顱腦創(chuàng)傷患者感染相關(guān)臨床研究進(jìn)展

茹建國 關(guān)永冠

【摘要】顱腦損傷患者長期在醫(yī)院治療易出現(xiàn)感染影響預(yù)后，針對(duì)可能出現(xiàn)感染風(fēng)險(xiǎn)增加或升高的危險(xiǎn)因素，采取應(yīng)對(duì)措施，減少顱腦損傷患者的感染及傷殘死亡率，有效保障臨床醫(yī)療安全;供科學(xué)決策依據(jù)，保證醫(yī)療質(zhì)量，減少不必要的抗感染治療和醫(yī)保費(fèi)用。

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷;危險(xiǎn)因素;醫(yī)院感染

【中圖分類號(hào)】R651【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A? 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）05-0125-02

顱腦損傷是以腦組織出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管病，具有發(fā)病率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高和致殘率高的特點(diǎn)。這種特點(diǎn)不僅會(huì)使顱腦損傷患者社會(huì)功能減退、基本生活能力下降，而且使顱腦損傷患者的生活質(zhì)量降低，給全世界的家庭和社會(huì)帶來巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-3]。

顱腦創(chuàng)傷病人病情發(fā)展變化情況復(fù)雜，伴隨著中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是腦組織、損傷器官發(fā)生組織系統(tǒng)缺氧、缺血，急性創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，為降低其致殘率及病死率，恢復(fù)正常的機(jī)體生理機(jī)能，實(shí)施規(guī)范的臨床診療，即診斷準(zhǔn)確、系統(tǒng)評(píng)估和個(gè)性化治療，已成為影響重型顱腦創(chuàng)傷住院患者治療康復(fù)的關(guān)鍵因素[4]。一旦輕壯年者發(fā)生了顱腦損傷，尤其是危重型顱腦損傷患者的出現(xiàn)，會(huì)給一個(gè)普通的家庭打來承重的打擊和極大的經(jīng)濟(jì)壓力，而且該類患者的病情常易出現(xiàn)臨床治療高危環(huán)節(jié)，如果這時(shí)臨床醫(yī)務(wù)人員不能合理及時(shí)進(jìn)行處理操作，會(huì)使患者的身體創(chuàng)傷難以順利恢復(fù)至健康人正常的生理水平程度，尤其是多個(gè)部位或器官受到嚴(yán)重?fù)p傷的重癥顱腦損傷患者，發(fā)生終身傷殘或死亡情況[5]。為了減少臨床該類危重情形的出現(xiàn)，使患者機(jī)體生理狀態(tài)維持穩(wěn)定，保證患者可以獲得高質(zhì)量康復(fù)治療的結(jié)果，通過合理有效的ICU治療和自身機(jī)體機(jī)能的全面恢復(fù)，減少感染，對(duì)這些患者的今后的身體恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高打下的較好基礎(chǔ)，由此，對(duì)于重癥的顱腦損傷患者臨床治療，尤其是在應(yīng)急診斷、手術(shù)處理和康復(fù)治療等過程中，預(yù)防醫(yī)院感染這個(gè)關(guān)鍵因素，理應(yīng)受到我們的重點(diǎn)關(guān)注[6-8]。

1 顱腦損傷患者的主要指標(biāo)和影響因素

顱腦損傷患者的主要指標(biāo)和影響因素：患者的年齡、性別、顱腦損傷程度、GCS、腦疝、血腫類型、手術(shù)、體溫、血糖、血氧飽和度、氧分壓、顱內(nèi)壓等[9]。目前臨床研究中提示影響顱腦損傷預(yù)后的因素主要包括：損傷事件的來源導(dǎo)致的顱腦損傷的程度（輕型、中重型）、年齡差異、顱腦損傷后的體溫，首次CT掃描情況、第二次CT掃描情況是否出現(xiàn)遲發(fā)血腫（硬膜外血腫和硬膜下血腫）、是否手術(shù)、是否出現(xiàn)感染、為重癥顱腦損傷患者的預(yù)后影響的主要因素。比如促使顱腦損傷預(yù)后不良的因素：顱內(nèi)壓升高。通常情況下，成人顱內(nèi)壓超過1.96kPa（200mmH2O），即可認(rèn)為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)血腫占據(jù)顱腔內(nèi)的容積，阻塞正常的腦脊液的循環(huán)通道，影響腦脊液循環(huán)與吸收，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。另一方面，顱腦損傷患者治療過程中的顱內(nèi)感染也會(huì)造成顱內(nèi)高壓的狀況出現(xiàn)[10]。

監(jiān)測(cè)血液指標(biāo)關(guān)注點(diǎn)放在血小板、促凝或抗凝因子指標(biāo)數(shù)量高低的變化程度，臨床診治要求能夠第一時(shí)間提示發(fā)現(xiàn)出血與凝血反應(yīng)及功能正常與否、促凝或抗凝因子等因素之間相互聯(lián)系可能大小及相互作用[11]。有研究提示近7成左右的重型顱腦損傷患者在顱腦損傷早期提示存在機(jī)體內(nèi)部的凝血反應(yīng)變化出現(xiàn)異常。凝血功能異常對(duì)顱腦損傷患者抗感染的影響程度以及是否可以早期實(shí)施干預(yù)措施需要進(jìn)一步在后續(xù)臨床治療康復(fù)操作中確認(rèn)，一旦持續(xù)出現(xiàn)凝血障礙指標(biāo)異常情況，提示可能會(huì)加重患者已有的顱內(nèi)出血，同時(shí)進(jìn)一步造成機(jī)體血栓形成風(fēng)險(xiǎn)性增加，重型顱腦損傷患者重點(diǎn)需要關(guān)注在低凝血凝情況下的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)[12]。出血后的止血措施對(duì)于該類顱腦損傷患者顯得更為重要，這是因?yàn)檫^多的顱內(nèi)出血會(huì)威脅其生命[13]。血糖指標(biāo)高于正常值持續(xù)出現(xiàn)這種情況的重要性在于，加重原發(fā)顱腦損傷的覆蓋范圍和損傷程度，這一發(fā)現(xiàn)提示應(yīng)重視顱腦損傷患者的血糖監(jiān)測(cè)，進(jìn)行持續(xù)性實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，及早進(jìn)行血糖指標(biāo)變化的反向干預(yù)性，以便能減輕患者神經(jīng)系統(tǒng)和器官損傷范圍，有助于改善顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后康復(fù)治療[14]。

顱腦損傷患者一般造成多個(gè)器官和系統(tǒng)受損，病人一般不能自主活動(dòng)，臥床治療過程中，患者機(jī)體的抵抗力出現(xiàn)下降，呼吸機(jī)的使用，以及和（或）導(dǎo)尿管的長期使用，使得患者的呼吸道、泌尿道因臨床操作接觸污染等原因極易出現(xiàn)炎癥，長期使用廣譜抗生素用于感染治療與控制，會(huì)改變了機(jī)體內(nèi)正常細(xì)菌菌群的生態(tài)環(huán)境，呼吸道、尿道內(nèi)的細(xì)菌紊亂，耐藥菌株不斷出現(xiàn)而使顱腦損傷患者感染不易被治愈，重癥的顱腦損傷患者在院期間出現(xiàn)院內(nèi)的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)的可能性大大增加[15]。

2 重癥顱腦損傷患者信息化數(shù)據(jù)收集與管理應(yīng)用

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的逐漸建立健全，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的加快發(fā)展，以及科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療信息化也取得了巨大的發(fā)展。顱腦損傷資料信息的收集歸類預(yù)測(cè)，可以有效針對(duì)顱腦損傷協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體，結(jié)合云計(jì)算等技術(shù)，搭建起醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療信息共享和醫(yī)療信息交互的平臺(tái)，做到及時(shí)、全面指導(dǎo)臨床診治行為[16]。臨床資料信息化、技術(shù)化、能做到準(zhǔn)確、及時(shí)、精準(zhǔn)、快速、方便等特點(diǎn)，有利于進(jìn)行重癥病例的病情變化的抗感染管理的干預(yù)措施。

對(duì)顱腦損傷住院患者的抗感染管理重點(diǎn)放在減少不合理的使用抗菌藥物，建立科學(xué)抗感染治療等措施，降低顱腦損傷感染及影響康復(fù)的危險(xiǎn)因素，控制重癥顱腦損傷預(yù)后發(fā)病率[17]。有研究表示，顱腦損傷早期個(gè)性化心理護(hù)理能顯著緩解患者焦慮、抑郁狀態(tài)，有效改善患者神經(jīng)功能。現(xiàn)今還有學(xué)者研究開發(fā)針對(duì)顱腦損傷防治與康復(fù)智能決策支持系統(tǒng)，設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)了顱腦損傷治療與康復(fù)決策實(shí)時(shí)支持舉措，為臨床診療康復(fù)的醫(yī)生提供真正有意義的決策支持方案，輔助醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療決策支持[18]。通常顱腦損傷患者，尤其是危重病人基本上是在一體化、多專業(yè)診治康復(fù)中，為保證這類患者可以獲得高質(zhì)量康復(fù)治療的結(jié)果，發(fā)揮有效的治療和機(jī)體恢復(fù)，減少感染的出現(xiàn)，在重癥的顱腦損傷患者治療中，應(yīng)急診斷、手術(shù)處理和康復(fù)治療等過程中，預(yù)防感染尤其是MDR的出現(xiàn)，是我們的防控重點(diǎn)[19]。

3 顱腦損傷患者的感染影響因素和評(píng)估研究

顱腦損傷住院患者的感染影響因素，主要分為三類。（一）交通事故、跌傷、墜落擊打等外傷性等創(chuàng)傷原因與重癥顱腦損傷住院患者的感染密切相關(guān)，而且不同類型的創(chuàng)傷原因所致的顱腦損傷死亡率也不相同，交通事故所占的比例較高，死亡率也高;（二）顱腦損傷的并發(fā)癥，有腦疝的感染風(fēng)險(xiǎn)高于無腦疝顱腦損傷住院患者，多發(fā)腦挫裂傷和單發(fā)腦挫裂傷的感染風(fēng)險(xiǎn)也是不同，多發(fā)腦挫裂傷的感染風(fēng)險(xiǎn)較高;（三）顱腦損傷住院患者的監(jiān)測(cè)指標(biāo)及：侵入性監(jiān)護(hù)手段越多、高于38℃體溫，血糖越高、顱內(nèi)壓越高提均是感染顯著相關(guān)[28-30]。

為相適應(yīng)這種發(fā)展方向，進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等評(píng)價(jià)，綜合利用現(xiàn)有臨床各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)對(duì)患者感染現(xiàn)狀進(jìn)行干預(yù)評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)院獲得性感染風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)控分析與監(jiān)測(cè)，及時(shí)作出針對(duì)性的醫(yī)院獲得性感染風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施，減少甚至消除可能出現(xiàn)的感染風(fēng)險(xiǎn)。

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