中藥熱熨、針灸聯(lián)合點揉法治療老年肩周炎效果及對患者肩關(guān)節(jié)功能、炎癥狀態(tài)、疼痛遞質(zhì)的影響*

張曉燕，張凌娟△，張禮璐，張 羽

1.南京腦科醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科 (南京210000)；2.四川省綿陽市中心醫(yī)院(綿陽 621000)

肩周炎是肩關(guān)節(jié)周圍組織的慢性非特異性炎癥病變，患者以肩部酸重疼痛、活動不利等為主要表現(xiàn)，久之影響患者的生活質(zhì)量。目前，該病的發(fā)病機制尚未完全明確。普遍認(rèn)為以盂肱關(guān)節(jié)囊增厚、伴有部分?jǐn)伩s，部分患者伴有關(guān)節(jié)囊周圍韌帶組織彌漫性炎癥及纖維化為病理改變[1]?，F(xiàn)階段，西醫(yī)臨床以非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、物理治療、痛點局部封閉、運動療法等保守治療為主，旨在緩解患者的疼痛癥狀，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，雖有一定效果，但需時較長，無法減緩肩周炎的進程[2]。近年來，中醫(yī)學(xué)在肩周炎的治療方面取得了較大突破。結(jié)合患者多見“風(fēng)寒痹阻”的病機特點，本文就在康復(fù)運動鍛煉基礎(chǔ)上，采用中藥熱熨、針灸聯(lián)合點揉法進行協(xié)同外治，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年6月至2019年6月就診我院收治的65例老年肩周炎患者為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肩關(guān)節(jié)周圍炎》[3]中的診斷內(nèi)容，符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中風(fēng)寒痹阻證肩周炎的診斷，癥見肩部串痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，肩部有沉重感，肌膚麻木不仁，關(guān)節(jié)活動不利，局部腫脹，舌質(zhì)淡，舌苔薄白或白膩，脈弦緊或沉細(xì)；②年齡60～75歲，多有肩周慢性勞損史；③X線檢查顯示肩部骨質(zhì)疏松、肩峰下滑囊鈣化；④臨床資料完整，溝通無障礙，能配合進行相關(guān)檢查診治；⑤可耐受針灸，且無取穴處皮損表現(xiàn)；⑥本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)結(jié)核、肩袖損傷、肩部骨折未愈合、嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)其他病變者；②既往肩部外傷手術(shù)史者；③合并嚴(yán)重感染性疾病、嚴(yán)重器質(zhì)性病變、自身免疫缺陷性疾病者；④合并其他可能影響觀察指標(biāo)變化的患者；⑤精神、心理嚴(yán)重障礙者。按照隨機數(shù)字表法分為對照組32例，觀察組33例。觀察組男20例，女13例，年齡(66.20±2.34)歲，平均病程(27.25±3.36)個月，發(fā)病部位：左側(cè)18例，右側(cè)12例，雙側(cè)3例；對照組男22例，女10例，年齡(66.53±2.41)歲，平均病程(26.75±4.12)個月，發(fā)病部位：左側(cè)15例，右側(cè)13例，雙側(cè)4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組：患者給予面壁爬墻、彎腰旋肩、上舉、體后拉手、摸耳、屈肘甩手、扶頸后伸等康復(fù)運動鍛煉，20 min/次，2次/d，連續(xù)治療4周。

2.2 觀察組:患者在對照組基礎(chǔ)上給予中藥熱熨、針灸聯(lián)合點揉法進行中醫(yī)外治協(xié)同治療。①中藥熱熨：處方如下，炙麻黃、威靈仙各9 g，桑枝、蒼術(shù)、羌活各12 g，雞血藤15 g，桂枝、醋乳香各6 g，全蝎3 g，木瓜8 g，細(xì)辛4 g，花椒20 g。操作：以上中藥研制成粉末，用醋調(diào)拌，干濕度適宜，分裝于自制的兩個棉布袋中，放置于微波爐內(nèi)加熱至40 ℃～50 ℃，為避免燙傷，先墊著小毛巾將兩個布袋在患者肩關(guān)節(jié)周圍痛處來回不停熱熨，以患者皮膚微微發(fā)紅為佳，注意詢問作者感受，早晚各一次，每次20 min，每劑中藥用3 d，連續(xù)治療4周。②針灸：取穴為患側(cè)肩髃、肩貞、肩井、外關(guān)、養(yǎng)老、風(fēng)池、列缺、后溪、阿是穴。患者坐位，將患側(cè)肩關(guān)節(jié)完全暴露。進行穴位常規(guī)消毒，針刺肩髃以0.30 mm×40 mm規(guī)格的毫針，行捻轉(zhuǎn)提插瀉法，得氣后留針30 min，1次/d，6次/周，休息1 d，共治療4周。③點揉法：取穴為天宗、秉風(fēng)、曲池、阿是穴。方法：患者取俯臥位，醫(yī)者立于患側(cè)，大拇指從頸根部揉到肩峰、斜方肌上緣5～8次，以拇指指腹依次逆時針點按、揉動各穴15～20次，點揉力度以患者耐受為度，3次/周，連續(xù)治療4周。

3 觀察指標(biāo) ①于治療前、治療4周后采用Constant-Murley評分評價肩關(guān)節(jié)功能，總分100分，包括日常生活活動(20分)、疼痛(15分)、肌力(25分)、關(guān)節(jié)活動度(40分)，得分越高，肩關(guān)節(jié)功能越好；②治療前、治療4周世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定簡表 (WHOQOL-BREF)[5]對生活質(zhì)量相關(guān)的26個問題給予1～5分評價，評分越高，生活質(zhì)量越好。③治療前、治療4周后空腹采集肘靜脈血5 ml，以3000 r/min的速度離心后留置血清于-80 °C 冰箱中待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗ELISA測定血清中轉(zhuǎn)化生長因子-β1(Transformed growth factor-1，TGF-β1)、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(Granulocyte macrophage-colony stimulating factor，GM-CSF)、P物質(zhì)(Substance P，SP)、前列腺素E2(PGE2)水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行檢測操作，試劑盒購自廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：各檢查指標(biāo)復(fù)常，癥狀消失。顯效：各檢查指標(biāo)、癥狀、肩關(guān)節(jié)功能均改善明顯。有效：各方面有好轉(zhuǎn)。無效：癥狀等均未見改變，甚者加重[4]。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)] 表示，采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不同時間點的重復(fù)測量結(jié)果采用方差分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者療效比較 見表1。對照組、觀察組的總有效率分別為78.13%、93.94%，以觀察組總有效率更高(P<0.05)。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

2 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分比較 見表2。治療后，患者的肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分均有所升高，組間比較，以觀察組患者的疼痛、肩關(guān)節(jié)活動度、日常生活能力評分更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，肌力評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分比較(分)

3 兩組患者WHOQOL-BREF評分比較 見表3。與對照組相比，治療4周后，觀察組WHOQOL-BREF評分顯著升高(P<0.05)。

4 兩組患者血清炎癥相關(guān)因子、疼痛遞質(zhì)水平比較 見表4。治療后與對照組相比，觀察組的血清中炎癥相關(guān)因子TGF-β1、GM-CSF及疼痛遞質(zhì)SP、PGE2均顯著低于對照組(P<0.05) 。

表3 兩組患者WHOQOL-BREF評分比較(分)

表4 兩組患者血清炎癥相關(guān)因子、疼痛遞質(zhì)水平比較

討 論

肩周炎是老年人常見的一種慢性勞損性疾病[6]?？祻?fù)運動鍛煉雖能一定程度上恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度，阻止滑膜攣縮，但康復(fù)動作常伴隨疼痛產(chǎn)生，遠(yuǎn)期效果欠佳[7]。

肩周炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，患者多因年老體弱、勞累閃挫、肩部勞損、筋脈失養(yǎng)，加之外感風(fēng)、寒、濕邪內(nèi)侵，致氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不暢而發(fā)[8]，臨床急性期多見風(fēng)、寒、濕之邪閉阻所致的實證、痛證，辨證多見風(fēng)寒阻絡(luò)證，治療須以祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛為要。本文結(jié)合老年患者的病機特點，在康復(fù)運動鍛煉基礎(chǔ)上，給予中藥熱熨、針灸聯(lián)合點揉法進行協(xié)同外治，結(jié)果顯示，該組患者的肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分、生活質(zhì)量WHOQOL-BREF評分更高，說明該方案治療肩周炎患者效果頗佳，在減輕肩關(guān)節(jié)痛感、改善肩關(guān)節(jié)活動度、提高日常生活能力及生活質(zhì)量方面的效果更突出，效果優(yōu)于康復(fù)運動鍛煉治療。原因可能在于，一方面，本文所用中藥熱熨方在外可解肌表、散風(fēng)寒，在內(nèi)可通血脈、利水腫，方中炙麻黃主開泄腠理，外散侵襲肌表的風(fēng)寒邪氣，還有利水消腫之功；桑枝主通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)濕、行水氣；桂枝主溫通，增強通脈止痛、行水消腫之功；蒼術(shù)辛香燥烈，能祛肌表之風(fēng)寒表邪，苦溫又長于祛濕濁；羌活善于升散發(fā)表，有較強的解表散寒，祛風(fēng)勝濕之功；威靈仙可祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛；雞血藤、醋乳香、全蝎均主入血分，增強活血通脈、消腫止痛之功；木瓜長于舒筋活絡(luò)，又可化濕；細(xì)辛功可祛風(fēng)散寒、行水消腫，善治寒邪入絡(luò)之肌肉關(guān)節(jié)痛；花椒可溫經(jīng)活血、散寒止痛，諸藥合用，能通過對患處局部進行熨燙，直達病所，增強溫散寒邪、通絡(luò)止痛之效，且借助熱力促進血液循環(huán)，加快局部代謝，促進肩部疼痛的緩解[9]。另一方面，針刺被證實可通過刺激局部筋脈，緩解肌肉痙攣，改善血液循環(huán)，減輕疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[10]；本文針刺肩髃、肩貞、肩井均是治療肩周炎的特效穴位，可增強疏經(jīng)通絡(luò)、止痛消腫之功；外關(guān)針刺可疏通經(jīng)脈以止痛；針刺養(yǎng)老穴功可舒筋活絡(luò)、清頭明目；風(fēng)池為祛風(fēng)止痛之要穴，針刺功可祛風(fēng)散寒、行氣活血；列缺為手太陰肺經(jīng)之絡(luò)穴，針刺具有祛風(fēng)散寒通絡(luò)之功；針刺后溪可強化督脈陽氣，達到通經(jīng)活絡(luò)、通督止痛之功；阿是穴為必取之穴，是以肩周壓痛點為針灸部位，針刺之重在止痛。諸穴合用，增強通經(jīng)活絡(luò)、散寒止痛之功。再者，點揉法側(cè)重于穴位的點按，氣、力由穴位入經(jīng)絡(luò)，透達周身而起效。本文點揉取穴天宗重在舒筋活絡(luò)、理氣消腫；點揉秉風(fēng)可散風(fēng)活絡(luò)；曲池點揉可清熱解表、疏經(jīng)通絡(luò)；點揉阿是穴增強止痛之效，該法作用部位直接、無痛苦，起效快，易于被患者接受，通過手法外力，解除肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉等粘連，增強祛瘀散結(jié)、通絡(luò)導(dǎo)滯、緩解痙攣、通利關(guān)節(jié)之效，利于促進肩關(guān)節(jié)疼痛的改善和功能的恢復(fù)。

肩周炎患者局部組織發(fā)生過度勞損，可引起局部炎性細(xì)胞浸潤，多種炎癥介質(zhì)異常表達，細(xì)胞膜通透性增加，溶酶體釋放大量的SP、PGE2等致痛物質(zhì)，誘發(fā)肩周軟組織無菌性炎癥和疼痛[11-12]。本文為進一步探究治療方案的起效原因，初步對血清中炎癥相關(guān)因子TGF-β1、GM-CSF水平及疼痛遞質(zhì)SP、PGE2水平進行了觀察、分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者經(jīng)治療后上述因子水平顯著降低。TGF-β1是一種生長與分化因子，是纖維化與瘢痕形成病理過程中的關(guān)鍵性細(xì)胞因子，在肩周軟組織炎癥、修復(fù)等過程中發(fā)揮作用[13]；GM-CSF由損傷內(nèi)皮細(xì)胞釋放，參與炎癥反應(yīng)過程，為肩周炎重要的炎癥反應(yīng)敏感標(biāo)志物[14-15]；SP是一種具有痛覺傳遞和調(diào)節(jié)機體反應(yīng)的神經(jīng)肽，參與疼痛過程；PGE2是重要的炎性致痛物質(zhì)，與無菌性炎癥及疼痛密切相關(guān)。相關(guān)報道證實，PGE2的合成與釋放貫穿慢性炎癥的整個過程，可使神經(jīng)興奮閾值降低，增強疼痛刺激的敏感性[16]；由此，本文可以推斷出，中藥熱熨、針灸聯(lián)合點揉法協(xié)同起效良好的原因可能在于通過降低血清中TGF-β1、GM-CSF水平發(fā)揮抗炎作用，通過抑制SP、PGE2表達發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，中藥熱熨、針灸聯(lián)合點揉法協(xié)同外治符合老年肩周炎“風(fēng)寒痹阻”的病機特點，在提高肩關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量方面有確切效果，其原因可能與抗炎、鎮(zhèn)痛有關(guān)。