風(fēng)三針治療中風(fēng)后吞咽障礙臨床研究*

張曉霞，楊 崢，趙 亭

陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)

中風(fēng)患者會(huì)出現(xiàn)一種并發(fā)癥叫吞咽障礙，其臨床表現(xiàn)為流口水、飲水嗆咳，食物逆流入鼻腔，出現(xiàn)硬噎，咽喉部存在異物感，咀嚼困難或咀嚼時(shí)疼痛，進(jìn)食時(shí)間變長(zhǎng)，進(jìn)食費(fèi)力等進(jìn)食習(xí)慣的改變；聲音喑啞，出現(xiàn)構(gòu)音障礙，肺炎反復(fù)發(fā)作，不明原因發(fā)熱，體重下降等[1]。據(jù)報(bào)告示：大概有中風(fēng)患者57%～73%遺留吞咽功能障礙，其表現(xiàn)的嚴(yán)重程度不同[2]。國(guó)外學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過(guò)50%的中風(fēng)患者于發(fā)病6個(gè)月后吞咽功能仍存在不同程度的障礙[3]，所以對(duì)該類的患者進(jìn)行有效的治療非常有必要[4]?，F(xiàn)將研究風(fēng)三針治療中風(fēng)后60例吞咽障礙的療效結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集2018年1月至2020年1月我院針灸科門(mén)診收治的中風(fēng)后吞咽障礙患者60例，隨機(jī)抽取后分為對(duì)照組和治療組各30例。對(duì)照組男14例，女16例；年齡45～79歲，平均(58.30±10.66)歲；病程14 d至3個(gè)月，平均(1.69±0.87)個(gè)月。治療組男17例，女13例；年齡43～78歲，平均(56.53±10.55)歲；病程16 d至3.5個(gè)月，平均(1.71±0.91)個(gè)月。兩組中風(fēng)后吞咽障礙患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦血管患者符合《腦血管病防治指南2010》[5]，中風(fēng)后吞咽障礙的病例符合CT或MRI檢查標(biāo)準(zhǔn)，且符合《臨床神經(jīng)病學(xué)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):患者符合中醫(yī)中風(fēng)病的診斷同時(shí)具有吞咽障礙困難等主要癥狀表現(xiàn)，如飲水后嗆咳、構(gòu)音出現(xiàn)障礙等。即吞咽障礙患者需滿足《中醫(yī)病證診斷療效》。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①病例經(jīng)CT或MRI檢查確診，同時(shí)滿足上述中醫(yī)及西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)；②患者病情及生命體征相對(duì)平穩(wěn)，無(wú)意識(shí)不清，可配合醫(yī)生治療，能完成臨床試驗(yàn)；③無(wú)精神疾病、意識(shí)障礙及認(rèn)知障礙；④發(fā)病時(shí)間在3個(gè)月內(nèi)。⑤接受此項(xiàng)研究，并認(rèn)同知情同意書(shū)中內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn):①近日有食用吞咽功能受損的藥品，如鎮(zhèn)靜藥品、肌肉松弛藥品等；②咽喉存在局部病變者；③具有下列禁忌癥者：對(duì)于暈針嚴(yán)重、針刺部位易發(fā)生感染、出現(xiàn)潰瘍等病理改變、對(duì)針刺出現(xiàn)過(guò)敏的患者；④依從性差，難以配合完成研究。脫落標(biāo)準(zhǔn):①療效不佳，自行退出者；②在治療過(guò)程中因某些原因出現(xiàn)的嚴(yán)重不良事件或出現(xiàn)的其他嚴(yán)重的并發(fā)疾病等。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：進(jìn)行吞咽康復(fù)的訓(xùn)練，共治療4個(gè)階段，6 d為1個(gè)階段。①基本功能訓(xùn)練：放松患者頸部，練習(xí)口唇閉合及舌頭不同方向的運(yùn)動(dòng)和下頜的運(yùn)動(dòng)。②感覺(jué)訓(xùn)練：嗅覺(jué)刺激療法即經(jīng)鼻道吸入的氣體對(duì)右側(cè)的島葉皮質(zhì)進(jìn)行刺激，使患者通過(guò)降低吞咽時(shí)間后盡快恢復(fù)；咽部刺激療法:用冰凍棉簽擦患者舌后根、咽后壁等部位后，讓患者盡快空吞咽去恢復(fù)患者吞咽功能。③經(jīng)口進(jìn)食訓(xùn)練即通過(guò)對(duì)吞咽功能進(jìn)行改善后，盡快對(duì)患者進(jìn)行攝取食物護(hù)理。

2.2 治療組：吞咽康復(fù)的訓(xùn)練同對(duì)照組。先進(jìn)行吞咽康復(fù)的訓(xùn)練，后進(jìn)行風(fēng)三針針刺療法。取穴：風(fēng)池、風(fēng)府、翳風(fēng)。針具選取針灸針(一次性，無(wú)菌)，規(guī)格為：0.35 mm×50 mm，0.35 mm×75 mm。具體操作方法為風(fēng)池穴進(jìn)行針刺時(shí)，針尖要指向喉結(jié)位置，深0.8～1.5寸，以得氣為度，行捻轉(zhuǎn)瀉法1～3 min；針刺風(fēng)府穴，針尖指向印堂，針刺深0.5～1.5寸，以得氣為度，行捻轉(zhuǎn)瀉法1～3 min；針刺翳風(fēng)穴，針尖指向喉結(jié)位置，深刺約2～2.5寸，以得氣為度，行捻轉(zhuǎn)瀉法1～3 min；針灸治療30 min，15 min后手動(dòng)行針1次，治療按照1次/d，6 d為1個(gè)階段。治療4個(gè)階段后觀察臨床療效。

3 觀察指標(biāo)

3.1 洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分[7]:患者坐位，囑其喝溫水30 ml后，觀察患者喝水需要的時(shí)間及患者喝水后發(fā)生嗆咳的情況進(jìn)行評(píng)分。5 s內(nèi)可1次咽下，未發(fā)生噎嗆(0分)，5 s內(nèi)分2次以上喝完，沒(méi)有噎嗆(2分)，5 s內(nèi)雖能1次喝完但發(fā)生噎嗆的情況(4分)，5 s內(nèi)分2次以上喝完同時(shí)伴有噎嗆反應(yīng)(6分)，10 s內(nèi)難以全部喝完且反復(fù)發(fā)生噎嗆(8分)。

3.2 采用VFSS吞咽難度評(píng)分[8]:總分共10分，7～9分：吞咽輕度異常；2～6分：吞咽中度異常；低于2分：吞咽重度異常。

3.3 臨床療效標(biāo)準(zhǔn):病例符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)》[9]：顯效:飲食能夠正常地進(jìn)行，偶然會(huì)出現(xiàn)嗆咳狀態(tài)。有效:能夠恢復(fù)一定的飲食狀態(tài)，嗆咳情況出現(xiàn)比較少。無(wú)效:不能夠正常地進(jìn)行飲食。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 表示,采用獨(dú)立t檢驗(yàn),兩組自身前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)比較 見(jiàn)表1。兩組間治療前評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，對(duì)照組和治療組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均降低，治療組評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者洼田飲水評(píng)分比較(分)

2 兩組患者VESS吞咽難度評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療前兩組間VESS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后VESS評(píng)分均升高，治療組評(píng)分較對(duì)照組升高明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者VFSS吞咽難度評(píng)分比較(分)

3 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表3。治療后，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

討 論

研究[10]表明，卒中后經(jīng)搶救存活者，大多數(shù)留有運(yùn)動(dòng)功能障礙、吞咽功能障礙等致殘性后遺癥。出現(xiàn)吞咽功能障礙的患者是指因器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損的下頜、雙唇、舌等，不能把食物正常吞入胃中，病變主要發(fā)生在腦干吞咽中樞、雙側(cè)延髓吞咽中樞、雙側(cè)大腦皮質(zhì)等，受損后吞咽反射延遲或消失，咽階段延長(zhǎng)，其所支配的區(qū)域如面部、頰部、口唇、舌肌及腭、咽部發(fā)生的麻痹病變[11]。

治療中風(fēng)后吞咽困難方法較多，目前最主要的治療方法基本上為藥物、針刺、康復(fù)訓(xùn)練等[12]。在治療吞咽障礙中針刺以其簡(jiǎn)效便廉的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮著不可替代的作用，不僅能夠有效的清除氧自由基，進(jìn)而改善腦功能，提高大腦代償能力，并且特色的針刺療法，療效顯著、操作簡(jiǎn)單，各療法既具特色又相互聯(lián)系，臨床推薦的針刺方法[13]有醒腦開(kāi)竅針?lè)?、靳三針?lè)?、賀氏三通法、調(diào)理髓海通陽(yáng)柔筋針?lè)ǖ?。風(fēng)三針針刺療法是陜西省名老中醫(yī)黃竹齋先生獨(dú)創(chuàng)[14]，由風(fēng)池穴、風(fēng)府穴、翳風(fēng)穴組成；風(fēng)池穴在耳垂齊平的位置處，在后頸頭骨下兩條大筋外緣陷窩中,屬于足少陽(yáng)經(jīng)穴位，與陽(yáng)維脈交會(huì)，相表里的經(jīng)脈為肝經(jīng)，《類經(jīng)圖翼》指出，風(fēng)池穴為治風(fēng)之要穴，可以治療中風(fēng)后導(dǎo)致的言語(yǔ)不利、牙關(guān)緊閉、不能飲食。同時(shí)有研究[15]顯示，風(fēng)池穴淺層及深層分布的各類神經(jīng)，針刺時(shí)通過(guò)刺激這些神經(jīng)可以起到擴(kuò)張血管、促進(jìn)循環(huán)、改善末梢血氧含量，從而達(dá)到減輕水腫、調(diào)肝熄風(fēng)、豁痰利咽的效果；風(fēng)府穴位于后頸部枕外隆突直下,在兩條大筋之間,后發(fā)際上1寸的位置，是督脈與陽(yáng)維脈、足太陽(yáng)經(jīng)之會(huì)，別名舌本，舌本名意指本穴的水濕風(fēng)氣為舌活動(dòng)自如的根本，故針刺可激發(fā)舌咽部之經(jīng)氣的作用；翳風(fēng)穴屬于手少陽(yáng)三焦經(jīng)，位于耳垂乳突與下頜角之間的凹陷，是手足少陽(yáng)之交會(huì)穴。研究[16]表明，翳風(fēng)穴解剖結(jié)構(gòu)位置重要，其周圍分布有腮腺、迷走、面及舌咽神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，當(dāng)針刺向喉部方向，尤其是深刺時(shí)，針感可達(dá)舌根，進(jìn)而激活舌咽肌群，提高舌肌靈活性。因此針刺翳風(fēng)可起到祛風(fēng)通經(jīng)、活血利咽的效果。風(fēng)池、翳風(fēng)兩穴合用，則可以通過(guò)促進(jìn)末梢微循環(huán)，增加腦病損組織的血氧含量，進(jìn)而恢復(fù)中樞神經(jīng)功能達(dá)到改善上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配延髓運(yùn)動(dòng)核的能力。通過(guò)此次研究我們發(fā)現(xiàn)，在治療4個(gè)療程以后，總有效率為治療組高于對(duì)照組；洼田試驗(yàn)評(píng)分，治療組及對(duì)照組治療后均低于治療前，治療組的洼田試驗(yàn)評(píng)分低于對(duì)照組；治療組及對(duì)照組兩組VFSS難度評(píng)分治療后均高于治療前；治療組的VFSS難度評(píng)分高于對(duì)照組；治療中,告知患者當(dāng)前階段可能出現(xiàn)的問(wèn)題及解決方法，囑咐患者適當(dāng)飲食，避免刺激性食物出現(xiàn)。

綜上所述，風(fēng)三針療法對(duì)于患者吞咽功能情況改善明顯，能很好的提高臨床治療效果。同時(shí)風(fēng)三針不僅對(duì)中風(fēng)后吞咽功能障礙有明顯療效，還對(duì)中風(fēng)后的運(yùn)動(dòng)障礙、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、記憶力減退、言語(yǔ)不利等有效，因此對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化研究，可以為臨床治療提供一種新的思路和方法。