手術(shù)與非手術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折療效比較

鐘 誠，楊東亮，吳雪蘭，梁偉喬，范 全

（暨南大學附屬江門中醫(yī)院，廣東 江門 529000）

肱骨近端骨折是老年患者常見的骨折類型，肱骨近端為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，是應力上的薄弱點，超過70%肱骨近端骨折來源于老年人的低能量損傷，約占老年骨折患者的10%，隨著人口老齡化，其發(fā)病率將逐年上升［1］。理論上肱骨近端三部分、四部分骨折具有手術(shù)指征，應當采取手術(shù)治療，但是切開復位內(nèi)固定手術(shù)仍然面臨很多困難，易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，臨床效果也不盡人意［2］。筆者在臨床研究中發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折同樣可取得較好療效。因此，本研究回顧性分析我院收治的52 例肱骨近端三、四部分骨折老年患者的治療效果，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻，對老年肱骨近端粉碎性骨折的治療方式選擇進行探討。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性收集2013年6月至2019年6月在暨南大學附屬江門中醫(yī)院骨科診治的老年肱骨近端粉碎性骨折患者52 例，其中30 例行手術(shù)治療（鎖定接骨板螺釘內(nèi)固定術(shù)）為手術(shù)組；22 例行非手術(shù)治療（手法復位、夾板外固定術(shù)）為非手術(shù)組，其中非手術(shù)組中8 例患者拒絕手術(shù)治療，5 例患者根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標準為4級，因麻醉高風險無法耐受手術(shù)而未行手術(shù)治療。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2診斷標準 參照《骨與關(guān)節(jié)損傷》［3］的相關(guān)診斷標準:①有明確的外傷史；②上臂局部腫脹、疼痛及活動受限等主要癥狀；③可觸及骨擦音、壓痛、異?；顒拥裙钦垠w征；④影像學顯示為新鮮單純性肱骨近端骨折。

1.3納入標準 ①符合上述診斷標準，符合Neer 分型［3］單側(cè)肱骨近端三、四部分骨折；②年齡60～90歲；③同意并接受本研究患者，手術(shù)組傷后2 周內(nèi)手術(shù)治療，非手術(shù)組1天內(nèi)完成手法復位。

1.4排除標準 ①病理性、開放性骨折；②合并精神病史，影響后期治療；③合并其他嚴重臟器疾病者；④神經(jīng)、血管損傷者。

1.5治療方法

1.5.1手術(shù)組 均采用切開復位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，患者取沙灘椅位，選取標準的胸大肌三角肌間隙入路以顯露肱骨近端，于三角肌和胸大肌之間分離時可探及頭靜脈，將頭靜脈向外側(cè)牽拉后分離胸鎖筋膜，盡量復位所有骨折塊，對大、小結(jié)節(jié)骨塊可將患肢置于外展內(nèi)旋位，依次恢復頭干關(guān)系和結(jié)節(jié)關(guān)系，必要時用克氏針臨時固定，對于內(nèi)側(cè)骨缺損和頭下骨缺損進行支撐植骨，可以改善解剖鎖定板固定效果，將鎖定加壓鋼板螺釘置于肱骨近端前外側(cè)，并縫合修復肩袖，通過直視及C 臂機來監(jiān)視骨折復位的效果。手術(shù)當日常規(guī)給予抗生素預防感染。

1.5.2非手術(shù)組 均采用手法復位及超肩夾板固定?；颊呷∽?，患肢自然下垂，第一助手固定肩關(guān)節(jié)，第二助手握患肢肘部，屈肘90°，沿肱骨縱軸方對抗牽引，糾正短縮移位。外展型的外科頸骨折，術(shù)者釆用端提復位手法進行矯正成角移位，第二助手同時在牽拉下內(nèi)收其上臂助其復位。內(nèi)收型的外科頸骨折，術(shù)者則用兩拇指壓住近端骨折塊向內(nèi)擠按，其他四指使骨折遠端外展，輕輕外展上臂即可復位。糾正成角后，雙手環(huán)抱肩關(guān)節(jié)進行擠壓骨頭及大小結(jié)節(jié)復位。定期復查并及時調(diào)整夾板松緊度。

1.5.3功能鍛煉 ①手術(shù)組:術(shù)后予三角巾頸腕懸吊并固定患肢2周。術(shù)后第2天開始行手指及腕、肘關(guān)節(jié)活動及肌肉等長收縮鍛煉；術(shù)后第2 周行彎腰鐘擺式活動；第3 周后開始肘關(guān)節(jié)屈曲、旋轉(zhuǎn)活動；第4～6 周根據(jù)X 線片檢查骨折愈合情況進行主動或輕度對抗性鍛煉。②非手術(shù)組:予小夾板固定后行手指及腕、肘關(guān)節(jié)活動及肌肉等長收縮鍛煉，第4～6 周拍DR 片復查，根據(jù)骨折端愈合情況決定是否解除固定夾板并改為頸腕吊帶固定，逐步加強肩關(guān)節(jié)鍛煉，3個月后開始進行主動、被動力量鍛煉。

1.6觀察指標 兩組通過患者復診開展隨訪，治療干預后3 個月內(nèi)每周隨訪1 次，隨后每月隨訪1 次，共隨訪12 個月。隨訪項目包括肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片、CT檢查及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分［4］。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組肩關(guān)節(jié)功能評分比較 隨訪3 個月內(nèi)（干預后6 周、3 個月），手術(shù)組Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于非手術(shù)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；隨著隨訪時間延長（干預后6 個月、12 個月），兩組Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組干預前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較 （分，±s）

表2 兩組干預前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較 （分，±s）

注:與非手術(shù)組同時間點比較，①P＜0.05

組 別手術(shù)組非手術(shù)組n 30 22干預前22.9±2.6 21.3±2.1干預后6周36.1±9.3①27.6±8.9干預后3個月60.6±8.3①49.9±8.2干預后6個月72.8±10.2 70.9±10.7干預后12個月77.4±12.6 75.7±12.5

2.2兩組骨折愈合情況 ①骨折愈合情況:手術(shù)組均無鋼板折彎或斷裂，其中1 例發(fā)生切口淺表感染，予清創(chuàng)換藥后好轉(zhuǎn)；1 例發(fā)生內(nèi)固定松動，取出內(nèi)固定后再次行植骨內(nèi)固定治療；1 例發(fā)生肱骨頭壞死，取出內(nèi)固定后行半肩置換術(shù)，其余患者均骨性愈合，骨折不愈合發(fā)生率為3.33%。非手術(shù)組中1 例發(fā)生肱骨頭壞死，未予特殊處理，骨折不愈合發(fā)生率為4.55%。兩組骨折不愈合發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.86，P＞0.05）。②骨折愈合時間:手術(shù)組為（15.2±3.6）周，非手術(shù)組為（14.8±2.3）周，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.48，P＞0.05）。③復位畸形:手術(shù)組2例、非手術(shù)組1例發(fā)生內(nèi)翻畸形，均未作處理，兩組畸形發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.08，P＞0.05）。

3 討 論

肱骨近端骨折與髖部骨折、橈骨遠端骨折稱為老年患者三大常見骨折，肱骨近端不同部位的骨密度差異較大，密度最高的部位在軟骨下，而肱骨近端的其他部分骨質(zhì)相對較疏松，其解剖特點決定了肱骨近端易發(fā)生骨折。由于肱骨近端骨折可能造成肩峰撞擊或肩袖張力減低而導致功能受限，嚴重影響患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，所以肱骨近端骨折的治療目的是消除疼痛、正確復位并盡早恢復肩關(guān)節(jié)的活動功能［5-6］。對于肱骨近端骨折的治療，目前臨床上較受認可的觀點是肱骨近端Neer 分型為一、二部分骨折采用保守治療，肱骨近端Neer分型為三、四部分骨折采用手術(shù)治療，包括閉合復位經(jīng)皮穿釘、鋼板螺釘內(nèi)固定、肱骨頭置換、肱骨近端髓內(nèi)釘和肩關(guān)節(jié)置換術(shù)等多種術(shù)式。自肱骨近端鎖定接骨板問世以來改變了肱骨近端復雜骨折的治療模式，鎖定接骨板能增加穩(wěn)定性，尤其對骨質(zhì)疏松患者，絕大部分的老年肱骨近端粉碎性骨折都可以采用鎖定接骨板治療，為患者功能康復和生活質(zhì)量的提高帶來更好的保障，已成為此類骨折的首選治療方式［7］。但近年Neer 分型為三部分、四部分骨折老年患者的術(shù)后并發(fā)癥報道越來越多，如肱關(guān)節(jié)內(nèi)螺釘穿入、內(nèi)翻塌陷、肩峰撞擊、腋神經(jīng)損傷、骨頭壞死、感染以及關(guān)節(jié)粘連等［8-10］。患者的年齡、身體狀況、骨折程度、術(shù)式選擇、術(shù)中操作及患者依從性均是影響因素，尤其是高齡及骨質(zhì)疏松患者更易出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后翻修比例也較高［11］。相對而言，保守治療創(chuàng)傷小、操作簡單、花費少，后期肩關(guān)節(jié)功能也能達到患者日常生活的要求。近年來，由于老年患者常患有骨質(zhì)疏松癥，身體健康狀況較差而無法承受手術(shù)治療，對于老年肱骨近端復雜性骨折不斷有學者主張保守治療，認為手術(shù)治療后影像學結(jié)果較好，但后期功能和非手術(shù)治療比較無明顯優(yōu)勢［12］。故目前對老年Neer分型為三部分、四部分骨折患者治療方法的選擇仍存在爭議。

本研究手術(shù)組采用鎖定接骨板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，非手術(shù)組采用手法復位、超肩夾板固定，經(jīng)治療后兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能均有不同程度恢復。其中手術(shù)組在術(shù)后干預3 個月內(nèi)Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于非手術(shù)組（P＜0.05）。隨著康復時間延長，干預后6 個月、12 個月時雖然手術(shù)組患者Constant-Murley 評分高于非手術(shù)組，但差距逐漸縮小，兩組差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術(shù)組1 例四部分骨折患者因骨折不愈合，二期行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)；2例患者發(fā)生肩部撞擊；1例患者傷后1個月肩關(guān)節(jié)外側(cè)皮膚麻木，可能與手術(shù)腋神經(jīng)牽拉或外固定位置不佳有關(guān)；1 例患者發(fā)生切口淺表感染，清創(chuàng)換藥后好轉(zhuǎn)。非手術(shù)組1 例患者發(fā)生肩部撞擊，可能與大結(jié)節(jié)位置偏高有關(guān)；1 例發(fā)生肱骨頭壞死，由于患者強烈拒絕手術(shù)治療，未予以特殊處理，隨訪發(fā)現(xiàn)患者生活基本可自理，術(shù)后第12個月隨訪Constant-Murley 評分可達61 分，這就說明發(fā)生骨壞死并不一定意味著功能差，有時骨壞死只是影像學的改變，肩關(guān)節(jié)功能的恢復并沒有因活動度的輕度受限和力量降低而受到明顯限制。

MISRA 等［12］認為手術(shù)治療老年肱骨近端Neer三、四部分骨折在疼痛緩解方面較保守治療好，但對患者肩關(guān)節(jié)功能恢復無明顯改善。也有文獻研究表明，手術(shù)治療與保守治療肱骨近端骨折在Constant-Murley 功能評分、骨不連發(fā)生率、肱骨頭缺血壞死等方面并無顯著差異［13-14］。IYRNGAR 等［15］通過隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，老年肱骨近端三、四部分骨折保守治療與手術(shù)治療的功能情況比較差異無統(tǒng)計學意義。可見，非手術(shù)治療仍是肱骨近端骨折老年患者的普遍治療方式［16］。

本研究結(jié)果結(jié)合文獻表明，手術(shù)治療與非手術(shù)治療相比較，沒有充分證據(jù)表明何種治療方法對肱骨近端骨折更有效。筆者認為，對于肱骨近端三、四部分骨折老年患者，非手術(shù)治療也是理想選擇之一，但治療方案的選擇應考慮患者實際情況、功能需求、骨折分型及依從性。在行鎖定接骨板螺釘治療時，需注意肱骨近端骨折的解剖復位、螺釘及鋼板位置、螺釘長度、內(nèi)側(cè)柱支撐及穩(wěn)定性，這是獲得良好功能、降低并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。大多數(shù)肱骨近端Neer三、四部分骨折選擇鎖定鋼板內(nèi)固定治療，但并不能盲目推崇手術(shù)治療，對于功能要求低、經(jīng)濟條件較差的老年患者也可選擇非手術(shù)治療。

本研究通過比較手術(shù)與非手術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折的療效，可見:①手術(shù)組與非手術(shù)組均可取得良好的療效，手術(shù)治療后影像學結(jié)果較好，但其后期肩關(guān)節(jié)功能與非手術(shù)治療相比無明顯優(yōu)勢。②鎖定接骨板內(nèi)固定治療提供了堅強的內(nèi)固定，在早期功能恢復方面優(yōu)于手法整復夾板治療，但費用較高；非手術(shù)治療具有方法簡單、創(chuàng)傷小、費用低廉、住院天數(shù)短等優(yōu)點，是老年肱骨近端粉碎性骨折的一種治療方式。③要求有限的老年人患者傾向于耐受不協(xié)調(diào)和畸形愈合，畸形愈合只是影像學上的表現(xiàn)，并不意味著功能差。④對于老年肱骨近端粉碎性骨折，選擇切開復位內(nèi)固定，必須對血供和骨質(zhì)量進行評估，手術(shù)能否重建肱骨解剖結(jié)構(gòu)，從而提供充分的穩(wěn)定性，否則手術(shù)將無意義。⑤術(shù)后指導患者早期康復鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生，恢復肩關(guān)節(jié)活動。⑥老年性肱骨近端粉碎性骨折治療方式多樣化，根據(jù)骨折分型、考慮患者功能訴求、身體狀況、依從性及醫(yī)師自身的技術(shù)能力選擇合適的治療方法，實行個體化醫(yī)療，不能一味追求手術(shù)治療。