影響全科醫(yī)生職業(yè)選擇的因素分析

陳淑華，岳蘊華，靳令經(jīng)，馬艷婷，李友梅，薛 杰

(1.同濟大學醫(yī)學系，上海 200092；2.同濟大學附屬楊浦醫(yī)院，上海 200090；3.同濟大學附屬同濟醫(yī)院，上海 200065)

全科醫(yī)學作為醫(yī)學發(fā)展的新趨勢，對醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有舉足輕重的意義。全科醫(yī)學集醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育指導六位一體，實現(xiàn)對社區(qū)居民提供連續(xù)性、可及性、綜合性、協(xié)調(diào)性的長期而全面的負責式照顧，是保障國民健康的重要樞紐。全科醫(yī)生隊伍建設作為一項國家戰(zhàn)略已廣泛開展接近30年余，仍處于初級階段。據(jù)國家衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，我國目前全科醫(yī)生約30萬，大多數(shù)是?？漆t(yī)師轉崗培訓而來，占所有醫(yī)生比例約3.6%，遠低于國際要求的50%，與目標值還存在40萬的缺口[1]。調(diào)研國外文獻發(fā)現(xiàn)，盡管在澳大利亞、加拿大、英國、美國等發(fā)達國家已有較完善和成熟的全科醫(yī)師培訓體系，全科醫(yī)師隊伍也未能滿足初級保健工作量的需求[2]。由此可見，全科醫(yī)師短缺狀態(tài)、不及專科醫(yī)生受歡迎的現(xiàn)象已是一個世界性的問題。綜合我國政策及現(xiàn)狀，結合文獻，現(xiàn)對影響全科醫(yī)生職業(yè)選擇的因素進行分析。

1 醫(yī)學生對全科醫(yī)學認知度

醫(yī)學生對全科醫(yī)學的認知度直接影響其畢業(yè)后的職業(yè)選擇。然而，我國的醫(yī)學生在本科教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓前，并未全部接受系統(tǒng)、規(guī)范的全科醫(yī)學相關理論教育。一項對122名醫(yī)學生對全科醫(yī)學認知調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，67.21%的學生對全科醫(yī)學概念理解正確；91.80%的學生對全科醫(yī)學略有了解，其中，45.69%了解來源于瀏覽網(wǎng)絡、70.49%的學生認為醫(yī)學生有必要學習全科醫(yī)學課程、38.52%的學生認為在當前醫(yī)療環(huán)境下培養(yǎng)全科醫(yī)師非常必要、60.66%的學生職業(yè)規(guī)劃方向尚不確定但有興趣了解全科醫(yī)學[3]。對全科醫(yī)學相關內(nèi)容了解程度高的醫(yī)學生，愿意參加全科醫(yī)師規(guī)范化培訓成為全科醫(yī)師的比例高于了解低的醫(yī)學生[4]。由此可見，醫(yī)學生全科思想教育的缺乏或質量不高，可造成全科專業(yè)醫(yī)學生對全科醫(yī)學專業(yè)認識度不夠，或者全科專業(yè)以外的醫(yī)學生對全科醫(yī)學不認同，致使全科及非全科專業(yè)學生畢業(yè)后選擇全科醫(yī)學的信心及意愿不強烈。

2 國家關于全科醫(yī)學建設政策

全科醫(yī)學的發(fā)展和全科人才隊伍的建設是我國醫(yī)療改革建設的重中之重。2011年國務院頒發(fā)《建立全科醫(yī)生制度的指導意見》中提到，預計2020年前培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)師[5]。2018 年國務院辦公廳《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》(國辦發(fā)﹝2018〕3 號)提出，到2020年，適應行業(yè)特點的全科醫(yī)師培養(yǎng)制度基本建立，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有 2～3 名合格的全科醫(yī)師，至2030年，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5名合格的全科醫(yī)師，全科醫(yī)師隊伍基本滿足健康中國建設需求。據(jù)統(tǒng)計，目前我國已有約30萬全科醫(yī)師，每萬人口全科醫(yī)師數(shù)量達3.46人[6]。由此可見，我國關于全科醫(yī)師隊伍建設的政策收到了很好的成效。但全科醫(yī)師數(shù)量和質量并不匹配，全科醫(yī)師隊伍還難以滿足人民日益增長的健康需求[1]。因此，優(yōu)秀全科醫(yī)師激勵制度還需要國家層面政策支持及導向。

3 民眾對全科醫(yī)學政策的理解

在社區(qū)臨床與教學工作中發(fā)現(xiàn)，部分社區(qū)居民不理解全科的概念、不完全接受國家對全科的政策，表現(xiàn)為社區(qū)居民對全科醫(yī)生的工作配合力度不夠，對檔案管理等公共衛(wèi)生項目工作積極性不高，導致全科學員社區(qū)實踐受挫。例如，建立居民家庭健康檔案，很多居民不愿意配合；已經(jīng)建立家庭檔案的，隨訪效率不高或電話聯(lián)系不上；聯(lián)系上的居民不愿配合[7]。這不僅增加了全科醫(yī)生的負擔，還降低全科醫(yī)生的工作效率與質量，導致全科醫(yī)生對職業(yè)產(chǎn)生迷茫、消極的態(tài)度，導致全科學員對其現(xiàn)在及將來需履行的職責存有抵觸心理。由于社會價值得不到體現(xiàn)，有部分全科學員即使完成全科醫(yī)師住院規(guī)范化培訓，最終卻未選擇從事全科醫(yī)生職業(yè)；還有部分全科醫(yī)生有比較強烈的離職意愿。

4 全科醫(yī)學教育資源

全科醫(yī)學教育資源在臨床和教學工作中起到核心作用，優(yōu)質的教育資源尤其是師資隊伍對醫(yī)學生有強大的影響、一個好的全科醫(yī)學老師可以給學生最高的啟發(fā)，可以提高學生以病人為中心的全科醫(yī)學價值認識，可以提高學生學習的積極性和專業(yè)認同感。目前，我國全科專業(yè)醫(yī)學生普遍存在專業(yè)認同感不強，基層服務意識不強，學習積極性不高等問題[8]。另外，在基層社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生缺乏優(yōu)質繼續(xù)教育帶教老師?；鶎尤漆t(yī)師對繼續(xù)教育的滿意度調(diào)查顯示其師資、形式和內(nèi)容急需提高[1]。除此之外，全科規(guī)培帶教導師對基層實踐基地的性質及服務內(nèi)容了解欠充分，對培訓細則研究不足，不能有針對性地培訓學員的全科思維，全科學員的技能知識僅僅是?？浦R的疊加。我國目前全科規(guī)培學員所在的綜合性醫(yī)院雖設置了集“醫(yī)教研”一體的全科醫(yī)學科，但部分醫(yī)院和醫(yī)學院校落實不到位，全科醫(yī)學科的教研室功能定位不準確，甚至有所偏差，大部分全科規(guī)培帶教導師為?？漆t(yī)師轉崗培訓而來，規(guī)培學員的社區(qū)臨床技能和知識得不到提高。因此，優(yōu)質的全科醫(yī)學教育資源缺乏將直接影響潛在的全科醫(yī)生職業(yè)理念及職業(yè)選擇，也會直接影響已經(jīng)從業(yè)的全科醫(yī)生職業(yè)能力及職業(yè)規(guī)劃。

5 醫(yī)療機構提供的職業(yè)培訓及職前培訓

全科醫(yī)生的職業(yè)培訓及職前培訓是影響職業(yè)選擇的重要因素[9，10]。職業(yè)培訓可加強全科醫(yī)生規(guī)培期間的全科服務理念及全科思維；職前培訓可增加全科規(guī)培學員入崗前對全科醫(yī)學的認知度，更長時間和更密切的社區(qū)工作培訓使他們更有可能選擇全科醫(yī)學[11]。然而，我國全科規(guī)培學員在綜合性醫(yī)院的知識和技能僅僅處于?？浦R的疊加，規(guī)培學員與病人一對一的咨詢經(jīng)歷、社區(qū)臨床學習經(jīng)歷非常少、在整個培訓輪轉過程中，眼科、皮膚科、耳鼻喉科、感染科等科室輪轉時間較短，培訓計劃不明確，致使培訓效果不佳，在社區(qū)不能學以致用。全科規(guī)培學員在職業(yè)培訓期間學習的知識和技能與實際在社區(qū)衛(wèi)生服務機構所應用的存在脫節(jié)現(xiàn)象[4]。另外，完善的職業(yè)培訓可讓規(guī)培學員體會到職業(yè)的社會價值及成就感，影響規(guī)培學員最終從事全科醫(yī)學。成為優(yōu)秀全科醫(yī)師的意愿[12]。雖然，我國全科醫(yī)師隊伍在不斷壯大，但不否認尚存在部分全科醫(yī)生職業(yè)培訓和職前培訓還有待規(guī)范，職業(yè)技能和職業(yè)理念有待提高，甚至存在職業(yè)選擇受勞動力因素驅動而非職業(yè)吸引力的現(xiàn)象。這些因素涉及從業(yè)人員對全科醫(yī)學理念的理解，也有可能阻礙全科醫(yī)學的長久發(fā)展以及優(yōu)秀的隊伍建設。由此可見，規(guī)范、全面、有效的職業(yè)培訓或職前培訓非常重要，其關乎醫(yī)學生或全科規(guī)培學員成為全科醫(yī)生的職業(yè)選擇，更關乎全科醫(yī)生是否真正體會全科醫(yī)學魅力及是否具備長期從事全科醫(yī)學的職業(yè)抱負。

6 職業(yè)前景及職業(yè)吸引力

職業(yè)前景及職業(yè)吸引力是影響全科醫(yī)師職業(yè)選擇的現(xiàn)實因素。職業(yè)吸引力可直接影響全科醫(yī)生的數(shù)量。據(jù)調(diào)研，影響我國全科醫(yī)師職業(yè)前景及職業(yè)吸引力的因素如下:①薪酬待遇低，績效分配不合理；②職業(yè)安全缺乏制度保障；③職業(yè)晉升路徑不通暢，職業(yè)發(fā)展受局限；④承擔工作任務過于繁雜，影響自身素質提升；⑤基于社區(qū)工作的挑戰(zhàn)性較低；⑥全科醫(yī)師的社會地位低，與主流醫(yī)學存在脫節(jié)；⑦社區(qū)衛(wèi)生服務宣傳不足，工作難以開展；⑧缺乏接觸學術榜樣和基于初級保健的研究機會[4]。以上幾點致使醫(yī)學生以及現(xiàn)有的全科醫(yī)師對全科醫(yī)學的職業(yè)前景不清晰，影響他們最終的職業(yè)選擇。

7 醫(yī)學生自身因素及家庭背景

醫(yī)學生個性特點可影響職業(yè)選擇。個性敏感、同情心強的學生更愿意選擇全科醫(yī)學，因為他們更看重工作滿意度、工作與生活的平衡以及與病人的親密關系。這類醫(yī)學生認為全科醫(yī)生是一個非常有吸引力的職業(yè)[13]。女性從業(yè)人員更愿意選擇全科醫(yī)學，因為女性更看重工作時間和個人時間的平衡[14]。

醫(yī)學生的個人經(jīng)驗可影響職業(yè)選擇。醫(yī)學生在生活中接觸過全科醫(yī)師或者家庭成員中有從事全科醫(yī)學的更愿意從事全科醫(yī)學；一些把成立診所作為職業(yè)目標的醫(yī)學生認為全科醫(yī)學是一個很有魅力的職業(yè)選擇，在他自己的診所可以實現(xiàn)全科醫(yī)學理想；另外一些醫(yī)學生在社區(qū)實踐過程中體會到了真正作為醫(yī)生的感覺，而在綜合性醫(yī)院只能旁觀且價值存在感不強，因此更容易選擇全科醫(yī)學[14]。

家庭環(huán)境也可影響醫(yī)學生職業(yè)選擇[13]。在中國，很多醫(yī)學生的職業(yè)理想和職業(yè)抱負受家影響庭，甚至有些學生報考醫(yī)學乃家長安排而非本人意愿。在長輩們并不能理解全科醫(yī)師的情況下，醫(yī)學生很難做出從事全科醫(yī)師的職業(yè)選擇。

總的來說，面對當今形式，應該夯實基礎，早期強化全科思想教育，有必要在各級醫(yī)學教育(醫(yī)學生、研究生1～3年級和全科醫(yī)生職業(yè)培訓)中開展全科實踐教學，加強全科醫(yī)學特有的職業(yè)培訓及職前培訓，內(nèi)外兼施全科政策的宣傳與解讀，提高優(yōu)秀全科學員的發(fā)展空間，規(guī)范全科醫(yī)師師資管理，使全科醫(yī)師能夠擁有一個令人滿意。有效和可持續(xù)的職業(yè)生涯，讓更多的醫(yī)學生愿意從事全科醫(yī)學、更多的在職全科醫(yī)生可以安心執(zhí)業(yè)，全面提升基層醫(yī)療服務體系的建設。