健康中國視閾下敘事醫(yī)學與全科醫(yī)學的融合

趙娜 薛英利 李樂

[摘要] 全科醫(yī)學以促進居民的全面健康為目標，健康中國的發(fā)展離不開全科醫(yī)學的發(fā)展。全科醫(yī)生是全科醫(yī)學的主要執(zhí)行者，也是健康中國戰(zhàn)略的主力軍。只有既具備較高專業(yè)素養(yǎng)又具備較高人文素養(yǎng)的全科醫(yī)生才能肩負起此重任，推動健康中國的建設。本文從健康中國的內涵出發(fā)，對敘事醫(yī)學產生的背景及相關概念進行了全面分析;進而指出敘事醫(yī)學融入全科醫(yī)學，有助于落實全科醫(yī)學“以人為中心”的理念、有助于全科醫(yī)生與服務對象建立長期穩(wěn)定的醫(yī)患關系，并且能夠緩解全科醫(yī)生的職業(yè)緩解倦怠感;最后提出健康中國視閾下全科醫(yī)學教育中敘事醫(yī)學能力的培養(yǎng)路徑，旨在從長遠意義上構建和諧醫(yī)患關系，加速健康中國戰(zhàn)略的步伐。

[關鍵詞] 健康中國;敘事醫(yī)學;全科醫(yī)學;敘事醫(yī)學能力;和諧醫(yī)患關系

[中圖分類號] R-4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）08（a）-0189-04

[Abstract] General practice aims at promoting the overall health of residents. The development of healthy China can′t be separated from the development of general practice. General practitioners are the main practitioners of general practice and the main force of the healthy China strategy. Only general practitioners with high professional quality and high humanistic quality can shoulder this important task and promote the construction of the healthy China. Starting from the connotation of healthy China， this paper makes a comprehensive analysis of the background and related concepts of narrative medicine. It further points out that the fusion of narrative medicine into general practice can help to implement the “people-centered” concept in general medicine， help general practitioners and their service object to establish a long-term and stable doctor-patient relationship， and can ease the professional burnout feeling of general practitioners. In the end， it puts forward the way of cultivating medical narrative competence in general practice education from the perspective of healthy China， aiming at establishing a harmonious doctor-patient relationship in the long run and accelerating the pace of healthy China strategy.

[Key words] Healthy China; Narrative medicine; General practice; Medical narrative competence; Harmonious doctor-patient relationship

全科醫(yī)學是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科，是一個臨床二級學科，其范圍涉及各種年齡、性別、各個器官系統(tǒng)以及各類疾病，其主旨是強調以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧，并將個體與群體健康照顧融為一體[1]。全科醫(yī)生是全科醫(yī)學的主要執(zhí)行者，高素質的全科醫(yī)生隊伍是建立以社區(qū)患者為中心醫(yī)療模式成功的關鍵[2]，全科醫(yī)生隊伍建設的數量和質量直接影響人民的健康指數，只有既具備綜合全面醫(yī)學知識，又具備較高醫(yī)學人文素質的全科醫(yī)生才能在基層醫(yī)療中與患者建立和諧、穩(wěn)定的醫(yī)患關系，助力健康中國建設。然而，筆者在中國知網上以“全科醫(yī)生人文素質”為主題，僅檢索到相關研究論文10篇，且焦點主要集中在全科醫(yī)生轉崗培訓中人文素質的培養(yǎng)。鑒于此，筆者試圖聯(lián)系當前健康中國建設的大背景，探討如何通過敘事醫(yī)學和全科醫(yī)學的有效融合來提高全科醫(yī)生的醫(yī)學人文素質。

1 健康中國的內涵

2016年8月，習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上提出“要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”“將健康融入所有政策”“推動全民健身和全民健康深度融合”等要求。2017年10月18日，習近平總書記在十九大報告中提出“健康中國”的發(fā)展戰(zhàn)略，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務[3]?！敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要提出了加強中國醫(yī)療服務人文關懷，構建和諧醫(yī)患關系，全力推進健康中國的戰(zhàn)略[4]。全民健康是國家繁榮富強和民族昌盛的重要標志，是一切經濟活動和社會活動的基礎。這里的“健康”并不僅僅指身體上沒有疾病或病痛，而是指人們身體上、心理上和情感上所達到的完美狀態(tài)，人人擁有健康理念和健康的生活方式，享有健康服務和健康保障，即從“以治病救人為中心”轉變?yōu)椤耙匀嗣窠】禐橹行摹?。要實現這一轉變，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是關鍵，控制全民慢性病的預防、提高慢性病患者的生活質量、做好突發(fā)疾病的應急防控，作為居民健康守門人的全科醫(yī)生任重而道遠。

2 敘事醫(yī)學產生的背景及相關概念

2.1 敘事醫(yī)學產生的背景

1939年二戰(zhàn)爆發(fā)，為了滿足戰(zhàn)爭的需要，將醫(yī)學科研成果應用于戰(zhàn)爭，西方國家加大了對醫(yī)學科研經費的投入，想方設法使醫(yī)學科學技術最大限度地服務于戰(zhàn)爭。醫(yī)學教育的重心也從原來的基礎性教學工作逐步轉變?yōu)獒t(yī)學科研工作，醫(yī)學院把培養(yǎng)大批“科研型”畢業(yè)生作為目標，而這種教育理念培養(yǎng)出來的“科研型”畢業(yè)生會把精力放在研究治療各種疑難雜癥的新技術上，他們在工作中也勢必將患者看成是一臺出了問題的機器，而疾病則是各種指標異常的表現。醫(yī)學界“技術至上”的理念帶來了生物醫(yī)學突飛猛進的發(fā)展，使多種疑難雜癥的治療有了希望。然而，人們在為這些新知識和新技術帶來的新能力而歡呼的時候，越來越意識到人的價值和尊嚴正經受著前所未有的挑戰(zhàn)，技術理性的發(fā)展正在背離人文精神的需求，生物醫(yī)學的迅猛發(fā)展為人類帶來了始料未及的倫理問題[5]。越來越多的有識之士開始意識到醫(yī)學的冰冷和局限性，他們試圖通過醫(yī)學教育理念的扭轉來實現醫(yī)學的人性化，嘗試在醫(yī)學教育中加入文學教學的方式來對學生進行人文教育，即讓學生通過對疾病、生命、死亡相關文學作品的研讀來體會和想象疾病給人帶來的痛苦，探索生命的價值和死亡的意義。1982年《文學與醫(yī)學》雜志創(chuàng)刊，學者們紛紛就文學與醫(yī)學結合的可行性和意義闡述各自的意見，經過近二十年的努力，文學在醫(yī)學教育中的重要性得到了越來越多學者的認可，越來越多的權威期刊也開始增設醫(yī)學人文欄目，如《新英格蘭醫(yī)學雜志》《柳葉刀》等。2001年1月，文學與醫(yī)學領域的領軍人物，美國哥倫比亞大學長老會醫(yī)院的內科醫(yī)生、文學者麗塔·卡倫（Rita Charon）在《Ann Intern Med》雜志上發(fā)表的《敘事醫(yī)學：形式、功能和倫理》一文中首次提出了“敘事醫(yī)學”（narrative medicine）這一概念[6]。從此，“文學與醫(yī)學”運動開始轉向“敘事醫(yī)學”運動。

2.2 敘事醫(yī)學相關概念

具有醫(yī)學博士和文學博士雙學位的內科醫(yī)生麗塔·卡倫在行醫(yī)過程中發(fā)現，單靠醫(yī)學科學技術無法幫助飽受疾病折磨的患者解除心理上的痛苦，也無法使他們正確看待自身患病后的生活;患者常常因得不到醫(yī)生的關注、關心和尊重而悲嘆，對疾病總是充滿恐懼。2006年，麗塔·卡倫在其專著《敘事醫(yī)學：尊重疾病的故事》中將敘事能力定義為認識、吸收、解釋并被疾病故事感動的能力;而敘事醫(yī)學是由具有敘事能力的臨床工作者所實踐的醫(yī)學[7]。具有敘事能力的醫(yī)生能夠將患者看作一個完整的人，通過傾聽患者的敘事，走進患者的內心世界，給患者鼓舞與鼓勵;在陪伴患者走過疾病幽谷的同時，幫他們指明健康的方向，引導他們在與病魔作斗爭的過程中找到生命、疾病和死亡的意義。

關注、再現、歸屬是實踐敘事醫(yī)學的三要素[8]。對患者的關注是一切醫(yī)療衛(wèi)生工作的開始，醫(yī)護人員需要清空內心的干擾，在傾聽患者對疾病故事講述的同時，應注意到患者的面部表情、手勢等肢體動作，通過經歷患者的情感，產生對患者的同理心。第二個環(huán)節(jié)的落實需要醫(yī)護人員通過平行病歷的書寫，用真實的或創(chuàng)造性的語言再現患者痛苦的經歷以及自己傾聽患者敘事后的感觸和想法。歸屬是前兩個環(huán)節(jié)所帶來的結果，醫(yī)護人員通過對患者的關注，用書寫平行病歷的方式再現自己的所見所思，設身處地地為患者著想，贏得患者的信任，與患者之間建立具有治療效果的歸屬關系?！肮睬椤笔菙⑹箩t(yī)學的核心，具有共情能力的醫(yī)護人員能夠使自己站在患者的立場，想象和感受遭病魔襲擊的患者內心的痛苦和壓力，理解和尊重患者的需求。眾多研究已經揭示了共情對醫(yī)患關系有裨益，對臨床效果有促進、對醫(yī)生的職業(yè)滿足感有幫助;不能與患者共情會帶來相反的結果，如醫(yī)療訴訟增加、醫(yī)患關系緊張、醫(yī)生職業(yè)倦怠增加[9]。

3 敘事醫(yī)學與全科醫(yī)學融合的必要性

目前我國70%的人口處于亞健康狀態(tài)，15%的人口處于疾病狀態(tài)，其中慢性病死亡人數占總死亡人數的86.6%[10]?？梢?，中國老百姓所患的大量的病都是常見病、慢性病，最需要的是既有專業(yè)素質又有人文素質的全科醫(yī)生所提供的預防、醫(yī)療、保健、康復為一體的全方位、全周期綜合醫(yī)療服務。敘事醫(yī)學將在很大程度上推動醫(yī)學人文走向臨床，進一步彌合技術與人性的鴻溝，豐富人類對生死、疾苦的理解和認知，將生物醫(yī)學提升到有情、有趣、有靈的“仁愛”層面[11]。因此，將敘事醫(yī)學與全科醫(yī)學有效融合必將加速健康中國建設的步伐。

3.1 敘事醫(yī)學的融入有助于落實全科醫(yī)學“以人為中心”的理念

全科醫(yī)生以社區(qū)或基層的患者、亞健康者和健康者為服務對象，以促進居民的全面健康為目標?！耙匀藶橹行摹笔侨漆t(yī)學所推崇的理念，這就要求全科醫(yī)生所提供的服務應該是人性化的服務，從“全人”的角度看待患者;全科醫(yī)生不僅要了解患者的病理、生理過程，更要了解其家庭、社會背景以及疾病給他們所帶來的心理顧慮。只有這樣，全科醫(yī)生才能真正走進患者的內心世界，全面了解其健康問題，為其制訂相應的個性化醫(yī)療服務方案。敘事醫(yī)學的理念和做法融入全科醫(yī)學有助于全科醫(yī)學實現這一目標，有敘事醫(yī)學能力的全科醫(yī)生在醫(yī)療活動中會更加關注服務對象的主觀感受和身心需求，為其提供人性化的服務，進而落實“以人為中心”的理念。

3.2 敘事醫(yī)學的融入有助于全科醫(yī)生與服務對象建立長期、穩(wěn)定的醫(yī)患關系

全科醫(yī)學提倡醫(yī)生要為服務對象提供便捷、有效、全方位、全生命周期的醫(yī)療保健服務，全科醫(yī)生和服務對象應建立起一種長期穩(wěn)定的醫(yī)患關系。隨著家庭醫(yī)生簽約服務的展開，具備家庭醫(yī)生條件的全科醫(yī)生需要通過門診治療、慢病隨訪、健康管理、信息推送等多種方式，針對不同人群、不同服務需求為簽約的家庭提供精準健康服務。全科醫(yī)生需要走進家庭、走進社區(qū)，通過了解服務對象的生活習慣，對疾病的病因進行判斷。具有敘事醫(yī)學能力的全科醫(yī)生不僅能夠在和患者的敘事聊天過程中，快速找到其中隱含的疾病信息，而且能夠通過患者的面部表情、肢體動作，走進患者的內心，與患者產生共情，深切感受到疾病給患者帶來的痛苦，并對其做出回應。醫(yī)生的這種真誠無疑也會打動患者，取得患者的信任，提高患者的依從性，最終促成長期、穩(wěn)定醫(yī)患關系的建立。

3.3敘事醫(yī)學的融入能夠緩解全科醫(yī)生的職業(yè)緩解倦怠感

全科醫(yī)生長期在社區(qū)或基層工作，前來就醫(yī)者大多為常見病或慢性疾病患者（如：高血壓、心腦血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等患者），他們的工作具有高度的平淡性和反復性，不像大醫(yī)院外科醫(yī)生的工作充滿了挑戰(zhàn)和奇跡。隨著工齡的增加，全科醫(yī)生難免會產生職業(yè)倦怠感。事實上，每個患者有著不完全相同的家庭背景和社會背景，即使是相同的疾病給不同患者帶來的感受也未必相同。將敘事醫(yī)學融入全科醫(yī)學，醫(yī)生通過傾聽不同患者的疾病故事，反思疾病給不同患者帶來的痛苦，并與不同的患者產生共情，這無疑會給他們原本平淡無奇的工作增添新鮮感，緩解他們對職業(yè)的倦怠情緒。

4 健康中國視閾下全科醫(yī)學教育中敘事醫(yī)學能力的培養(yǎng)

全科醫(yī)學生培養(yǎng)工作是國家貫徹《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃》的重大舉措，將推動社區(qū)衛(wèi)生服務和全科醫(yī)學教育工作的深入開展[12]。全科醫(yī)生人文素質的培養(yǎng)不僅來自于他們的規(guī)培階段，更來自于學校教育階段。在學校教育階段促成全科醫(yī)師優(yōu)良職業(yè)個性養(yǎng)成，可以為優(yōu)良職業(yè)個性在規(guī)范化培訓、社區(qū)醫(yī)療服務階段的發(fā)展鞏固奠定良好基礎[13]。大學教育是一個人成長的關鍵期，有必要在全科醫(yī)學教育中培養(yǎng)全科醫(yī)學生的敘事醫(yī)學能力。如果全科醫(yī)學生在這一“灌漿期”就能接觸敘事醫(yī)學的理念和內容，廣泛閱讀醫(yī)學敘事文學作品，就可以悄無聲息地培養(yǎng)自身的醫(yī)學人文情懷。此外，高素質全科醫(yī)學生的培養(yǎng)能夠筑牢基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的人才根基，為健康中國建設貢獻力量。2018年國家衛(wèi)生健康委員會“十三五”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教材《敘事醫(yī)學》獲批立項，敘事醫(yī)學在我國開始落地建制[14]。然而，截至目前為止，開設敘事醫(yī)學課程醫(yī)學院校卻寥寥無幾。筆者認為，可以從以下幾個方面來培養(yǎng)全科醫(yī)學生的敘事醫(yī)學能力。

4.1 以文學課程為依托，培養(yǎng)學生的細讀能力

細讀是培養(yǎng)敘事能力的第一步，它不同于泛讀和信息獲取式的閱讀，細讀者不僅要注意到文學作品中的用詞和故事情節(jié)，而且還要注意到故事時間、體裁、框架、隱喻和人物的意愿等。閱讀并分析文學作品中的人物有助于醫(yī)學生深入患者的內心世界，產生共情[15]。麗塔·卡倫認為，經過細讀訓練的臨床工作者能夠更好地發(fā)現患者敘事中傳遞的信息;細讀教會醫(yī)生和醫(yī)學生專注而熟練地閱讀復雜的文學文本，也能教會他們帶著細致入微的觀察力和理解力來閱讀或傾聽患者的疾病敘述[16]。因此，教師可以在開設的文學課上，讓全科醫(yī)學生多接觸一些關于生命、疾病、死亡的文學作品如《當呼吸化為空氣》《擁抱時間的人》等。通過引導學生如何抓住作品的故事情節(jié)、結構框架、形式因素、時間建構以及人物意愿，來使他們掌握細讀技巧。經過這樣訓練的全科生，不僅能夠深刻領悟到生命、疾病和死亡的意義，而且能夠在以后的工作中帶著細致而深刻的觀察力和理解力去挖掘患者疾病敘事中所隱含的信息，并與患者建立治療聯(lián)盟關系。

4.2 以語言課堂為載體，培養(yǎng)全科醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力

醫(yī)患溝通能力是敘事醫(yī)學能力的直觀體現?！陡浴分赋觯核嗅t(yī)生必須學會交流和處理人際關系的技能，缺少共鳴（同情）應該看作與技術不夠一樣，是無能力的表現[17]。醫(yī)患溝通絕不僅僅只是態(tài)度的親善、語言的輕柔，而是一個需要深層次理解字句、語言和文化的交際過程，需要臨床醫(yī)生通過吸收、解釋，回應患者的故事和困境，來為其提供充滿尊重、共情和生機的醫(yī)療照護[18]。全科醫(yī)生的服務對象中，中老年患者居多，這就要求全科醫(yī)生要有極強的醫(yī)患溝通能力。筆者認為，可以借助于語言課堂，讓全科醫(yī)學生了解如何應用語言學中的一些理論如：合作原則、會話含義、言語行為理論等來提高醫(yī)患溝通能力，使醫(yī)患之間的對話盡可能以敘事的方式展開。在問診和隨訪時，嘗試多采用一些開放性問題（如：你的病給你帶來了什么？）和非專業(yè)的語言來幫助患者消除緊張情緒，使他們參與到疾病的診斷和治療的過程當中。此外，教師還可以借助語言課堂讓全科醫(yī)學生進行醫(yī)患話劇表演，真實醫(yī)療環(huán)境中的醫(yī)患角色扮演有助于全科醫(yī)學生同理心的培養(yǎng)。

4.3 以下醫(yī)院實習為時機，培養(yǎng)全科醫(yī)學生平行病歷的書寫

平行病歷書寫是培養(yǎng)敘事醫(yī)學能力的重要途徑之一。對于從學校課堂第一次走進社區(qū)醫(yī)院實習的全科醫(yī)學生而言，在和患者交流中，必定對自己的所見所聞有很多感觸。這時，帶教老師除了教實習生寫標準病歷外，還應教他們如何寫平行病歷，即用非正式的語言寫出自己所傾聽到的患者的疾苦，并用反思的方式寫出自己對患者境遇的主觀感受。此外，每周在上完理論課后，讓實習生在小組內分享自己的平行病歷，并與大家展開討論，交流各自對患者疾苦的真切感受，培養(yǎng)其站在患者角度看待問題的能力，通過走進患者的內心世界，體會和想象飽受疾病煎熬的患者的感受，從而與患者產生共情。

5 結語

全科醫(yī)生是健康中國戰(zhàn)略的主力軍，肩負著居民健康管理的重任。只有既具備較高專業(yè)素養(yǎng)又具備較高人文素養(yǎng)的全科醫(yī)生才能肩負起此重任，推動健康中國的建設。治愈并不是單單地治療某種疾病，而是在更大程度上感知患者的痛苦，幫助患者恢復身體和心理的完整性[19]。敘事醫(yī)學與全科醫(yī)學的融合使得全科醫(yī)生在關注居民外在健康問題的同時，能夠通過立場的轉變走進他們的內心世界，體恤到他們內心的疾苦，從而贏得患者的信任，提高患者的依從性，與患者建立和諧醫(yī)患關系。此外，將敘事醫(yī)學引入高等醫(yī)學教育是回歸醫(yī)學人文屬性的本質要求，是培養(yǎng)醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的需要，也是對循證醫(yī)學教育的補充及醫(yī)學生走向實踐的客觀要求[20]。全科醫(yī)學教育中，醫(yī)學生敘事醫(yī)學能力的培養(yǎng)能夠從長遠上牢固健康中國建設的人才根基。

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（收稿日期：2020-02-21）