新疆某三甲醫(yī)院食管癌患者住院費(fèi)用的灰色關(guān)聯(lián)及結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

宋美勤，李 丞，艾熱提江·艾沙江，修 燕

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830011；3.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000)

食管癌是一種消化道癌癥，我國(guó)食管癌的發(fā)病率目前居世界第一位，其發(fā)病率和死亡率分別位列我國(guó)全部惡性腫瘤的第六和第四位[1]。通常食管癌患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，住院費(fèi)用較高，且手術(shù)愈后效果不佳，因此該病已經(jīng)成為嚴(yán)重影響我國(guó)人民身體健康以及生活質(zhì)量的腫瘤之一。本次研究采用灰色關(guān)聯(lián)與結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的分析方法，對(duì)新疆某三甲醫(yī)院2014-2019年的食管癌患者的住院費(fèi)用進(jìn)行分析，了解住院費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成的變化情況，探討控制醫(yī)療費(fèi)用和優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部結(jié)構(gòu)的措施。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)資料來(lái)源于新疆烏魯木齊市某三甲綜合醫(yī)院的病案首頁(yè)，根據(jù)國(guó)際疾病分類的標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)，調(diào)取2014-2019年主診斷為食管癌(ICD-10編碼:C15.900)住院患者的相關(guān)信息。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)為:①患者年齡、性別、住院天數(shù)等重要數(shù)據(jù)丟失且無(wú)法獲?。虎诳傎M(fèi)用為0或醫(yī)療費(fèi)用信息不全；③住院天數(shù)小于1天；④病歷資料中存在邏輯錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選后，將1643例食管癌患者納入研究，男性1140人(69.39%)，女性503人(30.61%)，年齡中位數(shù)為65.1歲。

患者住院醫(yī)療總費(fèi)用由藥品費(fèi)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、材料費(fèi)、診查費(fèi)、其他費(fèi)用10個(gè)部分構(gòu)成。其中，材料費(fèi)包括一般材料費(fèi)和特殊材料費(fèi)，其他費(fèi)用包括血費(fèi)、暖氣費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、麻醉費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、尸管費(fèi)、病理費(fèi)、搶救費(fèi)和其他無(wú)法按類別歸類的費(fèi)用。

1.2 研究方法

1.2.1 灰色關(guān)聯(lián)分析

灰色關(guān)聯(lián)分析法是衡量因素間關(guān)聯(lián)程度的重要方法之一，在一定程度上可以反映各影響因素與住院次均費(fèi)用之間關(guān)系的緊密程度，主要通過(guò)關(guān)聯(lián)系數(shù)和關(guān)聯(lián)度兩項(xiàng)指標(biāo)實(shí)現(xiàn)[2]。本研究以2014-2019年6個(gè)自然年的次均住院總費(fèi)用為參考列〔Xi(K)〕，各單項(xiàng)費(fèi)用的次均費(fèi)用為比較列〔X0(K)〕[3]。

首先，計(jì)算參考列與比較列差值的絕對(duì)值

Δi(K)=|Xi(K)-X0(K)|

其中K取值1～6，分別代表2014-2019年；i表示第i項(xiàng)費(fèi)用。

其次，再計(jì)算出關(guān)聯(lián)系數(shù)

以及關(guān)聯(lián)度

最后得出各項(xiàng)費(fèi)用的關(guān)聯(lián)序[4]。

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析是一種動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)的處理方法[5]，能夠反映事物行構(gòu)成和列構(gòu)成的變化[6]。在醫(yī)療費(fèi)用分析中，可以綜合表達(dá)費(fèi)用內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化，反映醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化的總體特征。該方法通常采用3項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析，即結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度、結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率[7]。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)值(Value of Structure Variation，VSV):VSV=Xi1-Xi0。其正負(fù)用來(lái)反映各明細(xì)費(fèi)用構(gòu)成比變動(dòng)的程度和方向。當(dāng)VSV>0，稱為正向變動(dòng)，說(shuō)明某項(xiàng)目構(gòu)成比增加；反之，則稱為負(fù)向變動(dòng)，說(shuō)明某項(xiàng)目構(gòu)成比減少。其中，i表示明細(xì)費(fèi)用項(xiàng)目序列號(hào)，0表示期初，1表示期末；Xi1表示期末第i項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用占總費(fèi)用的構(gòu)成比(%)；Xi0表示期初第i項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用占總費(fèi)用的構(gòu)成比(%)。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(Degree of Structure Variation，DSV):DSV=∑|Xi1-Xi0|。該指標(biāo)可以綜合反映出住院費(fèi)用各構(gòu)成部分在一定時(shí)期內(nèi)的綜合變化情況，其值在0～100%波動(dòng)，波動(dòng)值越大，說(shuō)明在比較期間內(nèi)相關(guān)明細(xì)項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度越大。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率:|Xi1-Xi0|/DSV×100%。指各明細(xì)費(fèi)用項(xiàng)目結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的絕對(duì)值在結(jié)構(gòu)變動(dòng)度中所占的比重，用來(lái)反映各明細(xì)費(fèi)用的構(gòu)成比變化對(duì)總體費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度影響的大小。

2 結(jié)果

2.1 食管癌患者住院費(fèi)用的構(gòu)成情況

研究以2014-2019年新疆某三甲醫(yī)院食管癌患者住院費(fèi)用進(jìn)行分析，從總體來(lái)看:患者住院次均費(fèi)用呈逐年上升趨勢(shì)，從36,332.76元增加至61,756.60元；盡管藥品費(fèi)和材料費(fèi)在總費(fèi)用中的構(gòu)成存在波動(dòng)，但仍占較大比重，幾乎占每年總住院費(fèi)用的50%以上。此外，作為總費(fèi)用另一個(gè)占比相對(duì)較大的治療費(fèi)，也從2014年的15.07%持續(xù)上升至2018年的24.86%，在2019年時(shí)下降至20.91%。其次，手術(shù)這一項(xiàng)目的次均費(fèi)用從2016年開(kāi)始不斷增加，于2019年達(dá)到3,848.38元，見(jiàn)表1。

表1 2014-2019年食管癌患者住院次均費(fèi)用構(gòu)成 元(%)

2.2 食管癌患者住院費(fèi)用的灰色關(guān)聯(lián)分析

通過(guò)灰色關(guān)聯(lián)分析，在2014-2017年影響次均住院費(fèi)用的因素中，藥品費(fèi)的關(guān)聯(lián)系數(shù)最大，均保持在1.00。2018年和2019年關(guān)聯(lián)系數(shù)為1.00的分別是治療費(fèi)和材料費(fèi)，與次均住院費(fèi)用的結(jié)果一致；關(guān)聯(lián)系數(shù)較小的是診察費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和床位費(fèi)，關(guān)聯(lián)系數(shù)基本維持在0.85以下(見(jiàn)表2)。除此之外，次均住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度，即各項(xiàng)費(fèi)用對(duì)總費(fèi)用影響大小依次是藥品費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、其他費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、診查費(fèi)(見(jiàn)表3)。

表2 2014-2019年食管癌患者住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)系數(shù)

表3 2014-2019年食管癌患者住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序

2.3 食管癌患者住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

2014-2019年，該醫(yī)院食管癌患者住院費(fèi)用總結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為25.37%，其中，2017-2018年的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為17.18%，較其他年份來(lái)說(shuō)其變動(dòng)程度較大。同時(shí)，藥品費(fèi)、材料費(fèi)、檢查費(fèi)、其他費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的絕對(duì)值較大，表明此4項(xiàng)費(fèi)用在2017年總費(fèi)用中比例的變化對(duì)于住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響較大，且藥品費(fèi)、檢查費(fèi)呈下降趨勢(shì)，而材料費(fèi)和其他費(fèi)用則呈上升趨勢(shì)(見(jiàn)表4)。

表4 2014-2019年食管癌患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

此外，對(duì)于2014-2019年食管癌患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率來(lái)說(shuō)，引起住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)較大的費(fèi)用項(xiàng)目主要有藥品費(fèi)(37.72%)、材料費(fèi)(15.41%)、檢查費(fèi)(11.36%)，累積貢獻(xiàn)率達(dá)到了64.49%。同時(shí)，在各項(xiàng)費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率中，2014-2015年、2015-2016年、2016-2017年、2018-2019年治療費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大，均超過(guò)36%，是影響以上4個(gè)年份總體費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度的重要費(fèi)用項(xiàng)目，見(jiàn)表5。

表5 2014-2019年食管癌患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 %

3 討論

3.1 藥品及耗材費(fèi)用仍是影響住院費(fèi)用的主要項(xiàng)目

本研究結(jié)果顯示，2015年藥品費(fèi)所占比例高達(dá)35.30%，遠(yuǎn)高于其他費(fèi)用項(xiàng)目所占的比例；材料費(fèi)從2017年開(kāi)始呈現(xiàn)不斷上漲的趨勢(shì)。從結(jié)構(gòu)變動(dòng)值來(lái)看，在2016-2017和2017-2018兩個(gè)年限中，藥品費(fèi)呈負(fù)向增長(zhǎng)，此現(xiàn)象與公立醫(yī)院實(shí)施 “取消藥品加成，實(shí)行藥品零差率銷售”的政策密不可分。但是，2019年藥品費(fèi)和材料費(fèi)在食管癌患者住院總費(fèi)用中占比超過(guò)50%，仍然處于較高水平。造成食管癌住院患者藥品和材料費(fèi)用較高的原因主要有:一是癌癥疾病本身治療手段的特殊性，手術(shù)中需要各種特殊醫(yī)用耗材來(lái)提高手術(shù)的成功率及愈后的生存質(zhì)量，以及在治療過(guò)程中需采用具有免疫活性細(xì)胞或抗體的藥物，但此類高值耗材和藥物往往是國(guó)外進(jìn)口產(chǎn)品，價(jià)格普遍偏高。二是雖然在國(guó)家政策引導(dǎo)下，在一定程度上遏制了藥品和耗材費(fèi)用比例的上升，但仍存在使用不合理的現(xiàn)象。三是由于市場(chǎng)監(jiān)管存在漏洞，導(dǎo)致部分藥品和醫(yī)用材料價(jià)格虛高，也使得相關(guān)費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快[8]。

此外，通過(guò)灰色關(guān)聯(lián)分析可知，藥品費(fèi)和材料費(fèi)的關(guān)聯(lián)系數(shù)與關(guān)聯(lián)度均為1或接近于1，且關(guān)聯(lián)序在所有項(xiàng)目中排名第一和第二，這與結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析中藥品費(fèi)和材料費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率較高的結(jié)果保持一致。因此，可知藥品費(fèi)和材料費(fèi)是影響食管癌患者住院費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成的主要因素[9]，政府相關(guān)部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)需進(jìn)一步加強(qiáng)藥品費(fèi)用的嚴(yán)格管控，通過(guò)全面實(shí)施臨床路徑來(lái)約束醫(yī)生的醫(yī)療行為，規(guī)范臨床合理用藥。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)藥品的使用管理，減少大處方和輔助藥品的使用，從而降低藥品費(fèi)用的占比[10]。醫(yī)保部門應(yīng)將更多的抗癌藥物納入基本藥物目錄以緩解患者的負(fù)擔(dān)，同時(shí)還需完善衛(wèi)生耗材使用的監(jiān)管體系，從而更加有效地控制藥費(fèi)、材料費(fèi)的比例。

3.2 醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的體現(xiàn)初見(jiàn)成效，但有待進(jìn)一步提高

通過(guò)研究發(fā)現(xiàn):2014-2019年的食管癌患者住院費(fèi)用中，診察費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)相較于藥品費(fèi)和材料費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率均處于較低水平。雖然治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值為正，說(shuō)明其在總費(fèi)用中的占比逐漸增大，醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得到了一定的體現(xiàn)，但其增幅與藥品費(fèi)、材料費(fèi)、檢查費(fèi)相比仍然較小。尤其是診查費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值為-0.22，說(shuō)明診查費(fèi)在總費(fèi)用中的占比存在下降趨勢(shì)。同時(shí)，灰色關(guān)聯(lián)分析的結(jié)果顯示，護(hù)理費(fèi)和診查費(fèi)的關(guān)聯(lián)序?yàn)?和10，在10個(gè)費(fèi)用項(xiàng)目中排名較后，說(shuō)明護(hù)理費(fèi)和診查費(fèi)對(duì)總住院費(fèi)用的影響較小。由此可知，雖然患者次均住院費(fèi)用隨著年份不斷上漲，但是反映醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目費(fèi)用并未得到充分體現(xiàn)，仍有較大的提升空間。因此，作為政府物價(jià)管理部門應(yīng)合理提高能夠體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)價(jià)值項(xiàng)目的價(jià)格[7]，如:手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等；作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)則應(yīng)不斷優(yōu)化醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)，突出醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，構(gòu)建合理、科學(xué)的薪酬體系。

3.3 推進(jìn)支付方式改革，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)

國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究表明，腫瘤類疾病嚴(yán)重危害人群健康，同時(shí)昂貴的治療費(fèi)用也會(huì)給患者和其家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。從本次研究來(lái)看，2014-2019年食管癌患者次均住院費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，在2019年達(dá)到61,756.60元。由此可知食管癌患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對(duì)較重，這與楊玉霞等人[12]的研究結(jié)果一致。因此，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，如何控制住院費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)是一個(gè)亟待深入研究的問(wèn)題。目前，解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵在于推進(jìn)支付方式的改革。相關(guān)研究結(jié)果顯示，DRGs能夠有效控制次均費(fèi)用，減輕患者的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。從現(xiàn)階段的按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)橐约膊≡\斷相關(guān)分組(DRGs)為主的多元復(fù)合的醫(yī)保支付方式，既能兼顧患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門等各方面的利益，又能規(guī)范醫(yī)院的診療行為[14]，使得醫(yī)院主動(dòng)降低自身的醫(yī)療成本，控制不合理用藥，減少不必要的檢查，從而控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

綜上，面對(duì)食管癌患者住院費(fèi)用持續(xù)上漲的壓力，政府相關(guān)部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)聯(lián)合制定綜合改革措施，繼續(xù)深化取消藥品加成的政策，并加強(qiáng)監(jiān)管力度，逐步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高管理水平和調(diào)控效力；優(yōu)化住院費(fèi)用的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)價(jià)值；同時(shí)從醫(yī)保支付層面，進(jìn)一步推進(jìn)支付方式改革，從而達(dá)到真正有效地緩解患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。