淺析新型冠狀病毒肺炎診斷和治療

譚佳佳

摘要：自2019年12月以來，新型冠狀動(dòng)脈肺炎迅速向世界蔓延患者受影響。新型冠狀病毒肺炎患者是感染的主要原因，而飛沫傳播是最重要的傳播方式。潛伏期一般在7天以內(nèi)天。那個(gè)常見臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難、乏力、外周血淋巴細(xì)胞正常或減少。根據(jù)流行病學(xué)病史和臨床表現(xiàn)，確診病例必須在呼吸道或血樣中檢測(cè)出新的冠心病病毒陽性。研究表明許多藥物在抗病毒治療中是有效的，在目前仍缺乏隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí)其有效性，但在中國，中西醫(yī)結(jié)合可能可以有效治療。

關(guān)鍵詞：新型冠狀病毒肺炎;發(fā)熱;呼吸道癥狀;淋巴細(xì)胞;診斷

【中圖分類號(hào)】R563.1 ??【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ??【文章編號(hào)】1673-9026（2020）06-022-03

1 流行病學(xué)

傳染源就是傳染病的源頭，確定感染源對(duì)于控制病情有很大的意義，新的冠狀病毒基因序列和蝙蝠冠狀病毒的符合度達(dá)到了96%，這表明新的冠狀病毒可能來自蝙蝠，由 疫情初期患者較多，與武漢華南海鮮批發(fā)市場(chǎng)有直接接觸， 所以我們認(rèn)為傳染源是市場(chǎng)上的某種動(dòng)物，但沒有直接證據(jù)。武漢市41例新發(fā)冠狀病毒性肺炎病例中報(bào)告了新的冠狀病毒性肺炎病例。武漢大學(xué)中南醫(yī)院共報(bào)告138例，其中57例（41.3%）認(rèn)為醫(yī)院感染新冠狀病毒，17例（12.3%）因其他原因住院，40例（29%）為醫(yī)務(wù)人員。在對(duì)我國31個(gè)省市552家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的1099份醫(yī)療樣本報(bào)告中，醫(yī)務(wù)人員占2.09%。因此，新型冠狀病毒肺炎是目前最重要的感染源，無癥狀感染新型冠狀病毒肺炎也可能是感染源。新型冠狀病毒肺炎自始至終是一類新的無癥狀傳染病。在病毒核酸檢測(cè)過程中，感染者可能是潛伏的。它們將發(fā)展成新的冠部肺炎病例。一些感染的病人有肺炎，但胸部CT沒有癥狀。 只有那些NCV核酸陽性的人在狹義上是無癥狀的。因?yàn)闊o癥狀的新冠狀病毒感染者攜帶病毒，也是新冠狀病毒的感染源。詳細(xì)收集流行病學(xué)史對(duì)診斷和防止傳染病進(jìn)一步傳播具有重要意義。新型冠狀病毒肺炎主要通過飛沫傳播，氣溶膠傳播也可能是傳播途徑之一。 因此，流行病學(xué)史需要注意調(diào)查對(duì)象與傳染源的接觸史。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布新型冠狀病毒肺炎治療計(jì)劃中除了強(qiáng)調(diào)發(fā)病前14天內(nèi)武漢市及其周邊地區(qū)的生活史，以及曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)的發(fā)熱或呼吸系統(tǒng)癥狀的患者，曾在有病例報(bào)告的社區(qū)生活過或在有病例報(bào)告的社區(qū)中接觸過發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者，也納入流行病學(xué)史。隨著新型冠狀病毒肺炎在國外的流行，有流行性疾病的國家和地區(qū)也應(yīng)考慮流行病學(xué)史。

2 臨床表現(xiàn)

所有傳染病都有潛伏期。在最初425項(xiàng)新型冠狀病毒肺炎研究中，平均潛伏期為5.2天，95%可信區(qū)間為4.1-7天，95%百分位值為12.5天， 大多數(shù)新型冠狀病毒肺炎潛伏期在2周以內(nèi)。全國病例統(tǒng)計(jì)顯示，潛伏期最短為一天不到，最長(zhǎng)為24天，中位潛伏期為3天，提示新發(fā)冠狀病毒性肺炎時(shí)間短，大多短于1周，但個(gè)別病例潛伏期較長(zhǎng)。潛伏期超過14天時(shí)，應(yīng)注意病史和診斷。 新型冠狀病毒肺炎是一種急性呼吸道傳染病。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱和呼吸道癥狀。目前，新冠狀病毒肺炎是大樣本病例中最常見的癥狀。武漢市金銀潭醫(yī)院于2020年1月2日前收治41例新型冠狀病毒肺炎， 重癥監(jiān)護(hù)病房13例（31.7%）。98%的病人發(fā)燒。78%的患者體溫高于38.1℃?？人?、呼吸困難和疲勞的發(fā)生率分別為76%、55%和44%。武漢市2020年1月1～20日新型冠狀病毒性肺炎臨床癥狀以發(fā)熱99例（83%），咳嗽（82%），氣短（32%），肌痛（11%）居前四位，發(fā)熱、咳嗽、氣短占15%。 從2020年1月1日至28日，武漢大學(xué)中南醫(yī)院138例患者的臨床資料顯示，26.1%的患者在ICU，最常見的癥狀仍然是發(fā)熱（98.6%）、疲勞（69.6%）、干咳（59.4%）、厭食（39.9%）、肌痛（34.8%）和呼吸困難（31.2%）。國外新型冠狀病毒肺炎的臨床表現(xiàn)與我國相似。在美國流行初期的16例新型冠狀病毒肺炎患者中，發(fā)熱（94%）、干咳（88%）、呼吸困難（81%）和疲勞（50%）是常見癥狀[12]。在英國，95例新型冠狀病毒肺炎患者最常見的癥狀是咳嗽（74%），其次是發(fā)熱（72%）和呼吸困難（43%）。

有報(bào)道[7]新冠狀病毒性肺炎1099例僅占43.1%，住院發(fā)熱占87.9%，37.5～38度占30.9%。其他常見癥狀有咳嗽（67.7%）、疲勞（38.1%）、氣短（18.6%）、肌痛或關(guān)節(jié)痛（14.8%）。 ?這提醒臨床醫(yī)生新型冠狀病毒肺炎患者不能通過治療時(shí)的體溫來判斷。 同時(shí)需要注意的是，冬春兩季是流感的流行季節(jié)，發(fā)熱、頭痛、咽喉痛、咳嗽也是流感的常見表現(xiàn)，與新型冠狀病毒性肺炎相似，臨床上應(yīng)注意鑒別診斷，防止誤診。新型冠狀病毒肺炎的嚴(yán)重程度在2周內(nèi)達(dá)到極限。Huang 等[2]報(bào)道的新型冠狀病毒性肺炎合并呼吸困難、急性呼吸窘迫綜合征和進(jìn)入ICU的中位時(shí)間分別為發(fā)病后第8天、第9天和10.5天。另一項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，從發(fā)病到呼吸困難的中位時(shí)間是5天，到重癥監(jiān)護(hù)室的中位時(shí)間是8天。 在英國的21例死亡病例中，20例在發(fā)病2周內(nèi)死亡。這提示了我們新型冠狀病毒性肺炎在發(fā)病后2周內(nèi)必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)治療。

新型冠狀病毒性肺炎與大多數(shù)病毒性肺炎相同。新冠肺炎患者外周血白細(xì)胞總數(shù)通常正?；驕p少。在新型冠狀病毒性肺炎患者中，武漢市41例新冠狀病毒肺炎流行初期，外周血白細(xì)胞總數(shù)下降、正常和升高分別為25%、45%和30%，血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) <1. 0 ×109/ L 者占 63% ，而且住院 ICU組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于普通病房[2]。 來自武漢金銀灘醫(yī)院99例新型冠狀病毒肺炎的再描述性研究也發(fā)現(xiàn)， 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高者占38%，下降者占35%。新型冠狀病毒性肺炎患者外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。病情越重，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)越少。ICU組低于普通病房組[6]， 嚴(yán)重程度組低于普通病例組。肺部影像學(xué)特征是診斷各種肺部疾病的線索之一，也是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。我國新型冠狀病毒肺炎的CT表現(xiàn)主要表現(xiàn)在兩肺及胸膜分布。在CT表現(xiàn)異常的新型冠狀病毒肺炎病例中，97.8%的Wang患者病灶位于胸膜區(qū)。磨片顯示輕/一般型（79.5%）高于重度（55%），實(shí)變病變?yōu)橹囟然蛑囟龋?0%），93例持續(xù)性新冠肺炎患者（15%）為輕/一般型（79.5%）高于重度（55%）。高于輕度/正常組（52.1%）） 。Guan 等報(bào)道， 在840例CT檢查中，肺炎僅占76.4%，50.0%和46.0%顯示雙肺毛玻璃樣陰影和斑片狀陰影，37.2%顯示局部斑片狀陰影。Bernheim 等報(bào)道121例新型冠狀病毒肺炎CT表現(xiàn)，17%的患者累及單側(cè)肺，磨玻璃影是最常見的表現(xiàn)，磨玻璃影可為唯一表現(xiàn)，也可與實(shí)變并存，僅2%表現(xiàn)為單純實(shí)變。不同研究報(bào)道的新型冠狀病毒性肺炎具有不同的影像學(xué)特征，其構(gòu)成比可能與每個(gè)病例病程的不同有關(guān)。新冠肺炎發(fā)病早期（ 0 ～2 天） ， CT正常者56%，磨玻璃影44%，實(shí)變17%;3～5天組和6～12天組分別有76%和88%的患者受累于雙肺，兩組88%的患者出現(xiàn)磨玻璃影，半數(shù)以上患者有實(shí)變影。Pan 等研究發(fā)現(xiàn)， 胸部CT病變數(shù)與病程呈正相關(guān)。最嚴(yán)重CT表現(xiàn)評(píng)分的中位時(shí)間點(diǎn)為發(fā)病后10天。廣西2例新型冠狀病毒性肺炎患者的CT表現(xiàn)如圖1、2所示。新型冠狀病毒性肺炎的CT表現(xiàn)提示細(xì)菌性肺炎已被排除。肺部實(shí)變是細(xì)菌性肺炎的主要表現(xiàn)，它不同于新型冠狀病毒肺炎磨玻璃影，可用于鑒別診斷。然而，新型冠狀病毒肺炎的主要表現(xiàn)并非兩肺分布及毛玻璃樣陰影。流感病毒肺炎也是肺部CT的主要表現(xiàn)。動(dòng)態(tài)觀察冠狀病毒性肺炎的CT表現(xiàn)，對(duì)判斷該病的預(yù)后有一定的參考價(jià)值。對(duì)治療反應(yīng)良好者，CT表現(xiàn)逐漸改善，而對(duì)治療反應(yīng)較差者CT表現(xiàn)為進(jìn)行性改變。

一位來自廣西武漢的66歲女性，發(fā)燒1天沒有咳嗽。發(fā)病當(dāng)天CT表現(xiàn)：右上葉后段和左下葉背段毛玻璃樣陰影，雙肺背段毛玻璃樣陰影，右下葉后基底段磨玻璃樣陰影，右肺外側(cè)中葉及左下葉后基底段毛玻璃樣陰影，所有病變均位于肺胸膜下，且靠近胸膜。

一名來自廣西的33歲男性于2020年1月20日離開武漢。他24日發(fā)燒，咳嗽7.6℃。2020年1月25日，在右肺中葉觀察到毛玻璃樣陰影。2020年1月27日，原磨砂玻璃陰影的范圍將擴(kuò)大，其性質(zhì)不會(huì)發(fā)生變化。 2020年1月30日，陰影區(qū)繼續(xù)增加，部分地區(qū)出現(xiàn)整合。

3 ?診斷

診斷是傳染病的重要臨床特征。流行病學(xué)史結(jié)合臨床表現(xiàn)是診斷傳染病的重要依據(jù)。最新研制的新型冠狀病毒肺炎治療方案將我國新型冠狀病毒肺炎分為兩個(gè)層次，即疑似病例和確診病例。 新發(fā)冠狀病毒性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為流行病學(xué)史，有以下3種臨床表現(xiàn)中的2種：（1）發(fā)熱和/或呼吸系統(tǒng)癥狀;（2）新發(fā)冠狀肺炎的影像學(xué)特征;（3）發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，觀察正常或降低的血清淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

一個(gè)新的冠狀病毒肺炎病例，如果沒有明確的流行病學(xué)史和3個(gè)臨床表現(xiàn)，就可以確診[10]。 新型冠狀病毒性肺炎新型冠狀病毒性肺炎因其臨床表現(xiàn)不具有特異性。因此，確診病例需要以疑似病例為依據(jù)，這與新冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果一致或基因測(cè)序結(jié)果與新冠狀病毒肺炎或新血清冠狀病毒抗體陽性相一致。呼吸道標(biāo)本、血液和糞便可作為新型冠狀病毒核酸檢測(cè)樣本，但不同樣品中核酸的檢出率不同。對(duì)132例鼻咽拭子NCV核酸陽性病例進(jìn)行了研究，在治療過程中采集了不同樣本，鼻咽拭子、痰、血、便、肛拭子的陽性率分別為38.13%、48.68%、3.03%、9.83%和10.00%，可見血液、糞便和肛拭子中病毒核酸的陽性率很低。但是這個(gè)研究，所有患者入院時(shí)鼻咽拭子病毒核酸檢測(cè)均呈陽性，難以反映鼻咽拭子的真實(shí)陽性率。 52例新型冠狀病毒肺炎患者同時(shí)檢測(cè)咽拭子和痰標(biāo)本的病毒核酸，陽性率分別為44.2%和76.9%。這都表明下呼吸道標(biāo)本病毒核酸陽性率高于咽拭子。新型冠狀病毒肺炎陰性拭子病毒陰性1例報(bào)告，誘導(dǎo)痰或 支氣管肺泡灌洗液病毒核酸陽性。 新型冠狀病毒肺炎試驗(yàn)表明，以下呼吸道分泌物較好。對(duì)臨床懷疑為新發(fā)冠狀肺炎的患者，當(dāng)拭子病毒核酸檢測(cè)陰性時(shí)，應(yīng)盡可能收集下呼吸道分泌物。血液中新型冠狀病毒抗體的檢測(cè)具有靈敏度高、特異性強(qiáng)的特點(diǎn)。對(duì)397例新型冠狀病毒肺炎患者和128例健康對(duì)照者進(jìn)行了新冠狀病毒抗體檢測(cè)。敏感性為88.66%，特異性為90.63%。94.83%的患者IgM和IgG陽性。血樣、血清和血漿均作為試驗(yàn)樣本。血樣采集方便，感染新冠狀病毒的風(fēng)險(xiǎn)小于咽拭子和痰液。即使IgM呈陽性，也不確定患者體內(nèi)是否仍存在病毒。因此，血病毒抗體陽性者必須結(jié)合臨床表現(xiàn)確定其臨床意義。根據(jù)病情嚴(yán)重程度對(duì)疾病進(jìn)行分類，有助于疾病分類管理和預(yù)后預(yù)測(cè)。我國新型冠狀病毒性肺炎包括輕型肺炎、全身性肺炎、重癥肺炎和重癥肺炎。輕度患者臨床癥狀輕微，肺部影像學(xué)無肺炎。根據(jù)我國肺炎診治指南，肺陰影是診斷肺炎的必要條件， 這意味著“肺炎”一定有肺部影像學(xué)異常。因此，新型冠狀病毒肺炎在新型冠狀病毒肺炎治療方案中更名為“新型冠狀病毒呼吸道感染”。

4 治療

隔離新型冠狀病毒肺炎是所有傳染病最重要的治療原則。新型冠狀病毒性肺炎患者是主要的感染源，隔離病人不僅是控制傳染源的措施，也是阻斷傳播途徑的措施。

新型冠狀病毒肺炎需要在我國指定醫(yī)院隔離。新型冠狀病毒性肺炎和新型冠狀病毒性肺炎均為新發(fā)冠狀病毒性肺炎病例。為解決近期大量新發(fā)冠肺炎病例的隔離治療問題，王晨院士等專家提出，大型公共建筑應(yīng)改為避難醫(yī)院，集中收治輕型或輕型普通新冠肺炎患者，解決了醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位不足的問題，減少了新冠肺炎患者的隔離或外出行為。

4.1 抗病毒治療

我國診療計(jì)劃推薦的新型冠狀病毒性肺炎是基于作用機(jī)理和抗病毒藥物，推薦的藥物相對(duì)可變。目前，有以下幾種抗病毒藥物。

4.1.1洛匹那韋（ lopinavir）和利托那韋（ ritonavir）

復(fù)合制劑（ 商品名克力芝）這是一種艾滋病藥物，可以抑制RNA病毒如HIV的合成酶。在一項(xiàng)回顧性研究中，報(bào)道了洛比那韋/利托那韋口服液（ 800/200mg/D，口服一天分成兩次）聯(lián)合干擾素霧化吸入和阿比多爾口服（治療組42例），與干擾素霧化吸入聯(lián)合阿比多爾治療對(duì)照（5例），治療組體溫降至正常的時(shí)間和病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間比對(duì)照組縮短。 本研究樣本量小，特別是對(duì)照組僅5例，且為回顧性研究，難以確定洛比那韋/利托那韋的治療效果。我國新發(fā)重癥冠狀肺炎隨機(jī)對(duì)照新冠狀病毒肺炎/Tonave治療結(jié)果表明，洛匹那韋/利托那韋治療的患者死亡率不低（19.2%vs25.0%），同時(shí)不能更快地改善患者的臨床癥狀。因此，目前的研究尚未證實(shí)洛比那韋/利托那韋的療效。

4.1.2 廣譜抗病毒藥物瑞德西韋（ remdesivir）

這是一種新的核苷類似物和廣譜抗RNA病毒藥物。美國第一例新型冠狀病毒肺炎第二天因高燒住院，住院第7晚靜脈注射里德靜脈注射，第8天體溫正常[29]。瑞德西韋良好的治療效果個(gè)案引起了醫(yī)學(xué)界的重視。無對(duì)照研究的瑞德西韋同情性治療61例嚴(yán)重新冠肺炎患者，中位隨訪時(shí)間為18天，47%患者出院，13% 患者死亡，其中有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者病死率為 18%。Grein等認(rèn)為，這項(xiàng)研究結(jié)果顯示了瑞德西韋的潛在治療意義。據(jù)美國國家衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH） 網(wǎng)站2020年4月29日發(fā)布的信息，2020年2月21日開始的雙盲隨機(jī)安慰劑對(duì)照臨床研究的初步結(jié)果顯示：瑞德西韋恢復(fù)時(shí)間較安慰劑對(duì)照組快 31%，病死率也略低于安慰劑對(duì)照組（ 8. 0%vs11.6%，P=0.059）。但我國的瑞德西韋治療新冠肺炎的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)瑞德西韋效果更好，對(duì)于病程≤12天、年齡≥18歲、呼吸空氣時(shí)氧飽和度≤94% 或氧合指數(shù)≤300 mm Hg的新冠肺炎患者，兩組均允許洛匹那韋/利托那韋和吸入干擾素治療， 兩組臨床死亡率無顯著性差異。由于美國的瑞德西韋研究結(jié)果尚未正式以論文形式發(fā)表，在美國不可能了解本研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)和具體研究方法，因此無法評(píng)估和分析中美研究結(jié)果差異的原因。盡管基礎(chǔ)研究顯示瑞德西韋能夠干擾新冠病毒RNA聚合酶合成，且需要更多的研究來評(píng)估臨床效果。

4.2 恢復(fù)期血漿

理論上，新型冠狀病毒性肺炎患者在恢復(fù)期血漿中有新的冠狀病毒性肺炎。10例新發(fā)冠狀病毒性肺炎患者在恢復(fù)期接受血漿輸注后病情好轉(zhuǎn)，其中7例病毒轉(zhuǎn)陰。Zeng等報(bào)告21例重癥新型冠狀病毒肺炎，6例輸注恢復(fù)期血漿，15例作為血漿治療組病毒核酸陰轉(zhuǎn)率明顯高于對(duì)照組，但兩組僅1例存活，病死率無差異。因此，在恢復(fù)期，還需進(jìn)一步研究血漿的治療效果。

4.3 中醫(yī)中藥治療

中西醫(yī)結(jié)合是我國的特色，所以各地冠狀病毒肺炎定點(diǎn)醫(yī)院積極采取中西醫(yī)結(jié)合治療。全國中醫(yī)參與確診病例比例為85.20%，湖北外地區(qū)治愈出院和癥狀改善率為87%。

我們發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療新型冠狀病毒性肺炎在臨床癥狀消失時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、平均住院日、臨床治愈率、常見類型轉(zhuǎn)化率等方面明顯優(yōu)于西藥組。盡管新型冠狀病毒肺炎在中醫(yī)學(xué)中得到了廣泛應(yīng)用，但缺乏更高強(qiáng)度的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來證實(shí)其療效。

5 結(jié)語

新型冠狀病毒肺炎仍在繼續(xù)，防治形勢(shì)依然嚴(yán)峻。新冠狀病毒肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)繼續(xù)修訂，新的治療方法也會(huì)不斷探索和更新。相信在不久的將來，將會(huì)獲得更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。