血府逐瘀湯聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠療效研究*

黃 昕，廉 偉

陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院婦科(寶雞 721001)

異位妊娠是指受精卵在子宮腔外著床的情況，常見的異位妊娠類型包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠、子宮角妊娠等[1]。近年來，國內(nèi)異位妊娠發(fā)病率呈快速升高、年輕化趨勢，發(fā)病率約為1%～2%[2]。臨床中早期發(fā)現(xiàn)、及時治療是改善異位妊娠患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。采用B超、尿檢人絨毛膜促性腺激素(Human chorionic gonadotropin，HCG)檢查成為診斷異位妊娠的有效方法，可有效檢出異位妊娠病例[4]。保守方案主要通過藥物治療異位妊娠，具有創(chuàng)傷小、可保護(hù)輸卵管、治愈率高的特點(diǎn)。甲氨蝶呤作為一種抗代謝藥物，可作用于滋養(yǎng)細(xì)胞，阻斷RNA、DNA合成，在異位妊娠的治療中適用性廣泛。米非司酮是一種強(qiáng)效抗孕酮藥物，可通過溶解黃體促使依賴黃體發(fā)育的胚囊壞死，達(dá)到終止妊娠的目的[5]。但兩種藥物聯(lián)合使用可導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈乏力等不良事件，具有較高不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，影響治療安全性。祖國藥學(xué)中，血府逐瘀湯具有行氣止痛、活血化瘀的良好功效[6]。為了探討更加高效的治療方案，本文就血府逐瘀湯與米非司酮聯(lián)用對異位妊娠女性療效與不良反應(yīng)的影響進(jìn)行了分析。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年5月至2018年5月醫(yī)院收治的120例異位妊娠患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合異位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)B超檢查提示胎囊直徑≤4 cm；②孕周≤10周；③患者婦科尿檢HCG為陽性；④腹腔內(nèi)無出血，或出血量<100 ml；⑤患者同意配合研究，自愿選擇保守方案終止妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物過敏；②精神??；③宮內(nèi)妊娠；④生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形；⑤凝血功能異常；⑥惡性腫瘤；⑦嚴(yán)重器質(zhì)功能障礙。采用紅黃雙色球法將其分為兩組，每組60例。對照組患者年齡21～43歲，平均(28.47±2.57)歲；停經(jīng)天數(shù)33～62 d，平均(42.37±4.95)d；包括卵巢妊娠3例，輸卵管妊娠48例，宮頸妊娠3例，其他6例。觀察組患者年齡23～42歲，平均(28.64±2.39)歲；停經(jīng)天數(shù)32～60 d，平均(42.29±5.27)d；包括卵巢妊娠2例，輸卵管妊娠51例，宮頸妊娠1例，其他6例。上述數(shù)據(jù)保持同質(zhì)性。

2 治療方法

2.1 對照組：予以注射用甲氨蝶呤(國藥準(zhǔn)字H20074238，5 mg/支)1 mg/kg，單次肌肉注射；米非司酮片(生產(chǎn)批號20170326，25 mg/片)50 mg，空腹口服，2次/d，連續(xù)治療3 d。

2.2 觀察組：米非司酮用法用量同對照組，并在此基礎(chǔ)上采用血府逐瘀湯治療：當(dāng)歸15 g，川芎、生地各12 g，川牛膝、赤芍、桃仁各10 g，紅花6 g，柴胡、桔梗、生甘草各5 g，枳殼3 g。藥方以水煎煮至400 ml，早晚分服，1劑/d，治療7 d。

3 觀察指標(biāo)

3.1 療效評價：①成功：治療后血清HCG轉(zhuǎn)陰，陰道流血自然停止，B超顯示子宮正常，月經(jīng)恢復(fù)正常；②失?。褐修D(zhuǎn)手術(shù)治療。

3.2 激素水平：采用放射性免疫法測定雌激素水平，包括血清β-HCG、孕酮(Progesterone，P)，檢測試劑盒源于奧普生物公司。

3.3 記錄兩組的包塊消失時間、住院時間、陰道停止流血時間和血清β-HCG轉(zhuǎn)陰時間。

3.4 統(tǒng)計不良反應(yīng)：包括口腔潰瘍、惡心嘔吐、頭暈乏力。

3.5 隨訪：治療后隨訪18個月，統(tǒng)計患者再妊娠情況，包括宮內(nèi)妊娠、再次異位妊娠和繼發(fā)性不孕。

結(jié) 果

1 兩組終止妊娠效果比較 見表1。兩組終止妊娠成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組終止妊娠效果比較[例(%)]

2 兩組治療前后激素水平比較 見表2。治療后，觀察組患者激素水平改善效果高于對照組。

表2 兩組治療前后激素水平比較

3 兩組癥狀改善時間和住院時間比較 見表3。觀察組癥狀改善時間和住院時間短于對照組。

表3 兩組癥狀改善時間和住院時間比較(d)

4 兩組不良反應(yīng)比較 見表4。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組。

表4 不良反應(yīng)比較[例(%)]

5 兩組再妊娠情況比較 見表5。隨訪18個月，兩組的再次異位妊娠、繼發(fā)性不孕、宮內(nèi)妊娠情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組再妊娠情況比較[例(%)]

討 論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥類型之一，嚴(yán)重威脅女性的生命健康。由于異位妊娠患者早期缺乏明顯的臨床癥狀，病情發(fā)現(xiàn)較晚，導(dǎo)致患者在流產(chǎn)或妊娠破裂過程中容易發(fā)生腹腔急性內(nèi)出血，危及患者的生命安全[8-10]。因此有必要研究治療異位妊娠的有效方式。中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，異位妊娠隸屬“妊娠腹痛”“癥瘕”范疇，患者發(fā)病與少腹瘀滯、沖任阻塞或先天腎氣不足關(guān)聯(lián)密切[11-12]。臨床治療應(yīng)以消癥殺胚、活血化瘀為主要施救原則[13]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，活血化瘀藥具有解除血管痙攣、擴(kuò)張血管、改善局部微循環(huán)、分解血塊的良好作用，可阻止血腫包塊形成，對已形成的包塊可積極發(fā)揮殺胚消癥、活血化瘀的良好作用，有效促進(jìn)包塊消散、吸收，藥物副反應(yīng)較小，應(yīng)用效果滿意[14]。

本文中組間妊娠終止成功率對比未見統(tǒng)計學(xué)差異，但觀察組癥狀改善時間、住院時間顯然更短，提示兩組采用的藥物方案在終止妊娠方面的效果相當(dāng)，其中觀察組包塊、陰道流血消失時間、血清β-HCG轉(zhuǎn)陰時間更短，藥物起效更快。分析后發(fā)現(xiàn)，甲氨蝶呤經(jīng)肌肉注射進(jìn)入人體后，能夠使葉酸無法還原成四氫葉酸，抑制滋養(yǎng)葉細(xì)胞DNA合成和生長，阻斷細(xì)胞內(nèi)RNA復(fù)制，破壞絨毛，促使胚胎細(xì)胞脫落、壞死、吸收。但在治療中可引發(fā)惡心嘔吐、頭暈乏力等不良事件，影響患者康復(fù)效果。米非司酮作為一種孕激素受體拮抗劑，能夠干擾孕酮的生理活性，促使蛻膜萎縮、壞死，同時加快絨毛變性、壞死，達(dá)到終止妊娠的目的。觀察組使用的血府逐瘀湯中含有生地、川芎、桃仁等多種有益成分，方中紅花、桃仁可活血化瘀、潤燥止痛、通經(jīng)行氣，二者共為君藥；川芎可行氣活血，牛膝可祛瘀止痛、活血通經(jīng)、引血下行，赤芍可涼血消癥、活血祛瘀，共為臣藥；當(dāng)歸可養(yǎng)血和營、活血化瘀，桔梗、枳殼可行氣寬胸，生地可益精填髓、清熱益陰，柴胡可升達(dá)清陽、疏肝解郁，共為佐藥；藥方以甘草調(diào)和，兼作使藥，可緩急止痛，諸藥聯(lián)用共奏散結(jié)止痛、活血化瘀之功效。本文中血府逐瘀湯與米非司酮聯(lián)合使用治療異位妊娠可促進(jìn)腹腔內(nèi)妊娠產(chǎn)物和血塊吸收，促使輸卵管盡早恢復(fù)暢通，發(fā)揮中西藥協(xié)同作用，獲得滿意的治療效果。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，紅花、桃仁的提取物具有擴(kuò)張病變局部血管、改善微循環(huán)的良好作用，還可調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞吞噬功能；柴胡、赤芍可發(fā)揮抗菌、抗炎、鎮(zhèn)痛的積極功效；活血化瘀類中藥提取物還可有效改善血流動力學(xué)，促進(jìn)瘀血吸收和消散[15]。本文中與對照組比較，觀察組血清β-HCG、P改善效果更佳。研究后發(fā)現(xiàn)，米非司酮作為一種抗孕激素藥物，經(jīng)口服給藥后可顯著拮抗P活性，降低血清β-HCG水平，促使含P受體的蛻膜組織變性、水腫、壞死，促使胚胎死亡。血府逐瘀湯內(nèi)含桔梗、桃仁、紅花、赤芍、川牛膝等成分，兼顧氣、血兩方面，積極發(fā)揮強(qiáng)效活血、化瘀效用，促進(jìn)通經(jīng)、散瘀、消腫，與米非司酮聯(lián)合使用可有效調(diào)控雌激素，降低血清β-HCG、P水平。

本文中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，表明觀察組治療安全性更高。隨訪18個月兩組的再妊娠情況對比未見統(tǒng)計學(xué)差異，其中繼發(fā)性不孕、再次異位妊娠的比例較低，提示兩組采用的治療方案均不會對患者的遠(yuǎn)期生育能力產(chǎn)生影響。分析后可知，甲氨蝶呤屬于抗代謝化療藥物，在臨床應(yīng)用中容易引發(fā)口腔潰瘍、肝腎功能損害、口腔潰瘍等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時甚至?xí)斐缮窠?jīng)細(xì)胞反應(yīng)、粒細(xì)胞缺乏、急性肺水腫等情況，危及患者的生命安全。但其作為一種葉酸拮抗劑，對患者治療后的遠(yuǎn)期妊娠無毒副作用，并不會增加胎兒畸形或流產(chǎn)風(fēng)險[16]。但還應(yīng)注意甲氨蝶呤產(chǎn)生的不良反應(yīng)，本文中患者常見的不良反應(yīng)類型為消化系統(tǒng)不適癥，通常停藥后即可自行恢復(fù)。米非司酮可有效抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長，達(dá)到妊娠終止目的，有效保護(hù)患者的二次生育能力。中醫(yī)治療異位妊娠遵循“辨證”理念，采用血府逐瘀湯治療患者可兼顧行氣活血，與米非司酮聯(lián)合使用并未對患者的遠(yuǎn)期生育能力產(chǎn)生負(fù)面影響，安全可靠。