骨折一號湯聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療肱骨干中段骨折療效及對患者術(shù)后創(chuàng)傷指標(biāo)和骨代謝指標(biāo)的影響*

陳 杰，黃少春，劉海昌，劉清凱，單清潔，孫 偉，程啟華

安徽省中醫(yī)藥大學(xué)附屬太和中醫(yī)院(安徽省太和中醫(yī)院)骨傷科(太和 236600)

肱骨干中段骨折是骨科臨床常見的骨折類型之一，患者多表現(xiàn)為骨折處腫脹、疼痛及血管神經(jīng)受損，并伴有橈神經(jīng)損傷[1]。傳統(tǒng)手術(shù)治療方式多以切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，但創(chuàng)傷大，疼痛程度嚴(yán)重，目前多以經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)(Minimally invasive plate fixation,MIPO)治療為主，但部分患者存在骨折愈合不良的情況，臨床倡導(dǎo)采用藥物輔助治療方式，以穩(wěn)定患者骨代謝情況[2]。本研究采用MIPO聯(lián)合自擬骨折一號湯治療肱骨干中段骨折，觀察其對患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果影響，并對術(shù)后創(chuàng)傷指標(biāo)和骨代謝指標(biāo)的影響進(jìn)行了研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年9月至2019年3月我院收治的90例肱骨干中段骨折患者，隨機分為兩組。觀察組45例，男25例，女20例，年齡26～69歲，平均(46.42±4.71)歲；骨折原因：高空墜落11例、車禍16例、摔傷18例；對照組45例，男24例，女21例，年齡25～68歲，平均(45.97±4.65)歲；骨折原因：高空墜落12例、車禍17例、摔傷16例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實用骨科學(xué)》[3]中骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①患者具有明確外傷史，患肢疼痛、局部腫脹; ②Х線片可確定骨折部位為肱骨外科頸以下1～2 cm至肱骨髁上2 cm之間。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn); ②單側(cè)骨折; ③骨折后1周內(nèi)就診; ④閉合性骨折; ⑤患者對治療方式均知情同意，簽署知情同意書并報批醫(yī)院倫理委員會。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)肢體粉碎性骨折或陳舊性骨折; ②骨折局部合并嚴(yán)重的肌肉、血管、神經(jīng)損傷; ③合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、心肝腎等器質(zhì)性疾病、神經(jīng)及精神疾病、凝血系統(tǒng)異常; ④孕婦、哺乳期婦女。

2 治療方法

2.1 對照組:采用MIPO治療[4-5]：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者仰臥，前臂后旋，上臂外展90°。于上臂前外側(cè)近端、遠(yuǎn)端各取長2 cm切口，從近端進(jìn)入，仔細(xì)分離肱二頭肌及深層肱肌，至肱骨遠(yuǎn)端，游離橈神經(jīng)后，暴露骨折斷端，選擇透視鋼板，經(jīng)骨折部位皮下組織隧道插入，置于肱骨干前方，在屈肘縱向牽引下，對骨折予以復(fù)位，選擇克氏針將鋼板遠(yuǎn)、近兩端各孔予以臨時固定，在C形臂X線機指導(dǎo)下，透視調(diào)整和確定鋼板位置，骨折復(fù)位，遂用螺釘固定于骨折斷端的近、遠(yuǎn)兩端，拔出克氏針，逐層縫合傷口、消毒，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、康復(fù)運動。

2.2 觀察組：患者在MIPO治療基礎(chǔ)上，輔用自擬骨折一號湯劑主要組成(當(dāng)歸、黃芪、生地、赤芍、川芎、忍冬藤、伸筋草12 g，黨參9 g，豬苓、桃仁、紅花、血蝎8 g，蟲、澤蘭10 g，炙甘草6 g)每日 2 劑，500 ml水煎服，早晚飯后溫服,用藥周期為6周。治療后隨訪6個月，比較兩組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。

3 觀察指標(biāo)

3.1 肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況評價：采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[5]對術(shù)后6 個月肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況予以評價，評分系統(tǒng)滿分100分，包括關(guān)節(jié)活動(40分)、肌力(25分)、日常生活活動水平(20分)、疼痛(15分)，分值越高，表示肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

3.2 骨質(zhì)量指標(biāo)和骨代謝指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后6周，對患者骨質(zhì)量指標(biāo)和骨代謝指標(biāo)進(jìn)行檢測。骨質(zhì)量指標(biāo)包括：骨體積分?jǐn)?shù)(Bone Volume Fraction,BVF)、體積有機質(zhì)含量(Volume organic matter content,VOC)、骨小梁數(shù)量(Number of Trabeculae,Tb.N)、骨彈性應(yīng)力(Elastic stress of bone,ES)等；骨代謝指標(biāo)包括：骨鈣素(Bone gla protein,BGP)、護(hù)骨因子(Osteo prote gerin OPG)含量，抗酒石酸酸性磷酸酶(Tartrate resistant acid phosphatase,TRACP)含量、膠原K端肽(Collagen K-Terminal peptide,CTX)含量。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)，兩組間比較采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況手術(shù)后6個月，兩組患者肩關(guān)節(jié)功能得到不同程度恢復(fù)，觀察組Constant-Murley評分顯著高于對照組，兩組評分比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)功能評分比較(分)

2 兩組患者手術(shù)前及手術(shù)后6周骨質(zhì)量各項指標(biāo)比較 手術(shù)前，兩組患者BVF、VOC、Tb.N、ES等骨質(zhì)量各項指標(biāo)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；手術(shù)后6周，兩組患者上述骨質(zhì)量指標(biāo)均顯著高于手術(shù)前(P<0.05)，但觀察組BV/TV、ES顯著低于對照組(P均<0.05)，而VOC、Tb.N顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前及手術(shù)后6周骨質(zhì)量各項指標(biāo)比較

3 兩組患者手術(shù)前及手術(shù)后6周骨代謝各項指標(biāo)比較 兩組手術(shù)前血清中BGP、OPG、TRACP、CTX等骨代謝各項指標(biāo)含量分別比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；手術(shù)后6周，兩組血清中骨形成指標(biāo)BGP、OPG含量均顯著低于手術(shù)前(P<0.05)，骨吸收指標(biāo)TRACP、CTX含量均顯著高于手術(shù)前，但觀察組上述指標(biāo)變化程度均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前及手術(shù)后6周骨代謝各項指標(biāo)比較

4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷1例，骨折延遲愈合1例，對照組術(shù)后感覺、運動障礙1例，骨折延遲愈合1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率均較低，組間差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

骨質(zhì)疏松與肱骨干中段骨折密切相關(guān)，骨質(zhì)疏松患者骨量減少或丟失，可增加肱骨干中段骨折的風(fēng)險性[6-7]。骨代謝的過程包括骨形成和骨吸收，成骨細(xì)胞與骨形成過程關(guān)系密切，破骨細(xì)胞與骨吸收過程關(guān)系密切，成骨細(xì)胞活性增強，破骨細(xì)胞活性減弱，均有利于骨代謝和骨結(jié)構(gòu)的形成[8]。骨質(zhì)疏松患者破骨細(xì)胞活性升高，而外科手術(shù)所造成的創(chuàng)傷，會進(jìn)一步造成破骨細(xì)胞活性的改變，不利于骨折斷端的愈合[9]。肱骨干中段骨折是骨科臨床常見的骨折類型之一，多由高空跌落、摔傷、車禍等原因引起，MIPO治療肱骨干骨折的新興手術(shù)方式，臨床療效較好，但部分患者存在骨折愈合不良的情況，可能與骨代謝異常有關(guān)[10]。因此，對患者行MIPO治療時輔用強筋健骨類中藥湯劑，可有效提升骨折患者臨床療效。 骨折一號湯系自擬方劑，本方由當(dāng)歸、 黨參 、黃芪 、豬苓 、桃仁等組成具有活血化瘀、 補中益氣、 活血化瘀，散濕去腫、 清熱涼血，祛瘀止痛等功效。有研究表明，其可促進(jìn)骨形成、抑制骨吸收，改善骨質(zhì)疏松大鼠骨小粱結(jié)構(gòu)，提高堿性磷酸酶活性及血鈣、BGP含量，降低TRACP活性，增加骨密度。

骨鈣素(BGP)是參與骨形成過程的活性多肽，是研究骨代謝的特異性生化指標(biāo)，主要由成骨細(xì)胞、成牙質(zhì)細(xì)胞、增生的軟骨細(xì)胞合成并分泌，在調(diào)節(jié)骨鈣代謝方面發(fā)揮重要作用，可維持骨質(zhì)正常的礦化速率、抑制骨質(zhì)異常的羥磷灰石結(jié)晶形成[11-12]。骨折后患者血清BGP水平下降，愈合過程中血清BGP值不斷上升，提示骨形成旺盛、骨折愈合質(zhì)量高。OPG屬于屬腫瘤壞死因子受體超家族成員，主要功能是抑制破骨細(xì)胞的分化，成熟破骨細(xì)胞的骨吸收活性，并誘導(dǎo)其凋亡[13-14]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前兩組患者血清中骨形成標(biāo)志物BGP、OPG水平相近，手術(shù)6周后，兩組患者血清中BGP、OPG水平均有所降低，但MIPO組患者血清中BGP、OPG水平顯著高于對照組。此研究結(jié)果提示，MIPO手術(shù)一定程度上影響成骨細(xì)胞的活性、不利于骨形成過程，輔用骨折一號湯治療肱骨干中段骨折，可有效減輕MIPO手術(shù)對成骨細(xì)胞活性和其不利于骨形成過程的負(fù)面影響。

TRACP是骨吸收和破骨細(xì)胞活性的重要標(biāo)志物，由破骨細(xì)胞合成和分泌，影響骨基質(zhì)降解過程[15]；CTX是在骨吸收過程中I型膠原蛋白降解時的膠聯(lián)產(chǎn)物，與骨吸收密切相關(guān)，破骨細(xì)胞介導(dǎo)骨吸收時釋放入血。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前兩組患者血清中骨吸收標(biāo)志物TRACP、CTX水平相近，手術(shù)6周后，兩組患者血清中TRACP、CTX水平均顯著升高，但MIPO聯(lián)合骨折一號湯觀察組患者血清中TRACP、CTX水平顯著低于對照組。此研究結(jié)果提示，MIPO手術(shù)一定程度上影響破骨細(xì)胞的活性、不利于骨形成過程，輔用骨折一號湯治療肱骨干中段骨折，可有效減輕MIPO手術(shù)對破骨細(xì)胞活性和其不利于骨形成過程的負(fù)面影響，促進(jìn)骨結(jié)構(gòu)的形成及骨折斷端的愈合。