針刺治療腦卒中伴肩手綜合征療效研究*

趙中華

山東省立醫(yī)院(集團(tuán))槐蔭醫(yī)院 (濟(jì)南市槐蔭人民醫(yī)院)(濟(jì)南 250021)

腦卒中后1～3個(gè)月內(nèi)，約70%的患者患側(cè)上肢會(huì)突發(fā)上肢浮腫、疼痛難忍及肩部活動(dòng)障礙，對(duì)患者患側(cè)上肢的正?；顒?dòng)及日常生活造成嚴(yán)重的危害[1-2]，臨床稱為肩手綜合征。由于肩手綜合征發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，疼痛難忍，易造成痙攣導(dǎo)致肌肉萎縮，具有較高的致殘率，已成為阻礙腦卒中患者康復(fù)的一個(gè)重要因素。因此，如何及時(shí)有效治療腦卒中伴肩手綜合征是目前臨床急需解決的重點(diǎn)課題之一。目前臨床缺乏特效方法治療腦卒中伴肩手綜合征，以康復(fù)運(yùn)動(dòng)、物理治療、口服激素、非甾體抗炎藥等方法緩解疼痛、消除水腫為主，但效果并不理想，且維持時(shí)間較短[3]。中醫(yī)藥在治療腦卒中伴肩手綜合征方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，特別是針刺取得了滿意的療效。基于此，本研究將探討針刺對(duì)腦卒中伴肩手綜合征患者的療效。

資料與方法

1 一般資料 以自2019年1月至2020年2月于我院收治的98例腦卒中伴肩手綜合征患者為研究對(duì)象，采用信封隨機(jī)法分為研究組和對(duì)照組各49例。研究組男26例，女23例，年齡46～78歲，平均(58.93±8.01)歲；病程2～46 d，平均(22.01±6.23)d；偏癱方向：右側(cè)34例、左側(cè)15例；腦卒中類別：非出血22例、出血27例。對(duì)照組男27例，女22例；年齡46～79歲，平均(59.04±7.93)歲；病程2～47 d、平均(22.12±6.34)d；偏癱方向：右側(cè)35例、左側(cè)14例；腦卒中類別：非出血21例、出血28例。兩組患者一般資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案制定經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)(2016)》[4]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，且經(jīng)影像學(xué)CT或MRI證實(shí)。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中國(guó)康復(fù)研究中心制定的肩手綜合征診斷要點(diǎn)[5]，患側(cè)肩部活動(dòng)受限，疼痛難忍；患側(cè)肩部無(wú)外傷及感染；伴皮溫升高、膚色潮紅、同時(shí)肘、腕等關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛難忍；無(wú)周?chē)懿　?/p>

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；依從性好且精神正常，可配合完成治療者；②臨床資料完整者；③所有患者及家屬均自愿且簽訂知情同意書(shū)者；④伴有偏側(cè)肢體癱瘓；⑤心、肺、肝、腎等重要臟器均正常；⑥造血系統(tǒng)正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；②存在影響功能恢復(fù)的神經(jīng)或肌肉骨骼病變者；③不配合、聾啞及失語(yǔ)患者；④其他原因引起腦栓塞者；⑤合并內(nèi)分泌系統(tǒng)等其他嚴(yán)重性疾病的患者；⑥合并癲癇、痛覺(jué)過(guò)敏者；⑦風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病者；⑧丘腦病變及卒中前明顯神經(jīng)肌肉病變致肩關(guān)節(jié)疼痛或運(yùn)動(dòng)障礙者；⑨大面積、再發(fā)或多發(fā)腦梗死患者；⑩暈針或?qū)︶樉牟荒褪苷摺?/p>

2 治療方法 所有患者入院后均給予內(nèi)科綜合對(duì)癥治療，包括調(diào)節(jié)血壓，降低顱高壓，抗腦水腫，采用抗血小板凝集、溶栓、抗凝、降纖及中藥治療等以改善腦循環(huán)，并給予神經(jīng)保護(hù)劑等，同時(shí)給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括物理因子療法及關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練等，每次60 min，1次/d，每周5 d，連續(xù)4周。

2.1 對(duì)照組：在上述治療的基礎(chǔ)上給予上肢雙側(cè)訓(xùn)練治療，根據(jù)患者是否達(dá)到平衡二級(jí)進(jìn)行訓(xùn)練，若患者未達(dá)到平衡二級(jí)，需要將床調(diào)整為半臥位，通過(guò)床的輔助使患者處于半臥位完成雙側(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；若患者達(dá)到坐位平衡二級(jí)，則坐于病床上完成雙側(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。操作方法：制定患者進(jìn)行上肢雙側(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，告知患者有意識(shí)的進(jìn)行雙側(cè)上肢同時(shí)進(jìn)行活動(dòng)并做相同的動(dòng)作，訓(xùn)練內(nèi)容包括肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的屈伸。每次25～35 min，1次/d，每周5 d，連續(xù)4周。

2.2 研究組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予針刺，選擇患側(cè)腧穴:肩髃、天宗、曲池穴、肩髎、翳風(fēng)、外關(guān)穴、合谷、阿是穴。操作者雙手消毒，腧穴消毒，采用蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的華佗牌一次性使用無(wú)菌針灸針0.30 mm×40 mm進(jìn)行針灸，將針灸針刺入患者腧穴約1.5～2 cm，運(yùn)用行針手法待得氣后，連接華佗牌SDZ/11型電子針療儀選擇疏密波，頻率1～2.5 Hz，以患者耐受為度，強(qiáng)度可逐日增大。同時(shí)給予患者特定電磁波譜療法(Thermal design power，TDP)照射20 min，溫度以病人能耐受為度。上述操作每次20 min，10次為1個(gè)療程，需治療3個(gè)療程，共4周。

3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組治療前及治療后的疼痛程度、腫脹程度、日常生活能力、生活質(zhì)量及上肢運(yùn)動(dòng)功能，并對(duì)比臨床療效及不良反應(yīng)。①臨床療效[6]：治愈：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常范圍，肌肉、關(guān)節(jié)無(wú)疼痛、無(wú)水腫及無(wú)萎縮；顯效：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)輕度受限，肌肉、關(guān)節(jié)無(wú)疼痛、無(wú)水腫及萎縮不明顯；有效：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)受限明顯，肌肉、關(guān)節(jié)輕度疼痛、輕微水腫及萎縮不明顯；無(wú)效：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌肉、關(guān)節(jié)疼痛程度、水腫及萎縮均未改善?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。②疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)定，拿一條10 cm長(zhǎng)的刻度尺(帶有數(shù)字)，0段(0分)表示無(wú)痛，10段(10分)表示難以忍受的疼痛，評(píng)定時(shí)，為患者講解清楚后由將無(wú)可刻度的一面面對(duì)患者，由患者自己指出疼痛程度的位置，對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行記錄。得分越高表示患者疼痛程度越明顯。③腫脹程度：采用我院自制的腫脹程度評(píng)分表對(duì)腫脹程度進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分為0～3分，0分：患部無(wú)明顯腫脹，恢復(fù)較好；1分：患部軟組織輕微腫脹，伴皮紋；2分：皮溫較高，皮膚緊張；3分：皮溫較高，皮膚緊繃發(fā)亮，皮紋消失，出現(xiàn)張力性水腫。得分越高表示腫脹程度越明顯。④日常生活能力[7]：采用改良 Barthel(MBI)指數(shù)量表對(duì)日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共10個(gè)項(xiàng)目，滿分為100分，得分越高提示日常生活能力越高。⑤生活質(zhì)量[8]:采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表 ( WHO-QOL-100) 對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共6項(xiàng)內(nèi)容包括生理、心理、獨(dú)立性等，每項(xiàng)滿分為100分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越好。⑥上肢運(yùn)動(dòng)功能[9]：采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表上肢部分(U-FMA)對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共9個(gè)項(xiàng)目，共計(jì)33個(gè)小項(xiàng)目組成，得分為0分或2分，滿分為66分，得分越高表示患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。⑦不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)在治療過(guò)程中患者出現(xiàn)的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療后，研究組療效95.92%明顯高于對(duì)照組79.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2 兩組患者疼痛程度及腫脹程度比較 見(jiàn)表2。治療前，兩組疼痛程度、腫脹程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組疼痛程度、腫脹程度均較治療前降低，其中研究組疼痛程度、腫脹程度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 兩組患者生活質(zhì)量及日常生活能力比較 見(jiàn)表3。治療前，兩組生活質(zhì)量及日常生活能力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組生活質(zhì)量及日常生活能力評(píng)分均較治療前升高，其中研究組生活質(zhì)量及日常生活能力均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 兩組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 見(jiàn)表4。治療前，兩組上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組上肢運(yùn)動(dòng)功能較治療前升高，其中研究組上肢運(yùn)動(dòng)功能高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者疼痛程度及腫脹程度比較(分)

表3 兩組患者生活質(zhì)量及日常生活能力比較(分)

表4 兩組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較(分)

5 兩組患者不良反應(yīng)比較 在治療過(guò)程中兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

討 論

腦卒中后肩手綜合征發(fā)病與中樞神經(jīng)損傷、交感神經(jīng)功能障礙、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩關(guān)節(jié)痙攣、上肢體液回流受阻等密切相關(guān)[10-11]。以患側(cè)上肢疼痛難忍、水腫、關(guān)節(jié)無(wú)法正常活動(dòng)或活動(dòng)幅度降低等為主要臨床表現(xiàn)，致使患側(cè)上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，無(wú)法運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)，不利于患者康復(fù)。 腦卒中后肩手綜合征采取早診斷、早治療，對(duì)提高患者日常生活能力、生活質(zhì)量及康復(fù)水平具有重要意義。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)腦卒中后肩手綜合征的臨床癥狀將其歸屬于“痹證” “偏枯”范疇，見(jiàn)《諸病源候論·風(fēng)偏枯候》曰“偏枯者，因氣血偏虛……受于風(fēng)濕，風(fēng)濕客于半身……邪氣獨(dú)留，則成偏枯”，《靈樞·經(jīng)脈》云:“肩似拔，臑似折，頸、肩、臑外后廉痛”，《針灸大成》云:“中風(fēng)腕酸，不能屈伸，指痛不能握物?！蹦X卒中后肩手綜合征主要是由于中風(fēng)后，機(jī)體臟腑功能下降，氣血運(yùn)行不暢，久臥傷氣，氣行不暢，無(wú)力推動(dòng)津液，致使血瘀、水腫；或素體虛弱，風(fēng)寒痰濕乘虛侵入，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血阻滯致使不通則痛，不榮則痛；經(jīng)絡(luò)阻塞，水道不暢，水濕不行，泛于肌膚，則肢體浮腫。故治則為活血化瘀、益氣通絡(luò)止痛為主。本研究中將針灸及TDP有機(jī)結(jié)合，具有針刺及TDP結(jié)合的雙重功效，在臨床中可廣泛應(yīng)用于膝骨關(guān)節(jié)痛、腰肌勞損、坐骨神經(jīng)痛等多種疾病。本方法同時(shí)具有針灸及電磁波的雙重功效，一方面將針灸針刺入機(jī)體腧穴內(nèi)，刺激局部經(jīng)絡(luò)氣血，促使氣血運(yùn)行，以發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)、益氣活血之功效，進(jìn)而達(dá)到通則不痛的效果，氣血正常運(yùn)行可滋養(yǎng)患側(cè)止痛經(jīng)絡(luò)，緩解疼痛，最終改善上肢運(yùn)動(dòng)能力[12]。另一方面TDP輻射板是TDP的核心部件根據(jù)人體所需的幾十種元素通過(guò)特殊的技術(shù)制成。電功率對(duì)輻射板產(chǎn)生熱度后散發(fā)出2～25 μm波長(zhǎng)的多種元素特征的電磁波進(jìn)行人體后，可與機(jī)體相應(yīng)的元素相結(jié)合，以提高元素所在的原子及分子團(tuán)活性，促使機(jī)體內(nèi)多種酶的活性被激活，促使機(jī)體吸收TDP發(fā)散的多種元素，平衡體內(nèi)元素，對(duì)微循環(huán)通道進(jìn)行修復(fù)，同時(shí)通過(guò)熱能緩解疼痛正常，改善患者預(yù)后[13]。

孟凡穎等[14]通過(guò)的研究提示，溫針灸外關(guān)穴治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者效果顯著；楊武等[15]通過(guò)研究也證實(shí)，對(duì)中風(fēng)后肩手綜合征患者采用溫針灸治療效果確切。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組臨床療效明顯高于對(duì)照組，與前人研究一致，提示本方法可有效提高腦卒中后肩手綜合征患者臨床療效。這可能是由于本方法中所選腧穴中肩髃穴屬于手陽(yáng)明大腸經(jīng)，具有疏經(jīng)通絡(luò)之功效，主治肩臂攣痛、上肢不遂等癥；天宗穴屬于手太陽(yáng)小腸經(jīng)常用的腧穴之一，具有舒筋止痛之功效，常用于治療肩周等局部病變；曲池穴屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，具有活血通絡(luò)，理氣和胃之功效，可治手臂痹痛、上肢不遂等上肢病證；后溪屬手太陽(yáng)小腸經(jīng)，具有舒經(jīng)利竅之功效，可治手指及肘臂攣痛等痛證；肩髎屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)，具有祛風(fēng)濕,通經(jīng)絡(luò)之功效，可治臂痛、肩重、不能舉等病癥；外關(guān)穴屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)，具有聯(lián)絡(luò)氣血,補(bǔ)陽(yáng)益氣之功效，可治肘部及手臂疼痛等病癥；合谷穴屬于手陽(yáng)明大腸經(jīng)，具有理氣活血、通經(jīng)止痛之功效，可治中風(fēng)口噤、腕痛等病癥；阿是穴緩解該部位疼痛，具有舒筋活絡(luò)止痛之功效。諸穴合用共達(dá)活血化瘀、補(bǔ)益氣血、舒筋活絡(luò)止痛之功效。TDP產(chǎn)生熱效應(yīng)，通過(guò)針灸作用于患側(cè)經(jīng)絡(luò)，可促使該部位毛孔增大，加速血液循環(huán)，促進(jìn)局部新陳代謝，進(jìn)而減輕局部水腫癥狀。針灸與TDP相結(jié)合，相互協(xié)同作用，可發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、散寒止痛、補(bǔ)益氣血的功效，故可有效改善中風(fēng)后肩手綜合征患者臨床癥狀，提高臨床療效。

高翱[16]通過(guò)發(fā)現(xiàn)研究，溫針灸可有效減輕中風(fēng)后肩手綜合征患者疼痛程度，降低腫脹程度；史佳等[17]通過(guò)研究，溫針灸結(jié)合刺絡(luò)拔罐治療中風(fēng)后肩手綜合征不僅可緩解患者疼痛程度，而且可改善患肢的運(yùn)動(dòng)功能。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組疼痛程度、腫脹程度均低于對(duì)照組；日常生活能力及生活質(zhì)量均高于對(duì)照組，提示溫針灸治療腦卒中后肩手綜合征患者可有效緩解患者疼痛程度及腫脹程度，可提高患者日常生活能力及生活質(zhì)量。這可能是由于針灸通過(guò)影響大腦皮層生物活動(dòng)，改善腦部供血，加速機(jī)體血液循環(huán)，恢復(fù)機(jī)體正常肌張力[18]；同時(shí)結(jié)合TDP，可加速中樞神經(jīng)系統(tǒng)重塑神經(jīng)損傷，從而改善疼痛程度及腫脹程度，使肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)均恢復(fù)正常，進(jìn)而提高患者日常生活能力及生活質(zhì)量。另外，本研究中兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，提示本方法不增加不良反應(yīng)，安全性較高。但由于本研究所納入樣本量較小，后期有需要時(shí)應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心的隨機(jī)對(duì)照研究。

總而言之，采用針刺治療腦卒中后肩手綜合征患者效果確切，可以有效緩解患者疼痛程度及腫脹程度，提高日常生活能力及生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)小，安全性較好。