母嬰同室新生兒低血糖管理的品管圈實(shí)踐

張秋香，趙恒，莊穎，朱莉，包麗娟，鄭雅寧

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京210008）

新生兒低血糖是產(chǎn)科母嬰同室臨床工作中的重要問題，目前對其定義及臨床干預(yù)閾值尚未統(tǒng)一，一般沿用臨床或流行病學(xué)定義: 無論新生兒胎齡、日齡，血糖低于2.2 mmol/L 則診斷為新生兒低血糖，血糖低于2.6 mmol/L 為干預(yù)處理的閾值[1]。 在舊版兒科醫(yī)學(xué)和診療常規(guī)中， 血糖低于2.8 mmol/L 即可干預(yù)。 低血糖新生兒早期癥狀隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，如發(fā)紺、反應(yīng)欠佳等[2]，可造成新生兒視聽覺損害、認(rèn)知異常，腦性癱瘓，給家庭社會造成沉重負(fù)擔(dān)。 文獻(xiàn)回顧國內(nèi)外現(xiàn)況[3-4]，結(jié)果顯示:早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、巨大兒、母親糖尿病、喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)纫讓?dǎo)致新生兒低血糖。 因此，及早提供安全、有效干預(yù)措施對于家庭、 醫(yī)院和社會層面而言是十分重要的舉措。 近年來，品管圈在臨床和護(hù)理管理中逐步推廣應(yīng)用，在婦產(chǎn)科臨床護(hù)理工作中亦取得成效[5-7]，但在新生兒尤其是新生兒血糖管理方面卻較少應(yīng)用。 2018 年9月—2019 年4 月，在產(chǎn)科和新生兒科主導(dǎo)下，聯(lián)合多部門、多學(xué)科開展品管圈，不斷分析現(xiàn)況，解決問題，有針對性地制訂防范措施，降低新生兒低血糖發(fā)生率，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象

選擇2018 年9 月—2019 年4 月在我院產(chǎn)科分娩的119 例新生兒作為品管圈實(shí)施后資料，依托我院護(hù)理信息化，從護(hù)理信息系統(tǒng)中挖掘數(shù)據(jù)。采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行抽樣， 與觀察組按1∶1 比例， 隨機(jī)選取在我院產(chǎn)科2018 年1—8 月出生的119 例新生兒作為品管圈實(shí)施前資料。 當(dāng)新生兒末梢（和）或靜脈血血糖低于2.9 mmol/L 為臨床處理的閾值，其中排除持續(xù)性低血糖，如:高胰島素血癥、內(nèi)分泌或先天性疾病、死亡、臨床資料欠缺的新生兒。

2 方法

2.1 組建品管圈團(tuán)隊(duì) 由我院產(chǎn)科和新生兒病區(qū)共同推進(jìn)質(zhì)量改善項(xiàng)目。品管圈團(tuán)隊(duì)共12 名成員，分別由糖尿病學(xué)組核心成員3 名，新生兒及產(chǎn)科醫(yī)師各1 名，產(chǎn)科及產(chǎn)房護(hù)士長各1 名，N2 級護(hù)士2名（本科及以上學(xué)歷，婦產(chǎn)科工作至少3 年）、N3 級護(hù)士3 名（主管護(hù)師及以上職稱，婦產(chǎn)科工作至少5 年）共同組建。 圈成員均擁有良好的溝通、協(xié)調(diào)能力，同時能帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行相應(yīng)的教學(xué)科研活動。 圈成員分工明確，緊密協(xié)作，糖尿病學(xué)組的核心成員與產(chǎn)科醫(yī)師在共同商議制定新生兒血糖管理方案后在相應(yīng)科室試點(diǎn)運(yùn)行；對臨床護(hù)士分層分批進(jìn)行血糖管理相關(guān)理論及操作的培訓(xùn)，由糖尿病學(xué)組核心成員與產(chǎn)科護(hù)士長共同指導(dǎo)完成；產(chǎn)科母嬰同室護(hù)士長督促落實(shí)血糖監(jiān)測規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)執(zhí)行新生兒早吸吮規(guī)范；產(chǎn)房護(hù)士長加強(qiáng)執(zhí)行新生兒早吸吮規(guī)范； 其他圈員各司其職， 其中N2 級護(hù)士收集數(shù)據(jù)，N3 級護(hù)士檢查臨床實(shí)際落實(shí)情況并反饋。

2.2 現(xiàn)況調(diào)查 圈員們梳理了自分娩后新生兒喂養(yǎng)宣教， 血糖監(jiān)測的流程， 為了進(jìn)一步找到問題所在，設(shè)計了新生兒低血糖原因查檢表，通過查檢表結(jié)果顯示:改善前護(hù)理信息系統(tǒng)中挖掘的數(shù)據(jù)顯示，新生兒低血糖例數(shù)為11 例，低血糖發(fā)生率為9.2%。 護(hù)士健康教育效果不佳和低血糖評估項(xiàng)目不全為主要問題（見表1）。 采用橫斷面調(diào)查法[8]，結(jié)合問卷調(diào)查及行為測試，從2018 年6—9 月對36 名婦產(chǎn)科護(hù)士和119 名產(chǎn)婦或主要照顧家屬進(jìn)行分析，結(jié)果顯示:護(hù)士對新生兒低血糖風(fēng)險評估的知曉率為91.7%，評估的準(zhǔn)確率為86.1%， 低血糖標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理措施的執(zhí)行率為91.7%，預(yù)防措施的執(zhí)行率為83.3%；產(chǎn)婦或主要照顧家屬對新生兒低血糖危害的知曉率為90.8%，對低血糖高危兒的個體化喂養(yǎng)方式掌握率為84.9%。

表1 改善前新生兒低血糖原因查檢表

2.3 確定目標(biāo)值 依據(jù)品管圈目標(biāo)值的計算公式[6]:目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+[（1-現(xiàn)狀值）×圈能力×改善重點(diǎn)]。圈能力通過12 名圈員按照“5、3、1”打分法打分，結(jié)合圈能力評價表計算圈能力為61.9%， 結(jié)合改善前我科現(xiàn)況，計算出目標(biāo)值分別為:新生兒低血糖的發(fā)生率為4.6%，護(hù)理人員對新生兒低血糖風(fēng)險評估的知曉率為95.8%；低血糖風(fēng)險評估的準(zhǔn)確率為92.9%；低血糖標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理措施的執(zhí)行率為95.8%； 預(yù)防措施的執(zhí)行率為91.6%； 產(chǎn)婦或家屬對新生兒低血糖危害的知曉率為95.3%； 對高危兒個體化喂養(yǎng)方式掌握率為92.4%。

2.4 原因解析與真因驗(yàn)證 圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴結(jié)合魚骨圖分析法從“人、物、法、環(huán)”4 大方面進(jìn)行原因分析（見圖1）。 所有圈員采用“5、3、1”團(tuán)體打分表決法，依據(jù)80/20 原則，大于48 分評定為要因。運(yùn)用真因驗(yàn)證查檢表，根據(jù)“三現(xiàn)原則”進(jìn)行臨床真因驗(yàn)證，確定了新生兒發(fā)生低血糖的3 個真因:新生兒尤其高危兒低血糖理論知識培訓(xùn)不足；我科新生兒低血糖的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)閾值有待修訂；對產(chǎn)婦及主要照顧者宣教材料單一，宣傳效果不佳。

圖1 新生兒發(fā)生低血糖原因分析魚骨圖

2.5 對策擬定及實(shí)施 針對以上真因，全體圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法和循證提出相應(yīng)改善措施， 分別從可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力進(jìn)行評分，根據(jù)80/20 原則，總分＞144 分納入對策實(shí)施，按照5W1H 原則，綜合考慮對策之間的關(guān)系及順序， 最終整合為3 個對策群組，并制定具體實(shí)施方案，報護(hù)理部審核通過后展開實(shí)施:

2.5.1 加強(qiáng)婦產(chǎn)科科護(hù)理人員系列培訓(xùn)及考核。 圈長邀請新生兒醫(yī)師在示教室講授關(guān)于新生兒低血糖相關(guān)課程，組織圈員共同學(xué)習(xí)。 N3 圈員制定培訓(xùn)方案， 針對母嬰同室新護(hù)士、N1、N2、N3 不同能級，結(jié)合各自當(dāng)前新生兒血糖知識掌握的現(xiàn)狀， 分批分層在科室開展培訓(xùn)；圈長開展多形式培訓(xùn)方式，分為理論及操作兩部分，理論培訓(xùn)包括:（1）新生兒血糖監(jiān)測方法和相關(guān)注意事項(xiàng)；（2）基于循證理念的預(yù)防新生兒低血糖健康宣教；（3）新生兒低血糖危象的緊急預(yù)案和處理流程。 操作培訓(xùn)包括:（1）新生兒低血糖現(xiàn)場的緊急處理；（2）新生兒血糖監(jiān)測；（3）早期母乳喂養(yǎng)有效吸吮。 培訓(xùn)方式包括現(xiàn)場培訓(xùn)考核以及線上線下學(xué)習(xí)。 以上培訓(xùn)內(nèi)容納入考核計劃， 操作由N3 圈員負(fù)責(zé)進(jìn)行臨床實(shí)境考核，每月1 次在示教室運(yùn)用模擬人，情景演練的方式強(qiáng)化實(shí)踐指導(dǎo)；理論由圈長后臺編輯好新生兒低血糖相關(guān)試題， 以問卷星形式推送至護(hù)士手機(jī)端作答，評估其知識掌握情況。

2.5.2 修訂我科新生兒低血糖的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)閾值， 科學(xué)合理定義新生兒低血糖， 避免過度喂養(yǎng)。 輔導(dǎo)員帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)在圖書館查閱相關(guān)文獻(xiàn)及指南循證的基礎(chǔ)上，與產(chǎn)科醫(yī)師，新生兒醫(yī)師共同討論。

鑒于目前我國關(guān)于低血糖的定義及臨床干預(yù)閾值尚未統(tǒng)一，根據(jù)第4 版人民衛(wèi)生出版社教材，其診斷沿用臨床或流行病學(xué)定義:無論新生兒胎齡、日齡，有無臨床癥狀， 新生兒全血葡萄糖＜2.2 mmol/L 則診斷為新生兒低血糖，血糖＜2.6 mmol/L 為臨床處理的閾值[1]。 且基于規(guī)范化管理模式的新生兒低血糖管理方案改進(jìn)與實(shí)踐以2.6 mmol/L 為臨床處理的閾值，基于專家共識，實(shí)踐證明效果良好[9]。 綜合以上證據(jù)， 我科修改了之前沿用的舊版兒科醫(yī)學(xué)和臨床診療常規(guī)， 血糖＜2.9 mmol/L 即可干預(yù)， 改為血糖＜2.6 mmol/L，并上報護(hù)理部審核通過。 在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理念的引導(dǎo)下， 針對目前母嬰同室管理現(xiàn)況和存在的問題， 由糖尿病學(xué)組核心成員和新生兒醫(yī)師共同指導(dǎo)， 制定出適用我科的標(biāo)準(zhǔn)化新生兒血糖管理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)監(jiān)督規(guī)范使用， 同時將該流程納入交接班中，對母嬰同室的護(hù)理人員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)。

2.5.3 采用多元化健康教育，高危人群個體化指導(dǎo)。提高產(chǎn)婦及家屬對低血糖的認(rèn)知， 在各時間節(jié)點(diǎn)反復(fù)強(qiáng)調(diào)。在產(chǎn)婦及家屬首次入院時，結(jié)合我院護(hù)理信息系統(tǒng)的“智能健教”模塊，利用317 護(hù)微信平臺，將新生兒護(hù)理要點(diǎn)知識以視頻合集的方式推送至家屬手機(jī)端，圖文并茂，重點(diǎn)突出的醒目視頻，提高其對新生兒低血糖的認(rèn)知；在新生兒回母嬰同室后，再次強(qiáng)化指導(dǎo)，第一時間早吸吮、早接觸、早開奶。與此同時，增加云教育平臺、圖示法、發(fā)放宣教手冊等宣教方式， 并定期對產(chǎn)婦及家屬的落實(shí)知曉情況進(jìn)行摸底考核。針對低血糖高危兒（如早產(chǎn)兒、低體溫、低出生體質(zhì)量、小于胎齡、巨大兒、母親糖尿病等），運(yùn)用我院護(hù)理信息化系統(tǒng)中的智能交班模塊，每班交接，重點(diǎn)突出，持續(xù)監(jiān)測。

2.6 效果確認(rèn) 我院產(chǎn)科品管圈實(shí)施前 （2018 年1—8 月）新生兒低血糖發(fā)生率為9.2%（11/119）。 品管圈實(shí)施后（2018 年9 月—2019 年4 月）新生兒低血糖發(fā)生率為2.5%（3/119）。護(hù)理人員對新生兒低血糖風(fēng)險評估的知曉率由改善前的91.7%提升至100.0%，低血糖風(fēng)險評估的準(zhǔn)確率由改善前的86.1%提升至97.2%，低血糖標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理措施的執(zhí)行率由改善前的91.7%提升至97.2%，預(yù)防措施的執(zhí)行率由改善前的83.3%提升至94.4%。產(chǎn)婦或主要照顧家屬對新生兒低血糖危害的知曉率由改善前的90.8%提升至96.6%，對低血糖高危兒個體化喂養(yǎng)方式掌握率由改善前的84.9%提升至94.9%。

2.7 標(biāo)準(zhǔn)化過程 通過實(shí)施品管圈活動，我科修訂了新生兒低血糖的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)治療閾值，并報護(hù)理部審批通過。 進(jìn)一步完善了新生兒低血糖監(jiān)測注意事項(xiàng)及低血糖處理工作流程。 經(jīng)效果確認(rèn)后為有效方策，納入標(biāo)準(zhǔn)化，制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化流程，應(yīng)用于臨床工作。

2.8 檢討與改進(jìn) 圈成員討論深入， 分工明確，能全面考慮到新生兒低血糖的各個環(huán)節(jié)， 并能較好地運(yùn)用品管圈手法解決問題。 但在實(shí)施對策的時間花費(fèi)較長，護(hù)理措施欠缺多樣化、創(chuàng)新化，可巧妙借助于計算機(jī)系統(tǒng)的預(yù)警功能，這也是今后努力的方向。

3 討論

新生兒自出生后血糖有生理性下降和波動恢復(fù)的過程，可依靠其自身調(diào)節(jié)以及產(chǎn)后喂養(yǎng)恢復(fù)。其中一部分也可由身體內(nèi)儲存的非葡萄糖代謝燃料，如酮體代償來維持代謝[9-10]。通過組建新生兒血糖管理品管圈團(tuán)隊(duì)，在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過程中，加強(qiáng)了產(chǎn)科母嬰同室護(hù)理人員理論培訓(xùn)和操作考核， 提高了其早期識別新生兒低血糖及提前干預(yù)處理的能力； 在基于循證的基礎(chǔ)上制定科學(xué)合理的低血糖管理方案，修改管理流程，督促落實(shí)具體實(shí)施，修改了我科之前沿用的以血糖＜2.9 mmol/L， 改為現(xiàn)在的血糖＜2.6 mmol/L 為臨床處理的閾值，避免了可能導(dǎo)致的過度治療，喂養(yǎng)過多，監(jiān)測過頻，對血糖正常的新生兒產(chǎn)生不必要的損傷和過度干預(yù)；采用多元化健康教育，對高危人群進(jìn)行個體化指導(dǎo)，嚴(yán)密監(jiān)測，借助我院護(hù)理信息化系統(tǒng)中的智能交班模塊，每班交接，重點(diǎn)突出， 低血糖高危兒產(chǎn)婦及家屬可及時發(fā)覺新生兒異常， 有針對性實(shí)施個體化喂養(yǎng)。 通過實(shí)施品管圈活動，降低了新生兒低血糖的發(fā)生率，護(hù)理人員對新生兒低血糖風(fēng)險評估的知曉率、準(zhǔn)確率、預(yù)防措施的執(zhí)行率得到提升， 產(chǎn)婦或主要照顧家屬對新生兒低血糖危害的知曉率， 對低血糖高危兒個體化喂養(yǎng)方式掌握率也進(jìn)一步提升。