:Ⅰ型為椎體壓縮少于20%,鄰近椎間盤無明顯退變;Ⅱ型為椎體壓縮超過20%,鄰近椎間盤退變;Ⅲ型為椎體后壁塌陷缺損伴有硬膜囊及神經(jīng)組織受壓[10]。其中Ⅰ、Ⅱ型患者以腰背部疼痛為主要癥狀;Ⅱ型患者椎體同時存在骨折端不穩(wěn);Ⅲ型的椎體骨折則涉及后壁塌陷,甚至突入椎管壓迫硬膜及神經(jīng)。

    3.2 伴神經(jīng)癥狀Kummell病的臨床特點

    郭丹青等[11]指出,伴神經(jīng)癥狀Kummell病患者通常胸背部疼痛較重,神經(jīng)損害相對較輕,多以下肢或脅肋部區(qū)域神經(jīng)根性放射痛表現(xiàn)為主,部分患者活動時癥狀加重,鞍區(qū)麻木及二便障礙為偶發(fā)癥狀,影像學以中央椎管狹窄多見。本組病例影像學上均可見椎體骨折端吸收不愈合,呈現(xiàn)“裂隙征”表現(xiàn)。此外,由于椎體骨折塌陷,脊柱后凸畸形加重,甚至有部分骨折塊突入椎管,引起相應脊髓壓迫,因此神經(jīng)癥狀表現(xiàn)多樣,包括腰骶部劇烈疼痛、肋間神經(jīng)痛、鞍區(qū)感覺異常、神經(jīng)根反射性疼痛、肌力下降等,但未有病例出現(xiàn)二便障礙。

    3.3 Kummell病的手術治療

    普遍認為保守治療無效,負重后甚至會加重后凸畸形[12]。手術治療能有效固定骨折端并減輕疼痛,是理想的治療方案。對于Ⅰ、Ⅱ型Kummell病患者,經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)和經(jīng)皮后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)是常用術式,療效確切。蔣杰和張勇[13]采用單側穿刺PKP與PVP骨水泥注射治療Ⅰ或Ⅱ型Kummell病患者,取得良好療效;俞興等[14]對48例Ⅱ型Kummell病患者采用PVP和PKP治療,結果顯示,兩種術式均能有效緩解疼痛、恢復椎體高度、改善后凸畸形及功能,其中PVP操作簡單,耗時少,PKP則在糾正后凸畸形等方面更有優(yōu)勢;亦有學者采用PVP結合經(jīng)皮短節(jié)段椎弓根螺釘固定治療Ⅱ型Kummell病患者,術后12個月椎體高度較術后即刻稍有下降,但疼痛緩解明顯[15]。對于Ⅲ型Kummell病,由于部分椎體突入椎管造成狹窄,伴發(fā)神經(jīng)癥狀,因此原則上除了固定骨折端、穩(wěn)定結構外,還需進行椎管神經(jīng)減壓。

    3.4 Kummell病椎弓根螺釘固定方式的選擇

    術中采用長節(jié)段還是短節(jié)段固定,目前業(yè)界仍存在爭議。長節(jié)段固定能提供堅強的固定效果,不易出現(xiàn)釘?shù)浪擅?、固定失效等并發(fā)癥,但固定節(jié)段較多,手術時間較長,感染風險增加;短節(jié)段固定則存在固定強度不足、固定易失效等問題。Wang等[16]比較PKP、短節(jié)段及長節(jié)段椎弓根釘固定的療效差異,結果提示,Ⅰ型或Ⅱ型Kummell病可謹慎選擇PKP,短節(jié)段和長節(jié)段固定治療各類型Kummell病均安全有效,可實現(xiàn)脊柱后凸和椎體高度的滿意矯正,并發(fā)癥少。鄧軒賡等[17]比較長節(jié)段固定與短節(jié)段固定治療Ⅲ型Kummell病患者的療效差異,結果顯示,短節(jié)段固定手術時間更短,術中出血更少??紤]到Ⅲ型Kummell病患者往往年齡較大,選擇術式時需綜合分析固定強度、手術時間、出血量、術后康復等多種因素。

    3.5 釘?shù)缽娀夹g在Kummell病短節(jié)段固定中的應用

    釘?shù)缽娀夹g能使置入椎弓根釘在椎體內的接觸面積更大,拔出風險大為降低。Lu等[18]采用后路短節(jié)段固定加釘?shù)缽娀姆绞焦潭怪钦蹟喽?,療效良好。彭立軍等[19]使用后路短節(jié)段內固定加椎體成形術治療Kummell病患者,能有效恢復椎體高度,矯正后凸畸形,減少骨水泥滲漏,同時快速緩解患者疼痛。

    而對于伴有神經(jīng)癥狀的Kummell病,在椎板減壓改善椎管狹窄所致神經(jīng)癥狀的基礎上,根據(jù)患者骨折端復位情況,采用釘?shù)缽娀夹g,可進一步增加穩(wěn)定性,防止骨折再塌陷[20-22]。本研究結果亦證實,該術式可加強骨折端穩(wěn)定性,緩解疼痛,改善椎管狹窄引起的神經(jīng)癥狀,短期效果滿意。

    本組發(fā)生2例骨水泥滲漏,與Kummell病椎體存在裂隙有一定關系。術前詳細評估裂隙情況,規(guī)范穿刺靶點,控制骨水泥注入量,可有效預防骨水泥滲漏風險。

    3.6 Kummell病術后抗骨質疏松治療

    Kummell病的病理基礎為嚴重骨質疏松,因此術后抗骨質疏松治療尤為重要[23]。雙膦酸鹽類藥物(唑來膦酸、阿侖膦酸鈉等)可抑制過度骨吸收,增加骨骼強度,降低椎體再骨折發(fā)生幾率[24]。特立帕肽能夠促進骨痂形成,提高骨痂礦化程度,改善骨骼生物力學特性[25];臨床研究發(fā)現(xiàn),特立帕肽可降低既往有椎體骨折史的絕經(jīng)后婦女65%的椎體骨折風險、53%的非椎體骨折風險[26-27]。本研究根據(jù)病情對患者術后使用唑來膦酸、阿侖磷酸、特立帕肽等抗骨質疏松藥物,目的就在于提高患者骨密度,預防椎體再骨折。

    總之,釘?shù)缽娀舐范坦?jié)段固定聯(lián)合椎管減壓治療伴神經(jīng)癥狀的Ⅲ型Kummell病安全有效,但本研究納入樣本較少,今后需進行大樣本長期隨訪研究,以明確其遠期療效。

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