論疾病預(yù)防控制體系的碎片化問(wèn)題

宋 濤，宋 毅，黃希寶，華俊輝，宋昕玥

(1.湖北省疾病預(yù)防控制中心，湖北 武漢 430079；2.美國(guó)俄亥俄大學(xué)Fisher商學(xué)院，Neil AVe Columbus OH 43210)

“碎片化”主要是用來(lái)形容完整的東西碎成諸多零塊[1]?！八槠币辉~目前已廣泛運(yùn)用于技術(shù)領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域和政治領(lǐng)域。就疾病預(yù)防控制而言，本文認(rèn)為“碎片化”系指在覆蓋全社會(huì)的疾病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)體系中，相關(guān)功能主體之間存在的各類(lèi)業(yè)務(wù)間分割、政府各部門(mén)間分割現(xiàn)象以及由此造成的疾病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)體系中各要素之間產(chǎn)生的相互沖突、相互矛盾、結(jié)構(gòu)關(guān)系非優(yōu)化的客觀運(yùn)行狀態(tài)[2]。

顯然，當(dāng)前的疾病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)存在著碎片化的問(wèn)題。為此，本文將圍繞疾病預(yù)防控制體系現(xiàn)有的框架和模式，深入分析當(dāng)前疾病預(yù)防控制體系中可能存在的碎片化問(wèn)題，并為進(jìn)一步探討疾病預(yù)防控制體系碎片化的原因及展開(kāi)整體性治理提供必要的基礎(chǔ)性研究。

1 疾病預(yù)防控制體系價(jià)值導(dǎo)向的碎片化

1.1 新時(shí)代主要矛盾轉(zhuǎn)換下的價(jià)值導(dǎo)向碎片化

疾病預(yù)防控制體系的核心是價(jià)值導(dǎo)向。體系首先應(yīng)該是價(jià)值共同體，疾病預(yù)防控制體系的價(jià)值導(dǎo)向，是指經(jīng)過(guò)價(jià)值判斷和選擇的目標(biāo)，通過(guò)一定的政策、服務(wù)把疾病預(yù)防控制行為引導(dǎo)到一定的價(jià)值目的。價(jià)值導(dǎo)向一方面是疾病預(yù)防控制的目的；另一方面是疾病預(yù)防控制存在的意義和依據(jù)，是評(píng)判疾病預(yù)防控制工作成效的標(biāo)準(zhǔn)。疾病預(yù)防控制價(jià)值的本質(zhì)是通過(guò)對(duì)疾病預(yù)防控制行為的控制，使行動(dòng)結(jié)果達(dá)到預(yù)設(shè)的疾病預(yù)防控制目標(biāo)。換而言之，是以預(yù)定的價(jià)值目標(biāo)，調(diào)節(jié)和控制疾病預(yù)防行動(dòng)，使之達(dá)成有效結(jié)果。疾病預(yù)防控制體系的價(jià)值在于以預(yù)防疾病，改善人群健康，支撐全社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展，不斷滿足群眾對(duì)美好健康生活的需要。

中國(guó)共產(chǎn)黨第十九次全國(guó)代表大會(huì)報(bào)告明確提出，中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代，我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，主要矛盾的演變是新時(shí)代做好一切工作的基本動(dòng)力[3]。報(bào)告還提出“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”實(shí)際上是在提倡一種“大健康”的價(jià)值觀。顯然，在新(健康)舊(疾病)矛盾轉(zhuǎn)換的背景下，疾病預(yù)防控制體系面臨不同的價(jià)值導(dǎo)向是必然的，這種價(jià)值導(dǎo)向的碎片化將長(zhǎng)期存在。一方面，預(yù)防和控制疾病的任務(wù)不可避免，但以健康為中心轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，同樣是當(dāng)前疾病預(yù)防控制工作面臨的重要任務(wù)。而根本上要通過(guò)健康中國(guó)建設(shè)向著“病有良醫(yī)”“以預(yù)防為中心”的過(guò)程目標(biāo)及“全面健康”的終極目標(biāo)邁進(jìn)[4]。

1.2 疾病預(yù)防控制體系目標(biāo)的碎片化

通常，目標(biāo)本身即包含了其內(nèi)在的固有價(jià)值，某種程度上，目標(biāo)的碎片化必然反映了價(jià)值導(dǎo)向的沖突。在我國(guó)社會(huì)主要矛盾發(fā)生轉(zhuǎn)變的前提下，我國(guó)人民健康服務(wù)供給總量與個(gè)性化的高質(zhì)量服務(wù)仍然嚴(yán)重不足，多元化、多樣化、多層次的健康需求不斷增長(zhǎng)，健康服務(wù)供給與人民健康需求之間矛盾更加突出。矛盾改變了，人民群眾對(duì)美好健康的需求和期待更高了，疾病預(yù)防控制體系的目標(biāo)當(dāng)然應(yīng)該隨之而改變。

首先，全社會(huì)對(duì)建立怎樣的疾病預(yù)防控制體系缺乏清晰的目標(biāo)。雖然目前我國(guó)已建立了四級(jí)疾病預(yù)防控制中心，但這并不等于疾病預(yù)防控制體系。服務(wù)全社會(huì)的疾病預(yù)防控制體系應(yīng)該包括政府、行政部門(mén)、服務(wù)體系、保障機(jī)構(gòu)、社會(huì)、個(gè)人等全體利益集團(tuán)在內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)體系，而當(dāng)前面臨的問(wèn)題是并沒(méi)有圍繞著疾病防控真正形成一套系統(tǒng)的體系，以及關(guān)于體系如何發(fā)展的清晰目標(biāo)和相關(guān)主體的明確職責(zé)[5]。

其次，由于不同層級(jí)政府、不同政府部門(mén)獲得了較大的自主性和獨(dú)立性，在組織個(gè)性、利益取向等方面都存在差異，這些差異往往會(huì)對(duì)不同層級(jí)政府及其部門(mén)的政策偏好產(chǎn)生實(shí)質(zhì)的基礎(chǔ)性影響，引起不同主體對(duì)價(jià)值目標(biāo)分歧。因此，面對(duì)我國(guó)疾控機(jī)構(gòu)屬地管理的模式，尋求不同主體的價(jià)值觀念結(jié)合點(diǎn)，促進(jìn)不同主體在政策決策與執(zhí)行上的一致協(xié)調(diào)，是碎片化權(quán)威下價(jià)值整合的關(guān)鍵[6]。

第三，疾控相關(guān)政策目標(biāo)價(jià)值取向多元化。政策目標(biāo)價(jià)值取向多元化，表現(xiàn)在具體的政策被賦予多重目標(biāo)。尤其是傳染病的防控，通常一項(xiàng)政策同時(shí)包含政治目標(biāo)、社會(huì)目標(biāo)和公共衛(wèi)生目標(biāo)等。如果在具體的執(zhí)行過(guò)程中缺乏科學(xué)的統(tǒng)籌和整合，可能造成多元化的價(jià)值取向難以在同一政策內(nèi)部同時(shí)實(shí)現(xiàn)。尤其是當(dāng)面臨突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，價(jià)值目標(biāo)的取舍往往對(duì)防控工作的走向和結(jié)果產(chǎn)生決定性的影響。顯然，多重政策目標(biāo)造成了疾病防控目標(biāo)碎片化的可能[7]。

2 疾病預(yù)防控制體系理論指導(dǎo)的碎片化

盡管溫斯洛教授很早就給出了公共衛(wèi)生的定義，但人類(lèi)對(duì)公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制體系的科學(xué)描述仍存在一定爭(zhēng)議，疾病預(yù)防控制體系的研究領(lǐng)域和理論指導(dǎo)必然也會(huì)面臨著不斷挖掘和融合的問(wèn)題。通常，疾病預(yù)防控制工作往往以基本的醫(yī)學(xué)理論，如解剖學(xué)、生理學(xué)，以及臨床學(xué)科為基礎(chǔ)，以流行病學(xué)和生物統(tǒng)計(jì)學(xué)為主要分析工具，結(jié)合了社會(huì)醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生管理學(xué)等交叉學(xué)科的方法來(lái)指導(dǎo)具體的實(shí)踐，似乎理論體系已經(jīng)比較完備。而現(xiàn)實(shí)的情況是，相關(guān)社會(huì)科學(xué)的基礎(chǔ)和經(jīng)典理論、方法，包括經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)、歷史學(xué)等方法沒(méi)有能有效地與預(yù)防醫(yī)學(xué)相融合，在整體的指導(dǎo)和發(fā)展上還缺乏系統(tǒng)的整合[8]，疾病預(yù)防控制體系的理論指導(dǎo)落后于疾病預(yù)防控制的實(shí)踐。此外，這些理論通常都不是從疾病預(yù)防控制實(shí)踐中提煉出來(lái)用于解決疾病預(yù)防控制面臨的普遍問(wèn)題，而是各自用某個(gè)學(xué)科的理論尋找疾病預(yù)防控制工作的“規(guī)律”，即使從各自不同學(xué)科進(jìn)行了適度的融合，但仍難免偏頗或片面，都沒(méi)有能把疾病預(yù)防控制作為一個(gè)獨(dú)立的實(shí)踐體系來(lái)研究[8]。

一方面，不同理論指導(dǎo)必然導(dǎo)致方法上的碎片化；另一方面，理論或方法不能統(tǒng)一，勢(shì)必將導(dǎo)致對(duì)疾病預(yù)防控制分析的不完整或不系統(tǒng)，甚至有可能因分析工具所處視角的不同而在不同維度產(chǎn)生嚴(yán)重的沖突，不利于解決疾病防控的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。舉例而言，如果從傳統(tǒng)預(yù)防科學(xué)的角度看，要促使個(gè)體預(yù)防，主要的方法在于健康教育，主要的分析工具可能是知信行模式，傳統(tǒng)的健康教育也是這樣做的。但從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度分析，很多個(gè)體(尤其是青年人)不采取一些慢病預(yù)防措施，其根本的核心在于一個(gè)理性的個(gè)體對(duì)其心理賬戶中無(wú)法因預(yù)防獲得確定性的健康收益，或者說(shuō)這類(lèi)人群往往在可預(yù)期的時(shí)間內(nèi)(實(shí)際上在于生命個(gè)體內(nèi)生的短視)看不到疏于預(yù)防所帶來(lái)的健康風(fēng)險(xiǎn)損失；但對(duì)于很多患有慢性疾病的老年人群來(lái)說(shuō)，基于前景理論可知，由于他們知道預(yù)防不利會(huì)帶來(lái)確定性的健康損失，因此他們更愿意采取積極的預(yù)防措施。因此，基于此推論，社保部門(mén)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到不同人群在采取預(yù)防時(shí)會(huì)因其內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)偏好和心理賬戶的不同表現(xiàn)出不同的預(yù)防“閾值”，從而應(yīng)針對(duì)不同人群設(shè)計(jì)不同的激勵(lì)機(jī)制和措施來(lái)激勵(lì)不同的人群都能夠參與到疾病的預(yù)防和健康管理中。顯然，如果單一從傳統(tǒng)預(yù)防醫(yī)學(xué)的方法出發(fā)，不能完全落實(shí)衛(wèi)生與健康工作方針的重要原因之一。

所以，只有從疾病預(yù)防控制實(shí)踐的現(xiàn)實(shí)出發(fā)，不斷創(chuàng)新現(xiàn)有的理論分析框架，跳出學(xué)科自身的限制，從生活世界的層面將各種理論綜合運(yùn)用并指導(dǎo)疾病預(yù)防控制的多層次、多維度實(shí)踐，才能真正形成一套比較完整的理論指導(dǎo)體系。

3 疾病預(yù)防控制體系資源配置利用的碎片化

3.1 權(quán)力分配和人財(cái)物資源配置的碎片化

疾病預(yù)防控制體系權(quán)力和資源配置的碎片化主要反映在管理部門(mén)的的職能交叉問(wèn)題?？陀^上看，我國(guó)政府普遍存在部門(mén)職能定位模糊、職責(zé)不清等問(wèn)題。其結(jié)果是，管的部門(mén)越多，縫隙就越大[9]。譬如醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生職能落實(shí)不力的問(wèn)題，通常涉及衛(wèi)生行政部門(mén)、衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)和疾控機(jī)構(gòu)等不同單位。在現(xiàn)實(shí)工作中，往往是疾控機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題但沒(méi)有行政權(quán)限責(zé)令改正，而衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門(mén)有權(quán)力但沒(méi)有參與工作的推進(jìn)。正是由于這種管理上的碎片化，往往是造成眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行公共衛(wèi)生職能的滯后和落實(shí)不力的重要外部原因。

3.2 人力資源管理碎片化

人才資源是疾病預(yù)防控制體系可持續(xù)發(fā)展的根基，人才結(jié)構(gòu)合理與否關(guān)系到疾病預(yù)防控制工作質(zhì)量的好壞。由于疾病預(yù)防控制工作往往具有跨部門(mén)、跨地區(qū)、跨行業(yè)等特性，需要各種層次的人才資源，一旦遇到關(guān)鍵難題或需要改革創(chuàng)新時(shí)，能夠推動(dòng)改革創(chuàng)新或解決關(guān)鍵問(wèn)題的人才顯得嚴(yán)重不足。更重要的是，現(xiàn)在缺乏對(duì)人才資源的有效整合，難以發(fā)揮疾病預(yù)防控制體系人才的整體性優(yōu)勢(shì)。即使在區(qū)域內(nèi)的相同或不同層級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)內(nèi)，同專(zhuān)業(yè)的人力資源也難以實(shí)現(xiàn)縱向流動(dòng)。

3.3 資金使用的碎片化

其主要原因在于“財(cái)政部門(mén)化”。從目前的財(cái)政體制看，現(xiàn)有的疾控機(jī)構(gòu)，主要由同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)資金的分配，而資金分配的權(quán)力分散在疾控、基層衛(wèi)生、職業(yè)病、宣傳等眾多部門(mén)，具體操作上分別由這些不同處室來(lái)執(zhí)行，而這些不同部門(mén)或處室在使用這些資源時(shí)，往往未能從政府的整體政策目標(biāo)出發(fā)，而將之視為自己的“私房錢(qián)”，這樣就難免形成“財(cái)政部門(mén)化”。

3.4 疾病防控儀器設(shè)備資源的利用和管理碎片化

基礎(chǔ)設(shè)施和資源是疾病預(yù)防控制的重要保障，其關(guān)聯(lián)與整合程度是確保疾病預(yù)防控制工作有效的基礎(chǔ)。就我國(guó)疾病預(yù)防控制的基礎(chǔ)設(shè)施以及設(shè)備而言，仍存在著嚴(yán)重的條塊分割現(xiàn)象，不但存在多頭投入、重復(fù)投入，還缺少對(duì)市場(chǎng)和社會(huì)等維度的資源整合，缺乏事實(shí)上的集中與共享。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)等往往擁有各自的儀器設(shè)備，卻未能實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的資源整合；長(zhǎng)期參與救災(zāi)的民政部門(mén)、紅十字會(huì)等部門(mén)分別擁有各自管轄的應(yīng)急備災(zāi)倉(cāng)庫(kù)，卻由于缺乏有效的協(xié)同機(jī)制而未實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一存儲(chǔ)和調(diào)度，部分地區(qū)甚至連基本的信息也沒(méi)有完全互通共享，在2020年初的武漢爆發(fā)的新冠肺炎疫情中表現(xiàn)得尤為明顯。

4 疾病預(yù)防控制體系組織架構(gòu)和職能的碎片化

4.1 組織架構(gòu)的碎片化

從縱向?qū)用婵?，我?guó)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)分為國(guó)家、省、市、縣四級(jí)，管理上采取屬地管理，但各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)的定位和職責(zé)不同。由此，這種組織架構(gòu)上的碎片化必然會(huì)造成四級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)之間的銜接問(wèn)題，平時(shí)工作中無(wú)法實(shí)現(xiàn)互惠共生發(fā)展[10]；當(dāng)面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，這種條塊分割的制度安排更容易影響全局和整體防控工作的推進(jìn)。從橫向的層面看，政府為提高工作效率，往往基于勞動(dòng)分工、專(zhuān)業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化原則劃分為許多職能不同的部門(mén)。但如果分工過(guò)細(xì)意味著可能造成相互隔離的部門(mén)壁壘[11]。在現(xiàn)有的科層組織結(jié)構(gòu)內(nèi)，疾病預(yù)防控制的管理架構(gòu)具有同樣的格局限制。如前所述的多頭管理，雖然衛(wèi)生行政部門(mén)內(nèi)部各處室的“各自為政”對(duì)于部門(mén)本身來(lái)講可以通過(guò)這種方式提高自己在部門(mén)競(jìng)爭(zhēng)活動(dòng)中的資源優(yōu)勢(shì)，但這也正是治理結(jié)構(gòu)碎片化的表現(xiàn)[12]。這種碎片化的組織結(jié)構(gòu)使得部門(mén)的適應(yīng)性和靈活性大為降低，無(wú)法對(duì)公眾需求作出快速、及時(shí)的反應(yīng)[13]。某種程度上，“多頭管理”可能成為疾病預(yù)防控制體系的管理常態(tài)，甚至由于各部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)不合而導(dǎo)致工作難以推進(jìn)是各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)發(fā)展過(guò)程中面臨的重要現(xiàn)實(shí)障礙。

4.2 管理職能的碎片化

結(jié)構(gòu)的碎片化必然導(dǎo)致管理職能的碎片化。目前，疾病預(yù)防控制相應(yīng)的行政管理職能分屬不同的部門(mén)，包括權(quán)利和責(zé)任不對(duì)等的情況同時(shí)存在。從職能上看，相關(guān)部門(mén)之間關(guān)于疾病預(yù)防控制職能的劃分以及如何配合銜接，缺乏統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)。每個(gè)具體的分管部門(mén)都有自己的職能空間或“領(lǐng)域帶”，并設(shè)定相應(yīng)的政策目標(biāo)，通過(guò)行動(dòng)實(shí)現(xiàn)部門(mén)利益，這種分離的狀態(tài)導(dǎo)致利益鏈條的重合和部門(mén)職能的交叉甚至“邊界沖突”，必然導(dǎo)致疾病預(yù)防控制管理職能的碎片化甚至缺失[14]。職能的碎片化同樣體現(xiàn)在政府多部門(mén)的合作不力。如高血壓防治，似乎都是應(yīng)該由衛(wèi)生與健康部門(mén)負(fù)責(zé)管理，但其實(shí)不然。如果仔細(xì)深究高血壓相關(guān)的危險(xiǎn)因素，就發(fā)現(xiàn)涉及多個(gè)相關(guān)部門(mén)，如高脂牛奶的限制飲用涉及農(nóng)林、商務(wù)部門(mén)，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)和體育鍛煉需要體育、教育部門(mén)來(lái)推進(jìn)，社區(qū)衛(wèi)生與健康治理離不開(kāi)民政部門(mén)，戒煙限酒涉及物價(jià)、稅務(wù)等部門(mén)，如此等等。要將這么多部門(mén)整合起來(lái)開(kāi)展統(tǒng)一行動(dòng)，打破利益的藩籬和職能碎片化的狀況無(wú)疑還將面臨艱巨的挑戰(zhàn)。

隨著信息社會(huì)的來(lái)臨，建立在工業(yè)社會(huì)背景之下的官僚制愈來(lái)愈不適應(yīng)復(fù)雜社會(huì)的發(fā)展需求，因?yàn)槿魏我粋€(gè)疾病或健康問(wèn)題都不是單一部門(mén)就能有效解決的?；趯?zhuān)業(yè)化分工的部門(mén)設(shè)置成為阻礙當(dāng)前政府流程變革的最大障礙。若不對(duì)相關(guān)職能進(jìn)行有效整合，則有可能在現(xiàn)實(shí)中大幅增加疾病預(yù)防控制工作的協(xié)調(diào)成本從而阻礙疾控事業(yè)的發(fā)展。

5 疾病預(yù)防控制體系政策的碎片化

疾病預(yù)防控制體系政策碎片化問(wèn)題是比較常見(jiàn)的，尤其是在當(dāng)前的行政管理格局下，政府及其相關(guān)部門(mén)出臺(tái)的相關(guān)政策還無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)一，即使在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部，疾病預(yù)防控制相關(guān)的政策都難以做到統(tǒng)一。一方面，政策過(guò)程的碎片化表現(xiàn)在政策議程設(shè)定、政策制定、政策執(zhí)行、政策評(píng)估等環(huán)節(jié)的不科學(xué)、不民主，從而影響了其它環(huán)節(jié)的有效進(jìn)行，致使整個(gè)政策過(guò)程無(wú)法實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)。另一方面，疾病預(yù)防控制體系的發(fā)展還缺乏基本的元政策，在政策的各個(gè)階段都存在各種碎片化問(wèn)題[15]。

理論上看，中國(guó)政治結(jié)構(gòu)導(dǎo)致政策決策中各個(gè)部門(mén)會(huì)根據(jù)自身的利益制定部門(mén)政策或者影響政府政策制定過(guò)程，部門(mén)之間通過(guò)爭(zhēng)論、妥協(xié)、討價(jià)還價(jià)，最后才制定出公共政策[16]，疾病預(yù)防控制體系相關(guān)政策制定過(guò)程中因?yàn)橹黧w間的協(xié)同合作缺失或各方的掣肘而造成的碎片化屢見(jiàn)不鮮。另外，由于政策決策的主體單一也會(huì)造成政策的抉擇碎片化。主要的表現(xiàn)為整個(gè)決策過(guò)程，幾乎完全是封閉式，決策過(guò)程不民主，社會(huì)公眾難以參與其中，“公眾被動(dòng)接受”現(xiàn)象嚴(yán)重，政府“當(dāng)仁不讓”成為唯一供給人，決策難以切合實(shí)際[17]。

政策執(zhí)行的目的就是將抽象的政策條例轉(zhuǎn)化為實(shí)際政策效果，當(dāng)疾病預(yù)防控制政策制定后，政策工具是否選擇得當(dāng)、執(zhí)行者的素質(zhì)高低將會(huì)對(duì)政策執(zhí)行造成一定的影響[7]。好的政策效果，既取決于科學(xué)的政策內(nèi)容，也取決于有效的執(zhí)行，更需要政策要求和政策執(zhí)行之間的統(tǒng)一和完整。如果政策在政策執(zhí)行中，有意或無(wú)意造成了政策的核心要求沒(méi)有執(zhí)行，那么政策執(zhí)行就出現(xiàn)了脫離正常軌道的現(xiàn)象，形成政策過(guò)程中的碎片化[9]。疾病預(yù)防控制治理架構(gòu)和職能的碎片化，往往會(huì)加劇政策執(zhí)行過(guò)程中的各自為政或者相互排斥現(xiàn)象，從而產(chǎn)生政策執(zhí)行碎片化問(wèn)題[18]。由于上述原因，疾病預(yù)防控制政策就可能表現(xiàn)為政策矛盾、重疊、多變以及缺乏穩(wěn)定性等特征，影響政策的權(quán)威性和可信度。

6 疾病預(yù)防控制體系服務(wù)管理的碎片化

某種程度上疾病與防控體系服務(wù)管理的碎片化可以看做是技術(shù)協(xié)作的碎片化。疾病預(yù)防控制服務(wù)提供涉及疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織以及個(gè)人等諸多方面，但從根本上未能進(jìn)行有效的整合，具體表現(xiàn)在以下方面:

6.1 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)內(nèi)服務(wù)方式的碎片化

疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個(gè)顯著區(qū)別，就是缺乏明顯而具體的產(chǎn)出目標(biāo)。譬如醫(yī)生看病，其目標(biāo)就是病人和疾病的治愈，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)活動(dòng)的開(kāi)展都具有明顯的指向性。但在疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)內(nèi)部，缺乏這種顯性的工作指向性或者說(shuō)目標(biāo)是發(fā)散的。在具體的服務(wù)方式和服務(wù)流程上，往往依靠的是內(nèi)在的機(jī)制來(lái)整合不同的工作。但由于具體工作實(shí)踐中不同的部門(mén)都是獨(dú)立的，工作流程也往往是分離的，多數(shù)工作需要依靠各種會(huì)議、會(huì)商機(jī)制進(jìn)行協(xié)調(diào)。因此，從工作分工的模式來(lái)看，這種服務(wù)方式和流程碎片化在疾控機(jī)構(gòu)內(nèi)部難以避免，甚至高度的專(zhuān)業(yè)化和技術(shù)化會(huì)強(qiáng)化這種流程的碎片化。盡管在韋伯看來(lái)專(zhuān)業(yè)化分工能有效的處理科層制體系內(nèi)部紛繁復(fù)雜的各項(xiàng)問(wèn)題。而正是這種專(zhuān)業(yè)化分工成為了疾病預(yù)防控制服務(wù)供給碎片化的內(nèi)在動(dòng)因[19]。

6.2 不同服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)主體碎片化

我國(guó)疾病預(yù)防控制服務(wù)提供主體包括疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、二級(jí)以上醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)等。雖然多元主體都在提供疾病預(yù)防控制服務(wù)，但任何一級(jí)機(jī)構(gòu)都需要進(jìn)一步擔(dān)當(dāng)起公共衛(wèi)生服務(wù)供給的責(zé)任，尤其是各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在傳染病監(jiān)測(cè)、預(yù)警以及慢性病預(yù)防等多個(gè)方面仍然處于個(gè)體分散化決策的狀態(tài)，沒(méi)有充分融入疾病預(yù)防控制的網(wǎng)絡(luò)體系，多元主體間也沒(méi)有形成協(xié)同合作的整體供給機(jī)制。 這種服務(wù)提供的碎片化顯然也是造成諸多傳染病疫情的重要原因之一。

6.3 廣泛意義的服務(wù)管理碎片化

從功能性疾病預(yù)防網(wǎng)絡(luò)的角度看，全社會(huì)應(yīng)共同參與疾病預(yù)防控制職能的分擔(dān)和落實(shí)，而不能僅僅依靠以疾病預(yù)防控制中心為核心的專(zhuān)業(yè)疾病預(yù)防控制體系來(lái)完成疾病預(yù)防控制和職能的落實(shí)[6]。譬如慢病防控，該職能的落實(shí)應(yīng)該是政府引導(dǎo)下全社會(huì)共同承擔(dān)的責(zé)任。除了政府、衛(wèi)生行政部門(mén)、各級(jí)疾病預(yù)防控制中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之外，家庭和個(gè)體應(yīng)當(dāng)從生活入手，主動(dòng)采取積極的健康生活方式管理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)對(duì)家庭或個(gè)人的預(yù)防采取有效的激勵(lì)，從而真正確?！懊總€(gè)人是自己健康第一責(zé)任人”的理念，企事業(yè)機(jī)關(guān)等組織也需在組織內(nèi)部開(kāi)展健康中國(guó)相關(guān)活動(dòng)，尤其是以慢病防控為主要工作對(duì)象的健康管理，社區(qū)應(yīng)當(dāng)在轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的協(xié)助下協(xié)同治理轄區(qū)的慢病防控工作[20]。但目前的現(xiàn)實(shí)情況是用四級(jí)疾控機(jī)構(gòu)為主的服務(wù)體系代替了覆蓋全社會(huì)的網(wǎng)絡(luò)體系，全社會(huì)缺乏有效的粘合，制度服務(wù)、宣傳服務(wù)、激勵(lì)服務(wù)和管理服務(wù)的不足和碎片化成為推進(jìn)疾病防控工作的重要阻礙。

7 疾病預(yù)防控制體系協(xié)作機(jī)制的碎片化

如果說(shuō)疾控體系服務(wù)的碎片化主要是從服務(wù)層面分析相關(guān)主體在合作中缺乏整合或存在各種銜接不暢，那么關(guān)于疾病預(yù)防控制協(xié)作機(jī)制就涉及政府與社會(huì)，政府部門(mén)之間(如衛(wèi)生健康、教育、體育、民政以及人力資源社會(huì)保障等幾十個(gè)部門(mén))，衛(wèi)生與健康部門(mén)內(nèi)部各部門(mén)之間的各類(lèi)碎片化。目前，各級(jí)防治重大疾病工作聯(lián)席會(huì)議制度是強(qiáng)化部門(mén)間協(xié)作配合，統(tǒng)籌做好重大疾病防治工作的重要機(jī)制。但由于成員單位有其獨(dú)立的職能，這種協(xié)調(diào)機(jī)制往往極不穩(wěn)定，通常表現(xiàn)為間斷性和滯后性。日常性協(xié)調(diào)工作很難落實(shí)到位，部門(mén)之間并未真正形成有效的整體性協(xié)調(diào)機(jī)制，而只有當(dāng)面臨新冠肺炎疫情等重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)才會(huì)在各級(jí)政府的驅(qū)動(dòng)下發(fā)揮一定的作用。這種鑲嵌在科層體制內(nèi)的內(nèi)生性碎片化顯然是疾控體系改革與發(fā)展面臨的最大困境[21]。即使政府各部門(mén)能較好地開(kāi)展，也往往是由于人的情感因素所致，一旦由突發(fā)應(yīng)急狀態(tài)轉(zhuǎn)換為日常工作，就很難發(fā)揮制度性的強(qiáng)制和約束效力[22]。

從疾病預(yù)防控制具體的管理來(lái)看，其效果的提升要求全社會(huì)共同配合，尤其是面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，要求各職能部門(mén)和組織機(jī)構(gòu)必須全力以赴。但由于“專(zhuān)業(yè)化-部門(mén)化-利益化-制度化”的路徑依賴(lài)[23]，而過(guò)度分工的現(xiàn)實(shí)框架必然是部門(mén)利益驅(qū)動(dòng)為主導(dǎo)，少數(shù)部門(mén)甚至通過(guò)剛性的制度安排鞏固部門(mén)的最大化收益[24]，政策執(zhí)行效率較低，尤其表現(xiàn)為多重協(xié)商和平行協(xié)商等特征[25]。最終必將以損害疾病預(yù)防控制的最終目標(biāo)為代價(jià)。此外，在衛(wèi)生與健康行政部門(mén)內(nèi)部，還存在部門(mén)協(xié)調(diào)形式單一、部門(mén)協(xié)調(diào)內(nèi)容有限等碎片化問(wèn)題。

在具體的疾病防控實(shí)踐中，政府及相關(guān)行政部門(mén)在疾控體系治理中更多地依靠甚至過(guò)度使用行政機(jī)制，而法律機(jī)制、市場(chǎng)機(jī)制卻明顯缺乏有效的應(yīng)用[6]；疾病防控政策和技術(shù)無(wú)法有機(jī)地結(jié)合起來(lái)推進(jìn)，致使疾病防控的碎片化成為常態(tài)，進(jìn)而在面臨突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)影響最終的決策甚至導(dǎo)致重大災(zāi)難。根本上看，由于當(dāng)前我國(guó)覆蓋全社會(huì)的疾病防控網(wǎng)絡(luò)并未形成，也就更談不上網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的協(xié)調(diào)與整合工作機(jī)制，疾病預(yù)防控制服務(wù)提供的碎片化是現(xiàn)實(shí)的必然。

8 疾病預(yù)防控制體系的信息碎片化

疾病預(yù)防控制信息的碎片化表現(xiàn)為零碎的、孤立的、間斷的和部分的“信息孤島”。所謂信息孤島，是指眾多獨(dú)立的信息資源系統(tǒng)因各系統(tǒng)本身的封閉性無(wú)法進(jìn)行交流，好像一個(gè)個(gè)獨(dú)立的島嶼，由于各子系統(tǒng)無(wú)法共享信息資源，造成資源浪費(fèi)的現(xiàn)象[26]。其主要特征為網(wǎng)絡(luò)封閉、數(shù)據(jù)庫(kù)類(lèi)型各異和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不相同，表現(xiàn)為條塊分割、多頭開(kāi)發(fā)嚴(yán)重，不能形成信息傳輸、利用和反饋的閉環(huán)網(wǎng)絡(luò)，也無(wú)法實(shí)現(xiàn)信息資源的共享[27]。這種信息孤島的存在是阻礙疾病預(yù)防控制體系整合的最大障礙之一。疾控信息化的目的，就是希望在不同的服務(wù)機(jī)構(gòu)或不同的信息系統(tǒng)之間架起一道橋梁，實(shí)現(xiàn)信息的資源共享和互聯(lián)互通互動(dòng)，使得用戶跨越空間、時(shí)間的限制獲取服務(wù)，方便查找和利用。但由于信息孤島的存在，造成了信息資源的分散分布，之間又沒(méi)有建立共享機(jī)制，用戶在想要協(xié)同工作或想要調(diào)用其他系統(tǒng)的信息時(shí)發(fā)現(xiàn)這些系統(tǒng)都像一個(gè)堡壘，外面的進(jìn)不來(lái)，里面的出不去，無(wú)法建立互通、互動(dòng)、互聯(lián)的協(xié)同處理機(jī)制。更使得許多研究和工作在信息平臺(tái)上無(wú)法開(kāi)展，導(dǎo)致系統(tǒng)難以協(xié)同，制約了交互式服務(wù)的要求。尤其是新冠疫情監(jiān)測(cè)預(yù)警中暴露出來(lái)的信息抓取、預(yù)警以及共享等問(wèn)題，需要引起全社會(huì)的反思和警醒。

9 小結(jié)

如果將疾病預(yù)防控制體系看做一個(gè)系統(tǒng)，那么在這個(gè)體系內(nèi)同樣存在著相互沖突、相互矛盾和結(jié)構(gòu)關(guān)系非優(yōu)化的狀態(tài)，尤其是多部門(mén)分段管理體制容易造成各自為政、權(quán)責(zé)不清晰等情況。而整個(gè)疾病預(yù)防控制體系由于疾病種類(lèi)多，涉及面廣，相關(guān)碎片化的問(wèn)題會(huì)更加復(fù)雜，由此導(dǎo)致了組織僵化，效率低下，公共服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，服務(wù)能力不足、服務(wù)的碎片化問(wèn)題。因此，如何跨越部門(mén)功能過(guò)度分工的問(wèn)題，通過(guò)樹(shù)立整體性思維，有效地整合疾病預(yù)防控制體系相關(guān)各方，以整體性治理理論為指導(dǎo)，應(yīng)對(duì)碎片化問(wèn)題將成為整個(gè)疾病預(yù)防控制體系實(shí)現(xiàn)治理現(xiàn)代化面臨的重要任務(wù)和研究課題。