主動脈夾層的急診診治體會

尼亞孜·吾曼江

【摘 要】 目的：探討主動脈夾層（AD）的臨床表現(xiàn)、急診早期診治特點及誤診原因。方法：回顧性分析我院16例AD患者的臨床資料。結(jié)果：AD的臨床表現(xiàn)各異，典型撕裂樣疼痛11例（68.8%），部分患者以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，影像學檢查能確定診斷。AD的臨床表現(xiàn)復雜，急診首診誤診率56.2%。結(jié)論：AD臨床表現(xiàn)復雜，易誤診，提高急診醫(yī)師診斷意識和診斷水平是當務之急。

【關鍵詞】 主動脈夾層;影像學;診治;體會

【中圖分類號】R5

【文獻標志碼】B

【文章編號】1005-0019（2020）19-246-01

主動脈夾層（AorticDissection，AD）是一種少見但嚴重的心血管急癥，急性期病死率高，未經(jīng)治療24小時內(nèi)死亡率高達21%。其特點為發(fā)病急、病情進展迅速、臨床表現(xiàn)復雜多變、缺乏特異性、早期極易誤診、漏診。為提高臨床醫(yī)師尤其是急診科醫(yī)師對本病的認識，探討其早期診斷與治療特點，減少誤診率，降低死亡率，現(xiàn)對我院近4年確診的AD16例臨床資料進行回顧性分析，并談談我的體會。

一、資料與方法

（一）一般資料

本組16例，其中男13例，女3例;年齡46～77（平均55.5）歲。發(fā)病前有高血壓或血壓升高7例，此7例中同時伴有糖尿病1例，哮喘1例，4例自述平時體健。起病前有明顯誘因者3例，均為用力狀態(tài)陡然改變。主要癥狀為疼痛，本組中10例出現(xiàn)不同程度、性質(zhì)的疼痛，表現(xiàn)為頭、胸、腹、背、腰等部位的疼痛，1例無痛患者因突發(fā)右下肢麻木，肌力下降就診?；颊叨喟橛袗盒摹I吐、發(fā)熱、腹脹、雙下肢乏力、煩躁、大汗、氣促、聲音嘶啞、右上肢麻木。較危重患者2例，1例就診時并發(fā)室顫，1例肢體活動運動障礙，意識障礙。9例行B超檢查，部分同時行MRI確診，2例行尸檢確診根據(jù)De-Bakey分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例。

（二）檢查方法

主要異常有8例血常規(guī)增高，3例血尿，ECG提示心肌缺血改變3例，B超相關改變者9例：表現(xiàn)為升主動脈增寬，升主動脈腔內(nèi)可見光帶回聲將其分為真假腔4例，其中3例伴胸降動脈及腹主動脈真假腔，5例單純腹主動脈真假腔，伴心包積液2例，伴腹腔積液1例，伴左室肥厚1例。

二、結(jié)果

（一）誤診

9例患者中，首診誤診6例（54.5%），其中急腹癥3例（尿石癥1例、急性腹膜炎1例、急性胰腺炎1例），腰肌勞損1例，腦梗死1例，心肌梗死1例。

（二）轉(zhuǎn)歸

經(jīng)急診處理后，9例患者選擇保守治療或支架治療入住我院心內(nèi)科繼續(xù)治療，5例患者選擇手術治療入住心胸外科，1例患者就診時并發(fā)室顫，于急診室搶救無效宣告臨床死亡，1例患者在檢查途中猝死，此2例患者經(jīng)尸檢確診為主動脈夾層。

三、討論

（一）病因與發(fā)病機制

AD是由各種原因造成的主動脈壁內(nèi)膜破裂、血液經(jīng)破口流入主動脈壁，使中層從外膜剝離，血液沿此間隙形成夾層血腫并沿著主動脈壁延伸剝離的一種心血管急癥。來自發(fā)達國家的實踐資料表明其平均年發(fā)病率為5～10/100萬人口，最常發(fā)生在50～70歲的男性，病因至今不是很清楚。一般認為主動脈內(nèi)膜、中層囊性病變和高血壓是發(fā)病的兩個基本因素。老年人患AD誘因多以高血壓為主，年輕人多以其他危險因素為主：如馬凡氏綜合征、主動脈瓣二葉瓣畸形、特納綜合征等。

（二）AD臨床特點

1.突然持續(xù)劇烈胸痛或背痛，放射至腰、背部，呈撕裂樣劇痛難忍，疼痛一開始即達高峰，用嗎啡、杜冷丁、硝酸甘油不能緩解，而應用降壓治療疼痛緩解明顯者;2.癥狀體征不符：疼痛劇烈但缺乏相應臨床體征，有休克癥狀但患者血壓正?；蛟龈?，或表現(xiàn)急腹癥或神經(jīng)系統(tǒng)損傷同時伴血管阻塞征象;3.雙上肢血壓、脈搏不對稱，此點簡單易行對急診診斷幫助很大，應及早作相應輔助檢查以確診;4.短期內(nèi)出現(xiàn)主動脈、二尖瓣關閉不全的體征;5.臨床上有不同系統(tǒng)、多器官損害表現(xiàn)而無法做出共同解釋時，要警惕本病存在的可能。在急診工作中遇到以上情況，尤其是高危人群男性高血壓患者應想到本病。

（三）AD的影像學診斷

在輔助檢查中：1.UCG檢查方便、無創(chuàng)、經(jīng)濟、實用、且重復性好，可在床邊操作，并可確定有無主動脈瓣的反流及可進行左室功能評價，是急診檢查的首選方法。2.胸部CT掃描，可顯示主動脈鈣化及其分開的真假腔，對降主動脈、主動脈弓的夾層檢出率高于UCG，但須強化掃描，患者經(jīng)濟負擔重，且有一定的危險性。3.MRI檢查，其診斷的敏感性、特異性和對AD的定位都較UCG高，且無創(chuàng)、無須造影劑，診斷正確率超過90%，但價格昂貴。病情重，檢查時間長，限制了MRI的應用。4.主動脈造影可同時發(fā)現(xiàn)冠狀動脈受累情況。

（四）誤診原因分析

1.AD的臨床表現(xiàn)與夾層相關的分支血管受阻所引起的低灌注癥狀有關。發(fā)生部位、組織穿破程度不一樣，臨床表現(xiàn)復雜多變、缺乏特異性，故易被誤診，尤其以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀者，是誤診的主要原因之一。2.急診科醫(yī)師多為較年輕醫(yī)師，對本病認識不足，初診時多考慮常見疾病，忽略較少見的病變，往往憑著初診的表現(xiàn)就下結(jié)論，對AD了解少，缺乏警惕性而易漏診、誤診。3.一般輔助檢查缺乏特異性：AD（特別是A型）常表現(xiàn)為正常X線胸片影;ECG常易誤導，尤其當升主動脈發(fā)生夾層累及冠狀動脈血管，ECG出現(xiàn)的明顯異常時;本組UCG綜合診斷準確率只有55.6%，敏感性稍差，特別是局限于主動脈弓和降主動脈夾層診斷率較低;而CT、MRI費用高，不能作為常規(guī)檢查，均給診斷帶來困難。

總之，AD是病變危重、表現(xiàn)復雜的心血管疾病，病死率高，隨著對本病診治研究的進展，尤其是綜合無創(chuàng)性影像學診斷技術早期確診，積極合理治療是提高患者生存率的關鍵。

參考文獻

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