泌尿外科前列地爾的合理用藥分析

師文濤，黃元志，黃劍林，王慶慶*

(1.延安大學附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000；2.西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院，陜西 西安 710000)

前列地爾(Lipo-PGE1)是外源性的前列腺素E1，臨床主要用于直接擴張血管、抑制血小板聚集和保護血管內(nèi)皮的作用，可增加血流量、改善微循環(huán)等作用[1-2]。由于Lipo-PGE1的安全性和耐受性較好，所以在國內(nèi)外均有擴大其適應(yīng)癥應(yīng)用。2017年，在北京，安徽，廣西，云南，福建等地衛(wèi)生部門出臺的《輔助用藥目錄》中Lipo-PGE1均被列入其中。2019年7月1日國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)的通知》中要求醫(yī)療機構(gòu)對Lipo-PGE1進行臨床應(yīng)用監(jiān)測和績效考核管理。在臨床藥物監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)，Lipo-PGE1在治療勃起功能障礙(Erectile Dysfunction，ED)中有廣泛的應(yīng)用，但是并無關(guān)于其它適應(yīng)癥的隨機對照實驗(Randomized ControlledTrial，RCT)、真實世界研究(Real World Study，RWS)及mate分析類文獻。因此，為加強Lipo-PGE1的臨床合理應(yīng)用，提高患者用藥安全，降低醫(yī)療成本，減輕患者的經(jīng)濟負擔，我院臨床藥師參與了泌尿外科Lipo-PGE1合理使用的專項處方點評?，F(xiàn)對我院泌尿外科住院患者使用Lipo-PGE1情況進行統(tǒng)計、分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過HIS醫(yī)院信息管理軟件，抽取延安大學附屬醫(yī)院泌尿外科2018年3月31日至2020年4月1日所有患者出院病歷共計3422例，并剔除未使用前列地爾注射液(北京泰德制藥股份有限公司，規(guī)格10 μg/支)病歷共計272例，Lipo-PGE1使用率為7.95%。

1.2 方法

收集患者基本信息及藥品名稱、規(guī)格、用藥情況、給藥途徑、給藥頻次、使用天數(shù)，參考藥品說明書，文獻、國內(nèi)外相關(guān)指南、共識等制定Lipo-PGE1專項處方點評標準見表1。采用Excel 2007版軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

表1 Lipo-PGE1專項處方點評標準

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

272例患者中，男性228例(83.82%)，女性44例(16.18%)；年齡20～103歲，其中20～40歲26例(9.56%)，41～60歲74例(27.20%)，61～90歲170例(62.50%)，91歲以上2例(0.74%)?；颊咂骄≡?3.89天，平均診斷數(shù)為4.52個，平均用藥6.32天。合格病歷88例(32.25%)。

2.2 用藥患者的主要疾病

Lipo-PGE1的藥理作用是該藥物易于作用于受損血管，發(fā)揮擴血管、抑制血小板聚集的作用，以及穩(wěn)定肝細胞膜和改善肝功能的作用。參考《國際疾病分類第11次修訂本(ICD-11)中文版》，納入統(tǒng)計272例住院患者共涉及78種主要診斷(見表2)。

表2 使用Lipo-PGE1患者臨床診斷分布前10名

2.3 Lipo-PGE1的溶媒分布

272例住院患者使用Lipo-PGE1配伍的溶媒分布，其中與0.9%氯化鈉注射液100 mL配伍較多(22.06%)，其次為0.9%氯化鈉注射液10 mL(6.62%)，0.5%葡萄糖注射液100 mL、0.9%氯化鈉注射液20 mL均較低，分別為0.74%。其余未選用溶媒，以入壺方式應(yīng)用。

2.4 用藥給藥途徑

在272例住院患者中使用Lipo-PGE1的給藥途徑情況，其中入壺的給藥方式最多(69.85%)，其次是靜脈滴注(22.79%)。靜脈推注較少(7.35%)。

2.5 Lipo-PGE1用藥合理性評價

利用Lipo-PGE1專項處方點評標準(表1)，對272例病歷使用Lipo-PGE1的適應(yīng)癥、用法用量、溶媒選擇、給藥途徑等進行用藥合理性評價，272例中，超適應(yīng)癥用藥136例(50%)，溶媒選擇不適宜66例(24.26%)，用法用量不適應(yīng)8例(2.94%)，給藥頻次不適宜2例(0.74%)。

3 討論

Lipo-PGE1是以脂微球為藥物載體的靜脈注射用制劑，由于脂微球的包裹，PGE1不易失活，并減少藥物對血管的刺激，同時增加藥物在體內(nèi)的穩(wěn)定性，對受損血管部位的靶向治療的藥物劑量僅為普通劑型的幾十分之一，常用劑量為5～10 μg/d[16]。因此，在臨床應(yīng)用中有著良好的藥效和一定的應(yīng)用，但是也存在一些問題。

3.1 臨床應(yīng)用和適應(yīng)癥的合理性分析

說明書顯示該藥為治療慢性動脈閉塞癥(血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動脈硬化癥等)引起的四肢潰瘍及微小血管循環(huán)障礙引起的四肢靜息疼痛、改善心腦血管微循環(huán)障礙，但目前缺少RCT、meta分析等文獻報道，且相關(guān)疾病的指南中也未收錄。因此，建議臨床應(yīng)用時，結(jié)合患者病情、營養(yǎng)攝入能力、經(jīng)濟收入狀況等綜合因素決定是否應(yīng)用Lipo-PGE1進行預(yù)防或治療疾病。

本次專項處方點評中發(fā)現(xiàn)136例“超適應(yīng)癥用藥”患者病歷的“病程記錄”中未提及給藥原因。不符合“Lipo-PGE1專項處方點評標準”中的適應(yīng)證。此外，還發(fā)現(xiàn)泌尿外科應(yīng)用Lipo-PGE1的部分老年患者診斷為2型糖尿病，但這些患者并未發(fā)生下肢動脈粥樣硬化性病變，無需應(yīng)用Lipo-PGE1進行二級預(yù)防。從用藥的安全角度考慮，不推薦臨床應(yīng)用Lipo-PGE1時無臨床適應(yīng)癥用藥。根據(jù)患者的基本情況可以看出，在此次抽查泌尿外科病歷中，61～90歲患者170例(62.50%)。結(jié)合患者的臨床診斷(表2)可以發(fā)現(xiàn)使用Lipo-PGE1的住院患者多為合并心腦血管相關(guān)性疾病的老年人。盡管Lipo-PGE1的安全性較好，但是需要有充分的循證證據(jù)支持其臨床使用。根據(jù)臨床需要超說明書使用Lipo-PGE1時，必須嚴格按照醫(yī)療機構(gòu)制定的超說明書用藥管理規(guī)定進行使用，以免引起不必要的醫(yī)患糾紛。

3.2 溶媒選擇的合理性分析

在此次專項處方點評中，發(fā)現(xiàn)泌尿外科患者在使用Lipo-PGE1的過程中60例(22.06%)溶媒選擇0.9%氯化鈉注射液100 mL，2例(0.74%)溶媒選擇5%葡萄糖注射液100 mL，2例(0.74%)溶媒選擇0.9%氯化鈉注射液20 mL。按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[17]，此類問題屬于“用藥不適宜處方”中的“用法用量不適宜”。但是，王春革等人研究發(fā)現(xiàn)Lipo-PGE1與0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液配伍，分別制備成0.2 μg/mL與0.1 μg/mL的Lipo-PGE1溶液，在室溫避光條件下放置4 h內(nèi)，各項指標均符合國家標準，表現(xiàn)出有較好的穩(wěn)定性[18]。因此在專項處方點評中發(fā)現(xiàn)，不合理的醫(yī)囑中也存在部分合理用藥。同時建議臨床應(yīng)用Lipo-PGE1時，應(yīng)當避光輸注及現(xiàn)配現(xiàn)用。避免由于配置時間過久導致藥物穩(wěn)定性降低，出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3.3 用法用量的合理性分析

在Lipo-PGE1說明書“用法用量”中推薦“成人1次/d，1～2 mL(前列地爾5～10 μg)+10 mL生理鹽水(或5%的葡萄糖)緩慢靜注，或直接入小壺緩慢靜脈滴注?！贝舜螌ｍ椞幏近c評中，發(fā)現(xiàn)臨床應(yīng)用時，190例(69.85%)患者將藥物加入莫氏滴壺中使用，但是其中20例(22.79%)患者使用人工靜脈推注的方式使用。由于前列地爾可刺激血管，產(chǎn)生5-羥色胺和緩激肽，導致血管產(chǎn)生炎癥反應(yīng)并導致疼痛。可能是由于臨床使用中，操作人員的不同和滴速并未嚴格控制的原因。所以在臨床應(yīng)用中建議使用電子輸液泵輸注，可以使臨床應(yīng)用時達到“同質(zhì)化”要求，并降低不良反應(yīng)發(fā)生率和不必要的醫(yī)患糾紛。

目前，Lipo-PGE1出現(xiàn)在多地衛(wèi)生部門出臺的《輔助用藥目錄》及衛(wèi)健委的《重點監(jiān)控藥品目錄》中。雖然Lipo-PGE1在2017年版《國家基本醫(yī)療保險、工商保險和生育保險藥品目錄》中所收錄，但在2019年版中剔除?？梢娭贫ㄖ攸c監(jiān)控藥品的專項點評標準并定期進行臨床監(jiān)測和績效考核管理工作勢在必行。因此，我院制定Lipo-PGE1的專項點評標準對使用Lipo-PGE1的病歷進行整理、數(shù)據(jù)匯總及專項點評，發(fā)現(xiàn)臨床使用Lipo-PGE1時存在的不合理情況。隨著此次Lipo-PGE1專項點評的深入分析，為我院進一步完善合理用藥監(jiān)測工作的發(fā)展方向。

綜上所述，臨床藥師在參與臨床用藥過程中，應(yīng)積極查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻及指南，掌握藥品的最新信息，并依據(jù)患者的用藥需求，給予臨床提供合理的用藥方案。同時也要加強每日查房、合理用藥宣教、定期分析醫(yī)囑/處方合理性等工作，及時反饋給臨床及行政部門，促使臨床合理用藥。