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    骨水泥相關(guān)因素對PVP術(shù)后非傷椎再骨折的影響

    2020-10-27 02:41:40張荷權(quán)張西龍謝承輝
    關(guān)鍵詞:傷椎骨密度椎體

    張荷權(quán),張西龍,謝承輝

    經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)首選的微創(chuàng)術(shù)式,具有操作簡便、安全可靠、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。然而,隨著PVP的廣泛應(yīng)用,部分患者出現(xiàn)術(shù)后非傷椎再骨折,有報(bào)道顯示,高危人群非傷椎骨折再發(fā)生率高達(dá)25%[3],嚴(yán)重者甚至需行二次手術(shù)[4-5]。研究表明,骨水泥相關(guān)因素對于椎體成形術(shù)后非傷椎再骨折的發(fā)生具有重要影響[6-8],本文回顧性分析2016年1月至2018年12月在我院行PVP手術(shù)的469例OVCF患者的臨床資料,旨在綜合分析骨水泥因素,包括注射方式、數(shù)量、滲漏及分布情況對PVP術(shù)后非傷椎再骨折的影響,為臨床合理有效治療OVCF提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)CT、MRI及雙能X線吸收檢測明確OVCF診斷;②接受PVP手術(shù);③術(shù)后接受規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松藥物治療;④至少獲得12個月以上隨訪,隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①非胸腰段OVCF;②合并精神疾病;③隨訪期間死亡。最終460例OVCF患者納入研究。

    1.2 手術(shù)方法

    患者取俯臥位,C型臂X線機(jī)透視下定位,其正位X線片患椎上下終板呈一線影,雙側(cè)椎弓根影與棘突等距。常規(guī)消毒,于體表標(biāo)記穿刺點(diǎn),注射0.1%利多卡因局部浸潤麻醉,然后進(jìn)行椎弓根穿刺,待穿刺針到達(dá)椎體中部壓縮骨折雙凹處、針尖達(dá)到椎體前中1/3交界,拔除針芯,將攪拌加壓的丙烯樹脂骨水泥通過穿刺針注入椎體內(nèi)。盡可能填充病變椎體,胸椎骨水泥注射量2~4 mL、腰椎4~6 mL,確定無溢出后,去除注射針和工作套管。

    術(shù)后1~2 d鼓勵患者在床上進(jìn)行肢體屈伸運(yùn)動,術(shù)后2 d下床行走,專人看護(hù),行走距離和時(shí)間以患者可耐受為原則,循序漸進(jìn)。出院后常規(guī)給予活性維生素D、鈣制劑等抗骨質(zhì)疏松藥物。

    1.3 分組和觀察指標(biāo)

    隨訪時(shí)間12~15個月(平均隨訪13.5個月)。將隨訪期間發(fā)生非傷椎再骨折的患者納入觀察組,其余患者納入對照組。記錄骨水泥注射方式(單側(cè)注射、雙側(cè)注射)和注射量;觀察兩組患者年齡、性別、骨密度和骨水泥滲漏情況;通過正側(cè)位X線片評估骨水泥量體指數(shù)和分布指數(shù)[9-10]。

    將術(shù)后是否發(fā)生非傷椎再骨折作為自變量,年齡、性別、骨密度、骨水泥量、骨水泥滲漏、骨水泥量體指數(shù)、骨水泥分布指數(shù)作為因變量,進(jìn)行單因素組間分析。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因變量進(jìn)一步納入多因素Logistic回歸模型分析,用以確定上述指標(biāo)是否為獨(dú)立影響因素。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理分析。單因素分析中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(± s)描述,比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因變量進(jìn)一步納入多因素Logistic回歸模型分析,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 隨訪結(jié)果

    460例患者隨訪期間發(fā)生非傷椎再骨折79例,發(fā)生率為17.2%。其中胸椎12例(15%)、胸腰椎51例(65%)、腰椎16例(20%)。手術(shù)至再次骨折時(shí)間3~8個月,平均傷程5.5個月。其中59例再次行PVP手術(shù),20例行保守治療,均治愈出院。典型病例見圖1。

    2.2 單因素分析

    對患者年齡、性別、骨密度以及骨水泥注射方式、用量、滲漏和分布情況等納入組間單因素分析。如表1所示,兩組年齡、性別、骨水泥量體指數(shù)相近(P>0.05);骨水泥單雙側(cè)注射、骨密度、骨水泥滲漏和骨水泥分布指數(shù)是PVP術(shù)后發(fā)生非傷椎再骨折的影響因素(P<0.05)。

    2.3 多因素Logistic回歸模型分析

    將上述4項(xiàng)指標(biāo)納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行獨(dú)立分析,結(jié)果表明,這4項(xiàng)因素均為PVP術(shù)后非傷椎再骨折的危險(xiǎn)因素(表2)。

    3 討論

    3.1 PVP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折

    圖1 PVP術(shù)后非傷椎再骨折手術(shù)前后影像學(xué)圖片(女,79歲,單側(cè)L2、L3椎體骨折)1A,1B PVP術(shù)后1個月DR正側(cè)位片,顯示L2骨水泥分布均勻,L3骨水泥單側(cè)分布 1C 腰椎非傷椎再骨折術(shù)后1周DR正位片,提示骨水泥兩側(cè)分布均勻 1D再次PVP后4個月,骨水泥填充均勻,椎體高度恢復(fù)良好

    表1 兩組PVP手術(shù)患者觀察指標(biāo)單因素分析

    表2 非傷椎再骨折患者多因素Logistic回歸模型分析

    PVP術(shù)后再發(fā)骨折,尤其是非傷椎再發(fā)骨折近年來引起脊柱外科醫(yī)師的關(guān)注[11-12]。其發(fā)生率臨床報(bào)道不一,最近的國外大宗病例報(bào)道其發(fā)生率為18.4%,國內(nèi)為10.8%[13-14]。非傷椎再發(fā)骨折以鄰近椎體最為常見,多發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi),以胸腰段及背部疼痛為主。本組PVP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折發(fā)生率為17.2%(79/460),主要發(fā)生在胸腰段(65%)。

    3.2 PVP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的影響因素

    3.2.1 手術(shù)因素 現(xiàn)有文獻(xiàn)從PVP手術(shù)本身因素分析,認(rèn)為注射骨水泥的黏度是發(fā)生非傷椎再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素,低黏度骨水泥滲漏發(fā)生率高,更易引起鄰近傷椎再發(fā)骨折,因此臨床上常采用高黏度骨水泥,以預(yù)防此類骨折的發(fā)生;此外,PVP術(shù)中骨水泥如能同時(shí)接觸上下終板,也有利于防止非傷椎再發(fā)骨折或塌陷[15-16]。

    3.2.2 患者因素 首次OVCF本身即為非傷椎再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素,有研究報(bào)道一旦發(fā)生OVCF,其鄰近非傷椎再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)將大大增加[17],骨密度降低是此類患者PVP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的重要危險(xiǎn)因素[18],本研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn),PVP術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療,以預(yù)防OVCF術(shù)后再發(fā)骨折的發(fā)生。

    3.2.3 其他因素 骨水泥注射方式、滲漏情況及分布情況等骨水泥因素也可影響PVP術(shù)后OVCF患者非傷椎再發(fā)骨折的發(fā)生,但鮮有文獻(xiàn)對骨水泥因素進(jìn)行系統(tǒng)的評價(jià)分析。

    3.3 骨水泥因素對PVP術(shù)后非傷椎再發(fā)骨折的影響

    骨水泥雙側(cè)注射相較于單側(cè)注射,骨水泥過中線對稱分布,兩側(cè)椎體可同時(shí)得到顯著強(qiáng)化,因此,比單側(cè)注射能獲得更優(yōu)的剛度恢復(fù),非傷椎再發(fā)骨折發(fā)生率較低[7]。骨水泥滲漏并發(fā)癥可導(dǎo)致椎體高度下降,鄰椎乃至整體胸腰段脊柱應(yīng)力增加,椎體再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)提升[19-20];通過各種手段預(yù)防骨水泥滲漏可有效防止骨折的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,骨水泥注射方式和骨水泥滲漏均為獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。

    骨水泥分布可反映骨水泥的彌散狀態(tài),團(tuán)狀彌散分布相較于海綿狀彌散,增加了再發(fā)骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。骨水泥量體指數(shù)和分布指數(shù)可用于評價(jià)骨水泥分布情況,前者反映骨水泥的相對量,后者則對骨水泥分布均勻程度、相對位置和均勻程度進(jìn)行量化[21-22]。本組研究結(jié)果證實(shí),骨水泥分布指數(shù)為PVP術(shù)后非傷椎再骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。手術(shù)過程中選擇合適黏度的骨水泥、根據(jù)患者自身情況選擇合適的手術(shù)方式均可優(yōu)化骨水泥彌散狀態(tài),減少非傷椎再發(fā)骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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