抗菌藥物管理對Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用合理性的影響

劉章生 廖圓月 李嘉泓

[摘要]目的 探討抗菌藥物管理對Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用合理性的影響。方法 選取2018年4月～2019年11月于我院行Ⅰ類切口手術(shù)的300例住院患者作為研究對象，以2019年1月為抗菌藥物管理正式實(shí)踐點(diǎn)，將2018年4～12月接收的148例患者視為管理前，將2019年1～11月接收的152例患者視為管理后，比較抗菌藥物管理前后抗菌藥物的使用比例、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物的情況。結(jié)果 實(shí)施管理后，Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率由管理前的79.73%（118/148）下降至21.71%（33/152），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。抗菌藥物管理前圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物類型以第一、三代頭孢菌素為主，且存在藥物聯(lián)用現(xiàn)象，抗菌藥物管理后以第一、二代頭孢菌素為主，無藥物聯(lián)用現(xiàn)象，且管理后第一、二、三代頭孢菌素使用率與管理前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;而其他抗菌藥物管理前后使用率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)施管理后，臨床在藥物品種選擇、持續(xù)給藥時間以及給藥時機(jī)合理率均高于管理前，在無適應(yīng)證用藥、用法用量不當(dāng)及溶劑選擇不恰當(dāng)率低于管理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 抗菌藥物管理的實(shí)施能明顯增加Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用的合理性，有效提高抗菌藥物管理過程的質(zhì)量評價，從而保障患者的用藥安全性。

[關(guān)鍵詞]抗菌藥物管理;Ⅰ類切口;手術(shù);圍術(shù)期;合理性

[中圖分類號] R969.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）8（b）-0186-04

[Abstract] Objective To explore the effect of antimicrobial stewardship on the rationality of antimicrobial use in perioperative period of type Ⅰ incision surgery. Methods From April 2018 to November 2019， 300 inpatients who underwent type Ⅰ incision surgery in our hospital were selected as the research objects. January 2019 was taken as the official practice point of antimicrobial stewardship. From April to December 2018， the 148 patients admitted to our hospital were considered as before management， and the 152 patients from January to November 2019 were treated as after management. The proportion of antimicrobial use before and after antimicrobial stewardship and the prophylactive use of antibacterial drugs in patients with type I incision surgery were compared. Results After the implementation of management， the use rate of antimicrobial drugs for type I incision surgery decreased from 79.73% （118/148） before management to 21.71% （33/152）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The type of preventive use of antibacterial drugs in the perioperative period before antibacterial stewardship was mainly the first and third generation cephalosporins， and there was a phenomenon of drug combination. After management of antibacterial stewardship， the first and second generation cephalosporins took the majority without joint use， and the use rate of the first， second and third generation cephalosporins after management， compared with before management， the differences were statistically significant （P<0.05）. For other antibacterial drugs， there was no significant difference in use rate before and after management （P>0.05）. After management of antibacterial stewardship， the clinical selection of drug varieties， the duration of drug administration， and the reasonable rate of drug administration were higher than those before the management， and the rate of medication without indication， improper usage and dosage， and inappropriate choice of solvent were lower than those before the management， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The implementation of antimicrobial stewardship can significantly increase the rationality of the use of antimicrobial drugs in the perioperative period of type Ⅰ incision surgery， and effectively improve the quality evaluation of the antimicrobial stewardship process， thereby ensuring the safety of patients′ medication.

[Key words] Antimicrobial stewardship; Type Ⅰ incision; Surgery; Perioperative period; Rationality

Ⅰ類切口手術(shù)是指手術(shù)僅在患者非炎癥區(qū)域展開，通常情況下無需使用抗生素治療，但隨著臨床預(yù)防性用藥概念的根深蒂固，圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的現(xiàn)象愈發(fā)嚴(yán)峻，盡管這一舉措有望減少并發(fā)癥、降低感染發(fā)生率，但伴隨著抗菌藥物的濫用，耐藥性現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，若不加以控制，人類將面臨無抗生素可用的風(fēng)險，如何采取科學(xué)的抗菌藥物管理方式已成為當(dāng)前世界面臨的最緊迫的公共衛(wèi)生問題之一，受到全球衛(wèi)生的關(guān)注[1-2]。因此，臨床需要加強(qiáng)抗菌藥物的管理，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、藥物品種的選擇、用藥方式及用藥時機(jī)，以免誘發(fā)二重感染，產(chǎn)生耐藥性，提高用藥的合理性[3]。我院根據(jù)《抗菌藥物管理的方法》中的具體要求[4]，結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況，聯(lián)合多部門，動員院內(nèi)所有醫(yī)護(hù)人員，于2019年1月正式開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理系統(tǒng)，觀察其對圍術(shù)期抗菌藥物使用合理性的影響，分析并及時解決存在問題，有效提高臨床抗菌治療水平，極大程度上遏制了細(xì)菌耐藥性，效果理想，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年4月～2019年11月于我院行Ⅰ類切口手術(shù)的300例住院患者作為研究對象。2018年4～12月為實(shí)驗(yàn)管理的準(zhǔn)備階段，從2019年1月起開始正式實(shí)施管理，因此本研究將2018年4～12月接收的148例患者視為管理前，將2019年1～11月接收的152例患者視為管理后。實(shí)施管理前，男85例，女63例;年齡5～86歲，平均（45.51±10.38）歲;Ⅰ類切口手術(shù)類型：甲狀腺切除術(shù)33例，乳腺手術(shù)39例，腹股溝疝手術(shù)56例，大隱靜脈手術(shù)20例。實(shí)施干預(yù)后，男82例，女70例;年齡10～85歲，平均（45.12±10.45）歲;Ⅰ類切口手術(shù)類型：甲狀腺切除術(shù)32例，乳腺手術(shù)41例，腹股溝疝手術(shù)58例，大隱靜脈手術(shù)21例。兩時間段患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①手術(shù)時間<3 h，術(shù)中出血量<1500 ml，住院時間<18 d者;②術(shù)前患者白細(xì)胞計數(shù)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在發(fā)熱、全身感染性疾病者;②嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能不全者;③免疫缺陷性疾病和糖尿病者。

1.3方法

1.3.1建立健全抗菌藥物的合理應(yīng)用系統(tǒng)? 制訂切實(shí)可行的制度，規(guī)范化管理。設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，并在藥事會下設(shè)抗菌藥物管理工作組，由藥劑科、質(zhì)控科、手術(shù)科室各選派1～2名經(jīng)驗(yàn)豐富、資歷高的人員組成，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，根據(jù)《藥品管理法》《抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)原則》和醫(yī)院制定的《Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用細(xì)則》要求，并結(jié)合我院實(shí)際情況建立相應(yīng)的藥物管理制度，合理部署實(shí)施，采取規(guī)范化管理措施，臨床若需使用特殊的抗菌藥物時須通過藥事會的認(rèn)可以及藥物治療學(xué)委員會中醫(yī)師、藥師會診同意，并嚴(yán)格掌握用藥指征方可使用[3]。另外，在醫(yī)院感染科工作站中安裝監(jiān)控軟件，實(shí)時監(jiān)控院內(nèi)所有患者抗菌藥物的使用情況，以便及時發(fā)現(xiàn)錯誤用藥現(xiàn)象予以改進(jìn)。

1.3.2設(shè)定抗菌藥物的級別屬性? 在計算機(jī)藥庫管理系統(tǒng)中對所有抗菌藥物的級別屬性進(jìn)行設(shè)定。非限制：無特殊性抗菌藥物即為一級藥物;限制使用：個別抗菌藥物有一定的危害性即為二級藥物;嚴(yán)格限制：需特殊使用的抗菌藥物即為三級藥物[5-6]。將每個抗菌藥物與設(shè)定的級別屬性進(jìn)行對應(yīng)設(shè)置，從而準(zhǔn)確識別藥物性能。合理分配藥物使用人員，如限制使用抗菌藥物僅由主治醫(yī)師及以上職稱的臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)開具，特殊使用抗菌藥物僅限會診及副主任醫(yī)師以上人員開具。

1.3.3抗菌藥物的管理與應(yīng)用? 對臨床抗菌藥物的使用情況進(jìn)行實(shí)施監(jiān)控。臨床抗菌藥物統(tǒng)計：按時間點(diǎn)或時間段快速統(tǒng)計至各科或診療小組，在院患者或出院患者抗菌藥物的使用率按科室或診療組為單位進(jìn)行統(tǒng)計、反饋、考核。細(xì)菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)：對不同標(biāo)本中、不同科室細(xì)菌檢出率進(jìn)行統(tǒng)計，以及不同季節(jié)細(xì)菌檢出趨勢分析，對各病區(qū)細(xì)菌藥敏結(jié)果、產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等進(jìn)行統(tǒng)計分析，對藥敏進(jìn)行評價，向臨床提供更全面和更新的藥敏指導(dǎo)。另外，每月末對Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期患者抗菌藥物使用情況進(jìn)行評估，并將評估結(jié)果上報于院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)平臺，實(shí)施獎懲制度，與績效、評優(yōu)相掛鉤，做到持續(xù)性改進(jìn)。

1.4觀察指標(biāo)

觀察實(shí)施抗菌藥物管理前后住院病例抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率以及抗菌藥物使用情況。

1.5評價標(biāo)準(zhǔn)

基于《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2004年版）和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）[7]進(jìn)行評價。主要分析實(shí)施前后抗生素使用的相關(guān)指標(biāo)，綜合醫(yī)院住院患者抗生素使用率不超過60%，門診抗生素使用比例不超過20%;Ⅰ型切口手術(shù)患者使用的抗菌藥物比例不超過30%，Ⅰ型切口手術(shù)患者預(yù)防抗生素不超過24 h[8]。根據(jù)上述相應(yīng)的規(guī)范對結(jié)果進(jìn)行評價，對實(shí)施管理前后進(jìn)行比較分析，查找不足之處。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行計算，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1管理前后Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率的比較

實(shí)施管理后，Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率由管理前的79.73%（118/148）下降至21.71%（33/152），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2管理前后抗菌藥物預(yù)防使用的類型或品種與使用率的比較

抗菌藥物管理前圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物類型以第一、三代頭孢菌素為主，且存在藥物聯(lián)用現(xiàn)象，抗菌藥物管理后以第一、二代頭孢菌素為主，無藥物聯(lián)用現(xiàn)象，且管理后第一、二、三代頭孢菌素使用率與管理前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其他抗菌藥物管理前后使用率的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.3管理前后抗菌藥物使用情況的比較

實(shí)施管理后，臨床在藥物品種選擇、持續(xù)給藥時間以及給藥時機(jī)合理率高于管理前，在無適應(yīng)證用藥、用法用量不當(dāng)及溶劑選擇不恰當(dāng)率低于管理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

臨床關(guān)于圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的作用意義已獲得認(rèn)可，并且在Ⅰ類切口手術(shù)治療中廣泛應(yīng)用，但也因此使患者出現(xiàn)細(xì)菌耐藥性的發(fā)生率顯著提升，遠(yuǎn)超于人類對抗菌藥物的研發(fā)速度，導(dǎo)致抗菌藥物嚴(yán)重缺乏，此現(xiàn)象已成為全球性的公共衛(wèi)生問題[9]。同時，抗菌藥物的不合理應(yīng)用導(dǎo)致醫(yī)藥資源大幅度浪費(fèi)，從而增加醫(yī)療費(fèi)用，延長患者的住院時間[10]。抗菌藥物的合理應(yīng)用不僅是醫(yī)療行為的規(guī)范需要，減少細(xì)菌耐藥株的流行與傳播，更能體現(xiàn)醫(yī)院的執(zhí)政能力與人為理念[11-12]。因此，加強(qiáng)抗菌藥物管理干預(yù)對促進(jìn)圍術(shù)期術(shù)后抗菌藥物的合理使用具有重要意義。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中指出，對Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期無需預(yù)防性使用抗菌藥物或嚴(yán)格限制使用抗菌藥物[13-14];而關(guān)于圍術(shù)期用藥的基本原則，主要根據(jù)患者術(shù)后感染病原菌的情況進(jìn)行選擇，盡量使用超廣譜抗菌藥物，如第一代、第二代頭孢菌素，避免多重抗生素聯(lián)用[15-16]。自2011年中國開始針對抗菌藥物臨床應(yīng)用的專項(xiàng)整治活動以來，醫(yī)院已采取相應(yīng)措施減少抗菌藥物的濫用，取得了顯著成效。目前的重點(diǎn)是如何建立一個長期的科學(xué)和專業(yè)的抗菌藥物管理機(jī)制，以防止反彈。并且為了避免藥物濫用，需要優(yōu)化抗感染藥物治療計劃并提高臨床藥物治療水平[17]。本研究于2019年1月開始實(shí)施抗菌藥物管理，研究結(jié)果顯示，實(shí)施管理后，Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率由管理前的79.73%（118/148）下降至21.71%（33/152），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;管理后圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物類型以第一、二代頭孢菌素為主，無藥物聯(lián)用現(xiàn)象，且管理后第一、二、三代頭孢菌素使用率與管理前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示抗菌藥物管理大大提高了藥物類型選擇的合理性。對于Ⅰ類切口手術(shù)患者而言，圍術(shù)期應(yīng)避免使用毒副作用大的氨基糖苷類抗菌藥物，克林霉素、青霉素類、氨基糖苷類藥物可帶來不同程度的不良反應(yīng)，并且Ⅰ類切口手術(shù)不主張聯(lián)合用藥[18]，而在本研究中管理后的抗菌藥物聯(lián)用現(xiàn)象逐漸規(guī)范，氨基糖苷類抗菌藥物使用率也明顯下降。本研究結(jié)果還顯示，臨床在藥物品種選擇、持續(xù)給藥時間以及給藥時機(jī)合理率高于管理前，在無適應(yīng)證用藥、用法用量不當(dāng)及溶劑選擇不恰當(dāng)率方面低于管理前。提示實(shí)施抗菌藥物干預(yù)管理后，有效改善了Ⅰ類切口手術(shù)患者抗菌藥物合理使用情況，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)，減少細(xì)菌對抗菌藥物產(chǎn)生的耐藥性，同時可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[19]。

綜上所述，抗菌藥物管理的實(shí)施顯著降低Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用率，并提高了品種選擇和治療時間的合理性，規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用，科學(xué)管理抗生素，保障患者的醫(yī)療安全。然而，抗菌藥物的管理需要建立健全的臨床應(yīng)用長效工作機(jī)制，有必要根據(jù)政策促進(jìn)抗生素相關(guān)管理體系的不斷完善[9-10]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王瑤，王宏志，李琪，等.實(shí)施抗菌藥物管理提高銅綠假單胞菌對碳青霉烯類藥物的敏感性[J].中國感染控制雜志，2018，17（4）：310-315.

[2]葉根深，忻志鳴，楊陽，等.安徽省不同級別醫(yī)院抗菌藥物管理情況調(diào)查分析[J].中國藥房，2017，28（12）：1599-1602.

[3]Bala M，Singh V，Bhargava A，et al.Trends of Resistance to Antimicrobials Recommended Currently and in the Past for Management of Gonorrhea in the Apex STD Center in India and Comparison of Antimicrobial Resistance Profile Between 2002-2006 and 2007-2012[J].Sex Transm Dis，2015，42（4）：218-222.

[4]鄧蓉，羅云婷，呂曉菊，等.臨床護(hù)士在抗菌藥物管理實(shí)踐中的角色探討[J].中國感染控制雜志，2018，17（11）：1033-1036.

[5]劉曉亮，李歆.某三級綜合醫(yī)院開展抗菌藥物管理的過程質(zhì)量評價研究[J].中國藥房，2017，28（32）：4559-4564.

[6]王春曉，尹玲，陳文文，等.我院住院患者特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（26）：106-110， 114.

[7]唐蓮.美國伊利諾伊大學(xué)醫(yī)學(xué)中心臨床藥師在抗菌藥物管理中的工作[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2018，37（10）：1278-1281.

[8]張華，朱亮，喬鵬，等.抗菌藥物管理對Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理性的影響[J].貴州醫(yī)藥，2017，41（11）：1193-1195.

[9]閔慧，李春花，閆抗抗，等.2012～2016年西安市10家三級綜合醫(yī)院抗菌藥物管理效果TOPSIS法綜合評價[J].中國藥房，2018，29（4）：441-444.

[10]李晉，王婧，侯大鵬，等.實(shí)施抗菌藥物管理對重癥監(jiān)護(hù)病房中致病菌耐藥率變遷的影響[J].中華臨床感染病雜志，2016，9（2）：156-160，167.

[11]俞嵐，程欣，于海超，等.信息化技術(shù)在某三甲綜合醫(yī)院抗菌藥物管理中的應(yīng)用與成效[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（9）：1279-1280，1283.

[12]方鵬騫，閔銳，殷曉旭，等.我國醫(yī)院抗菌藥物的管理及使用問題梳理和對策展望[J].中華醫(yī)院管理雜志，2018， 34（8）：655-658.

[13]Asai T，Hiki M，Ozawa M，et al.Control of the development and prevalence of antimicrobial resistance in bacteria of food animal origin in Japan：A new approach for risk management of antimicrobial veterinary medicinal products in Japan[J].Foodborne Pathog Dis，2014，11（3）：171-176.

[14]Rubach MP，Maro VP，Bartlett JA，et al.Etiologies of Illness among Patients Meeting Integrated Management of Adolescent and Adult Illness District Clinician Manual Criteria for Severe Infections in Northern Tanzania：Implications for Empiric Antimicrobial Therapy[J].Am J Trop Med Hyg，2015， 92（2）：454-462.

[15]Huck D，Ginsberg JP，Gordon SM，et al.Association of laboratory test result availability and rehospitalizations in an outpatient parenteral antimicrobial therapy programme[J].J Antimicrob Chemother，2014，69（1）：228-233.

[16]Gharbi M，Moore LP，Gilchrist M，et al.Forecasting carbapenem resistance from antimicrobial consumption surveillance：Lessons learnt from an OXA-48-producing Klebsiella pneumoniae outbreak in a West London renal unit[J].Int J Antimicrob Agents，2015，46（2）：150-156.

[17]趙明琴，粟珊，汪明群，等.我院神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用情況調(diào)查及合理性評價[J].中國藥房，2018，29（10）：1412-1415.

[18]張金秀，吳振波，王榮土，等.專項(xiàng)整治活動對Ⅰ類切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防使用的效果評價[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（11）：2468-2470.

[19]劉蔚.抗菌藥物專項(xiàng)整治活動前后普外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況分析[J].河北醫(yī)藥，2014，36（5）：779-783.

（收稿日期：2019-12-02）