老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者呼吸道病原菌分布與耐藥性

丁偉超，許鐵，燕憲亮，任澤強(qiáng)，張蓬波，呂建農(nóng)，葉英*

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院: 1急救中心，4普通外科,江蘇 徐州 221000；2徐州醫(yī)科大學(xué)急救與救援醫(yī)學(xué)系，江蘇 徐州 221000；3江蘇省衛(wèi)生應(yīng)急研究所，江蘇 徐州 221000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，以氣流受限為特征，且進(jìn)行性發(fā)展[1]。當(dāng)COPD出現(xiàn)感染、環(huán)境變化等情況時(shí)，可迅速進(jìn)展為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)。AECOPD 的主要誘因目前被認(rèn)為是感染，但并非所有AECOPD患者都合并感染，近年來(lái)抗菌藥物的濫用，導(dǎo)致AECOPD病原菌構(gòu)成發(fā)生變化，臨床抗感染治療面臨越來(lái)越多的困難，尤其老年AECOPD患者的治療更加困難[2]。因此，本文通過(guò)研究老年AECOPD 患者的呼吸道病原菌分布及其耐藥性，以期為臨床用藥提供一定的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2014年12月至2019年6月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科收治的痰培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性的93例老年AECOPD患者的臨床資料，其中男性68例，女性25例，年齡60～92(75.14±8.23)歲。AECOPD的診斷參照我國(guó)《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)入院后行痰培養(yǎng)及藥敏檢測(cè)且痰培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性；(3)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)未留取痰培養(yǎng)；(2)痰培養(yǎng)結(jié)果呈陰性；(3)年齡<60歲。

1.2 方法

患者入院后立刻行血?dú)夥治龅葯z測(cè)。第二日清晨行口腔護(hù)理，生理鹽水漱口，患者咳出第一、二口痰后棄去，用力咳出第三口痰，留取痰標(biāo)本并于1 h內(nèi)送痰培養(yǎng)。對(duì)于氣管插管或氣管切開(kāi)的患者，行負(fù)壓吸痰留取痰液同標(biāo)準(zhǔn)送檢。痰標(biāo)本合格標(biāo)準(zhǔn)：顯微鏡涂片下白細(xì)胞>25個(gè)、上皮細(xì)胞<10個(gè)或兩者比例>2.5∶1.0。不合格標(biāo)本重新留取。痰培養(yǎng)的取痰-送檢-培養(yǎng)-藥敏檢測(cè)等流程均由專業(yè)人員執(zhí)行，操作嚴(yán)格遵循《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)。以自動(dòng)化細(xì)菌分離培養(yǎng)儀(武漢迪艾斯科技有限公司，中國(guó)武漢)對(duì)痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)、分離病原菌行鑒定和藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)的結(jié)果參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)2014版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。質(zhì)控參考菌株為鮑曼不動(dòng)桿菌ATCC19606、肺炎克雷伯菌ATCC700603、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的分布及構(gòu)成

93例痰培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性的老年AECOPD患者中，單一感染55例(59.14%)，包括單一細(xì)菌感染50例(53.76%)、單一真菌感染5例(5.38%)；混合感染38例(40.86%)，包括多種細(xì)菌混合感染24例(25.81%)、細(xì)菌真菌混合感染14例(15.05%)。

所有患者共計(jì)檢測(cè)出病原菌138株，其中，革蘭陽(yáng)性菌15株，占10.87%，主要為金黃色葡萄球菌；革蘭陰性菌103株，占74.64%，主要為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌；真菌20株，占14.49%，主要為白假絲酵母菌及曲霉菌。詳見(jiàn)表1。

表1 老年AECOPD 患者痰培養(yǎng)病原菌種類及構(gòu)成

2.2 主要革蘭陽(yáng)性菌的耐藥性分析

金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、苯唑西林、克林霉素、紅霉素的耐藥率均為100%，對(duì)替考拉寧、萬(wàn)古霉素、達(dá)托霉素、利奈唑胺、奎奴普丁、呋喃妥因的敏感性高, 耐藥率為0%。詳見(jiàn)表2。

表2 老年AECOPD 患者痰培養(yǎng)金黃色葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

2.3 主要革蘭陰性菌的耐藥性分析

鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌對(duì)頭孢唑林、頭孢曲松的耐藥率均為100%，對(duì)頭孢他啶、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率>40%，對(duì)替加環(huán)素、多粘菌素的敏感性較高。詳見(jiàn)表3。

表3 老年AECOPD 患者痰培養(yǎng)主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

2.4 主要真菌的耐藥性分析

白假絲酵母菌對(duì)伊曲康唑、氟康唑的耐藥率均為10%，未見(jiàn)對(duì)伏立康唑、5-氟胞嘧啶、兩性霉素B有耐藥性。

3 討 論

COPD是一種常見(jiàn)、多發(fā)疾病，嚴(yán)重危害人類健康。我國(guó)流行病學(xué)研究顯示，年齡>40歲的COPD患者發(fā)病率約為8.2%，每年我國(guó)約100萬(wàn)患者因該病死亡[4,5]。近年來(lái)老年COPD發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，有研究報(bào)道老年COPD患者的預(yù)后更差、死亡率更高[6,7]。AECOPD 的主要誘因目前被認(rèn)為是感染，尤其年齡>60歲的老年患者感染的可能性更大，主要因?yàn)槔夏闏OPD病程時(shí)間長(zhǎng)、心肺功能及免疫功能較差等[8]。AECOPD使用抗菌治療的指征是存在感染的證據(jù)，如血象升高、體溫升高等，但是部分AECOPD 患者合并感染時(shí)血象、體溫并不升高，所以臨床治療上通常經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，然而不是所有患者都可以從中受益，我們必須鑒別AECOPD是否一定是由感染誘發(fā)的[9-11]。同時(shí)，近年來(lái)由于抗菌藥物的濫用，AECOPD的病原菌構(gòu)成與耐藥性也發(fā)生了巨大變化[12]。

AECOPD 合并感染明顯加重患者病情，增加死亡率[13]。本研究93例痰培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性的老年AECOPD患者中，單一感染55例(59.14%)，包括細(xì)菌感染50例、真菌感染5例；混合感染38 例(40.86%)，包括多種細(xì)菌混合感染24例、細(xì)菌真菌混合感染14例。共檢測(cè)出病原菌138株，其中，革蘭陰性菌103株、革蘭陽(yáng)性菌15株、真菌20株。目前有國(guó)內(nèi)研究[14,15]認(rèn)為，AECOPD的病原菌主要為革蘭陰性菌，其中革蘭陰性菌中常見(jiàn)的為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌等，革蘭陽(yáng)性菌中常見(jiàn)的為金黃色葡萄球菌等。本研究顯示，老年AECOPD患者病原菌主要為革蘭陰性菌，主要為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等，尤其鮑曼不動(dòng)桿菌居多，革蘭陽(yáng)性菌主要為金黃色葡萄球菌，與既往研究相似但又有所不同，提示臨床治療中應(yīng)注意結(jié)合病原菌分布使用抗菌藥物。

研究報(bào)道[16]，AECOPD感染的病原菌耐藥性逐年嚴(yán)重，這又進(jìn)一步導(dǎo)致該病預(yù)后更差。因此，明確 AECOPD 患者的呼吸道病原菌分布，分析其耐藥性，尋找耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素，早期合理的抗菌治療是改善AECOPD 預(yù)后的重要措施。本研究中培養(yǎng)出來(lái)的老年AECOPD患者的耐藥菌以鮑曼不動(dòng)桿菌最多，其次為肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等，對(duì)多種抗菌藥物均具有較高的耐藥性。與既往研究[4,15]相比，當(dāng)前AECOPD呼吸道病原菌的耐藥性越發(fā)嚴(yán)峻。因此，在臨床治療中，我們應(yīng)避免大量廣譜抗菌藥物的使用，需根據(jù)患者的具體病情、感染指標(biāo)及耐藥性檢測(cè)結(jié)果，合理選用抗菌藥物。

綜上所述，老年AECOPD患者病原菌主要為革蘭陰性菌，其次為革蘭陽(yáng)性菌和真菌。革蘭氏陰性菌以鮑曼不動(dòng)桿菌最多。檢出的病原菌中耐藥菌較多，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)AECOPD患者呼吸道病原菌及其耐藥性檢測(cè)，以指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，改善疾病預(yù)后。本研究局限性在于樣本例數(shù)偏少，總體結(jié)果可能存在一定的偏差，尚需大樣本、多中心研究進(jìn)一步評(píng)估其病原菌分布及耐藥性。