橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)與鎖定接骨板治療成人肱骨下段粉碎性骨折療效比較

張奇?zhèn)b，何 暉，張亞忠，黃健林，劉凱順，黎旭軍，劉文濤

（梧州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 梧州 543004）

肱骨下段骨折是一種臨床上較為多見(jiàn)的骨折類型，約占全身骨折的3%，多發(fā)于青壯年［1］。在現(xiàn)今車禍損傷及高處墜落損傷等高能量損傷越發(fā)常見(jiàn)的狀況下，肱骨下段粉碎性骨折的發(fā)病率越來(lái)越高。此類型骨折由于呈粉碎性、常移位嚴(yán)重，多采取手術(shù)治療。目前臨床應(yīng)用較多的手術(shù)方式包括鎖定接骨板、髓內(nèi)釘、微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定等。傳統(tǒng)的鎖定接骨板固定方式為偏心固定，可造成偏心應(yīng)力集中、應(yīng)力遮擋，從而影響局部血液供應(yīng)等狀況，容易導(dǎo)致骨折延遲愈合、骨不愈合以及接骨板螺釘松脫斷裂等［2-3］。另外，接骨板與骨的接觸面積較大，骨膜破壞多也是導(dǎo)致局部血供破壞，骨折延遲愈合的主要原因之一［4］。肱骨下段至肱骨遠(yuǎn)端由于解剖形態(tài)異型多樣，常規(guī)解剖型肱骨下段及遠(yuǎn)端鎖定接骨板常出現(xiàn)接骨板無(wú)法解剖貼合骨面等情況，給固定帶來(lái)諸多困難。

橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)（bridge combined fixation system，BCFS）集接骨板系統(tǒng)、髓內(nèi)釘系統(tǒng)、外固定支架系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)于一身［5］，通過(guò)將多向置釘、跳躍式置釘?shù)确绞浇M合使用，從而避免應(yīng)力集中、應(yīng)力遮擋，促進(jìn)骨折端愈合，并且該內(nèi)固定方式具有可塑性好、運(yùn)用靈活、鎖定機(jī)制多樣、術(shù)后骨折愈合快以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［6］。本研究比較BCFS 與鎖定接骨板手術(shù)治療肱骨下段粉碎性骨折的臨床效果，旨在評(píng)價(jià)BCFS 對(duì)于肱骨下段粉碎性骨折的療效及探索手術(shù)治療肱骨下段粉碎性骨折的更優(yōu)方式。

1 資料和方法

1.1一般資料 本研究選取2017 年1 月至2018 年12月在梧州市中醫(yī)醫(yī)院治療的肱骨中下段粉碎性骨折37 例進(jìn)行隨機(jī)分組。BCFS 組19 例，男12 例，女7例；年齡23～67（41.3±6.8）歲；車禍傷9例，高處墜落傷5 例，重物撞擊傷4 例，扳手腕損傷1 例；骨折AO分型:A 型6 例，B 型8 例，C1 型4 例，C2 型1 例；損傷部位:左側(cè)8 例，右側(cè)11 例。鎖定接骨板組18 例，男10 例，女8 例；年齡21～51（40.8±7.2）歲；車禍傷10例，高處墜落傷3 例，重物撞擊傷4例，扳手腕損傷1例；骨折AO 分型:A 型5 例，B 型8 例，C1 型4 例，C2型1 例；損傷部位:左側(cè)9 例，右側(cè)9 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①有外傷史；②患者年齡≥16歲，男女不限，并配合本研究者；③閉合性新鮮骨折；④無(wú)嚴(yán)重復(fù)合傷者；⑤無(wú)重要血管神經(jīng)損傷；⑥無(wú)嚴(yán)重心腦血管疾病和其他代謝性疾病。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①病理性骨折；②患者年齡＜16歲，不能配合本研究者；③開放性骨折；④有嚴(yán)重復(fù)合傷如合并肩、肘關(guān)節(jié)脫位者；⑤合并重要血管、神經(jīng)、肌腱損傷；⑥存在嚴(yán)重心腦血管疾病和其他代謝性疾病。

1.4手術(shù)方法 兩組患者均在傷后5～7 天施行手術(shù)治療，并由同組人員完成。所有患者術(shù)前應(yīng)用頭孢類抗生素1 次，所有手術(shù)均采用全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，采用上臂中下段前外側(cè)手術(shù)入路切開術(shù)口，所有患者均探查游離橈神經(jīng)并加以保護(hù)。（1）BCFS 組:暴露復(fù)位骨折端后在盡量少剝離骨膜情況下以克氏針臨時(shí)支撐固定，確定位置滿意后，根據(jù)臨時(shí)固定后形態(tài)，選取中號(hào)雙固定棒做雙柱獨(dú)立固定，并根據(jù)骨骼形態(tài)進(jìn)行適當(dāng)塑形，使固定棒更能達(dá)到解剖復(fù)位效能，并經(jīng)C 臂機(jī)透視確認(rèn)橋接棒長(zhǎng)度適中，位置良好。選用連接塊、鎖定螺釘在合適位置固定橋接內(nèi)固定系統(tǒng)的固定棒，對(duì)于較大的骨折塊附加半勾固定以提高整體穩(wěn)定性，并與上下骨折面有較廣泛的接觸。骨折遠(yuǎn)端及近端各置入至少3 個(gè)固定塊及鎖定螺釘固定。術(shù)中復(fù)位困難者，先將固定塊和螺釘置入骨折兩端遠(yuǎn)側(cè)，通過(guò)棒塊間滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn)使骨折端撐開并加壓輔助復(fù)位。（2）鎖定接骨板組:根據(jù)骨折面跨度，選用不同接骨板。其中，8 例選用7 孔接骨板，7 例選用8 孔接骨板，3 例選用9 孔接骨板?？缭焦钦鄱朔胖面i定接骨板于肱骨前外側(cè)緣，應(yīng)用點(diǎn)狀復(fù)位鉗維持臨時(shí)固定。經(jīng)C 臂機(jī)透視確認(rèn)接骨板固定位良好，骨折復(fù)位滿意后，借助鎖定接骨板鉆頭導(dǎo)向裝置在骨折遠(yuǎn)近端分別置入至少3 枚雙層皮質(zhì)鎖定螺釘。再次確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，縫合切口，常規(guī)置管引流。

1.5術(shù)后處理 兩組術(shù)后均予止痛、護(hù)胃、改善微循環(huán)等對(duì)癥治療。第2 天拔除引流管，開始給予適當(dāng)被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，1周后開始給予肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)鍛煉以及CPM（肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療護(hù)理器）輔助加大被動(dòng)活動(dòng)范圍。術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月拍攝X 線片，觀察骨折愈合效果。

1.6觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄各患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及肩關(guān)節(jié)功能障礙、肘關(guān)節(jié)功能障礙、骨不愈合、骨折畸形愈合、深部感染、橈神經(jīng)損傷、腋神經(jīng)損傷、連接體斷裂或滑脫等并發(fā)癥發(fā)生情況。采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分［7］評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能，總分為100 分，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，71～79分為中，≤70分為差。采用HSS 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分［8］評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能，總分為100 分，≥90 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為中，≤69 分為差。分別于術(shù)后2 天及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月拍攝X線影像，觀察骨折愈合效果。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥及后遺癥。所有患者術(shù)中均無(wú)新發(fā)重要血管神經(jīng)損傷。因兩組患者均使用上臂氣壓式止血帶加壓止血，故兩組患者術(shù)中出血量均較少，無(wú)止血帶并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)感染、滲液等。所有37 例患者均骨折愈合，無(wú)畸形愈合及延遲愈合情況發(fā)生。

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但BCFS 組術(shù)后骨折線消失時(shí)間短于鎖定接骨板組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較 （±s）

注:與鎖定接骨板組比較，①P＞0.05，②P＜0.05

組 別BCFS組鎖定接骨板組n 19 18手術(shù)時(shí)間（min）99.5±22.7①94.7±25.4術(shù)中出血量（ml）59.3±2.6①58.8±3.7住院時(shí)間（d）18.4±1.7①18.5±2.2術(shù)后骨折線消失時(shí)間（周）18.9±1.8②22.3±4.1

2.2兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能及肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 術(shù)后6 個(gè)月，兩組Neer 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及HSS 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2、表3。典型病例術(shù)前術(shù)后X線片見(jiàn)圖1、圖2。

表2 兩組患者Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 （例）

表3 兩組患者HSS肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 （例）

圖1 BCFS內(nèi)固定術(shù)前術(shù)后X線片

圖2 鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)前術(shù)后X線片

3 討 論

肱骨下段骨解剖形態(tài)為中段類圓柱形管狀骨，逐漸移行往下為三角形管狀骨，再移行往下為類扁平狀。肱骨遠(yuǎn)端有25°～45°的前傾角，內(nèi)外髁上方額狀面骨皮質(zhì)菲薄，加之前后方有冠狀窩和鷹嘴窩，故肱骨中下段至肱骨遠(yuǎn)端部位的骨折，傳統(tǒng)手術(shù)內(nèi)固定均使用重建鎖定型接骨板或肱骨內(nèi)外側(cè)解剖型鎖定接骨板進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定。其弊端為:解剖形態(tài)不能符合每位患者的骨折形態(tài)；針對(duì)長(zhǎng)段粉碎性骨折，接骨板的長(zhǎng)度無(wú)法滿足固定要求；置釘方向較為單一等。BCFS 是集固定棒、固定塊和螺釘組合搭配的固定裝置，其不必遵循單一的固定模式，可根據(jù)不同類型、不同部位或?qū)用娴墓钦圻M(jìn)行靈活搭配固定棒數(shù)量、固定連接塊以及螺釘?shù)奈恢煤褪褂脭?shù)量，可以根據(jù)放置位置的不同調(diào)整固定棒的形狀以滿足不同部位的解剖形態(tài)。通過(guò)多向置釘技術(shù)在骨干上形成三維立體式的固定，能有效避免鎖定接骨板的偏心固定導(dǎo)致的非對(duì)稱性應(yīng)力缺點(diǎn)，使所在平面上的力學(xué)特征相對(duì)一致，從而降低斷釘斷棒的風(fēng)險(xiǎn)，并且可有效增加抗彎曲、抗剪切的力量。由于BCFS是內(nèi)置的固定架，可以進(jìn)行骨膜外固定，不用剝離骨膜或較少剝離骨膜，故其損傷滋養(yǎng)血管的可能性大大降低。BCFS 通過(guò)點(diǎn)狀接觸固定，可有效避免傳統(tǒng)鎖定接骨板因鋼板與骨面的接觸面積大、骨膜破壞范圍廣而導(dǎo)致的骨滋養(yǎng)血管的壓力增大或壓迫損傷，保證了骨組織的血運(yùn)，保護(hù)骨折端血液循環(huán)的同時(shí)增強(qiáng)手術(shù)部位對(duì)感染的抵抗能力。且固定棒具有的彈性明顯優(yōu)于鎖定接骨板，其可將剪力轉(zhuǎn)化為壓應(yīng)力，故BCFS固定后的骨折端具有微動(dòng)，能有效刺激骨折端骨痂生長(zhǎng)，從而促進(jìn)骨折愈合［9］。此系統(tǒng)采用棒塊自由靈活的組合結(jié)構(gòu)，由于橋接系統(tǒng)較接骨板系統(tǒng)更加容易塑形，因此橋接系統(tǒng)能與骨骼解剖貼合更加緊密，有助于骨折部位的復(fù)位以及功能恢復(fù)。此外，橋接系統(tǒng)中還可使用半勾固定塊將肱骨中下段粉碎性骨折中游離的骨折塊固定在連接桿上，提高了固定的連續(xù)性和完整性。肱骨中下段至肱骨遠(yuǎn)端解剖復(fù)雜，對(duì)復(fù)雜的肱骨中下段粉碎性骨折，橋接內(nèi)固定系統(tǒng)能通過(guò)塑形后較好地貼合骨面，完成有效固定。尤其是接近肱骨遠(yuǎn)端的骨折，經(jīng)塑形后，可減少內(nèi)固定金屬對(duì)周圍組織血運(yùn)的破壞及影響，避開各肌腱及韌帶的止點(diǎn)，達(dá)到減少損傷的目的，更有助于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，因?yàn)閺?fù)雜粉碎的肱骨中下段骨折，需要對(duì)橋接內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行塑形及置釘設(shè)計(jì)，以達(dá)到最佳固定效果，故其手術(shù)時(shí)間比常規(guī)的鎖定接骨板的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。作為一項(xiàng)新興的交叉學(xué)科，數(shù)字化醫(yī)學(xué)在骨科的應(yīng)用日趨廣泛，3D 打印手術(shù)導(dǎo)板技術(shù)日益被臨床醫(yī)生接受，應(yīng)用BCFS治療骨折具有重要的臨床意義:①應(yīng)用橋接棒可實(shí)現(xiàn)骨折的間接復(fù)位，達(dá)到骨折微創(chuàng)治療，保證了骨折的生物力學(xué)固定；②置釘?shù)臏?zhǔn)確性明顯提高，橋接棒的塑形及螺釘定位、定向、定深可在術(shù)前規(guī)劃中確定，術(shù)中僅需按照術(shù)前規(guī)劃進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定即可精準(zhǔn)、快速的置釘；③遠(yuǎn)近端異型塊置釘?shù)臏?zhǔn)確性明顯提高，可有效縮短手術(shù)時(shí)間［10］。孟慶豐等［11］應(yīng)用3D打印快速成型模型，術(shù)前予以橋接內(nèi)固定系統(tǒng)預(yù)塑形及模擬置釘，行股骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療的比較研究結(jié)果顯示:3D 打印快速成型模型技術(shù)輔助手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)復(fù)位質(zhì)量、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。PARK等［12］的研究結(jié)果也表明，利用3D 打印進(jìn)行非典型股骨骨折模擬手術(shù)，有助于選擇合適的內(nèi)固定系統(tǒng)，提高手術(shù)成功率。但如無(wú)3D 打印快速成型模型的技術(shù)支持，無(wú)法進(jìn)行術(shù)前模型對(duì)橋接內(nèi)固定系統(tǒng)預(yù)塑形及模擬置釘?shù)那闆r下，需在術(shù)中對(duì)橋接內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行塑形及置釘設(shè)計(jì)，則需要花費(fèi)更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間。

本研究是基于肱骨中下段粉碎性骨折的研究，所有患者術(shù)中均應(yīng)用氣壓式止血帶進(jìn)行加壓止血，故術(shù)中出血量能得到有效控制，使其不因術(shù)程變長(zhǎng)而失血更多。我們的實(shí)踐證明，在骨折愈合后拆除BCFS 時(shí)，因?yàn)锽CFS 的特有設(shè)計(jì)，鎖定螺釘螺帽部與橋接棒形成加壓固定，故而拆除螺釘更為費(fèi)勁，且拆除螺釘后內(nèi)固定塊會(huì)隨意在固定桿上滑動(dòng)或掉落軟組織內(nèi)，故要更小心地保持內(nèi)固定塊掛在原位置不使其掉落，這使得拆除橋接內(nèi)固定系統(tǒng)在時(shí)間及操作上并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。

本項(xiàng)研究對(duì)BCFS與鎖定接骨板系統(tǒng)進(jìn)行比較，認(rèn)為BCFS 在肱骨中下段粉碎性骨折的治療上具備適應(yīng)證廣泛、骨折愈合快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。但如無(wú)3D 打印快速成型模型技術(shù)支持，無(wú)法術(shù)前模型預(yù)塑形及置釘設(shè)計(jì)的情況下，我們使用雙棒雙柱固定，兩組固定棒均需術(shù)中進(jìn)行塑形與設(shè)計(jì)，其塑形與置釘設(shè)計(jì)更為繁瑣，不能有效縮短術(shù)程。故BCFS應(yīng)用僅給我們治療肱骨中下段骨折提供了新思路并對(duì)復(fù)雜異形骨折形成了有效補(bǔ)充。