減少鈉鹽攝入可降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)

潘鋒

由國家心血管病中心、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)等聯(lián)合主辦，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院承辦的“2020中國國際高血壓大會(huì)暨海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)年會(huì)、暨中國心胸血管與麻醉學(xué)會(huì)基層心血管病分會(huì)年會(huì)暨國家心血管病中心高血壓專病醫(yī)聯(lián)體年會(huì)”，2020年7月3—5日在線上成功舉辦。100余位專家學(xué)者從高血壓預(yù)防、診斷、治療、管理等方面全方位、多角度、多層次探討了高血壓及相關(guān)疾病的臨床防治、基礎(chǔ)研究、流行病學(xué)等新技術(shù)、新方法、新理念和跨學(xué)科發(fā)展模式。

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)副主任、西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科主任牟建軍教授做了題為《限鹽控制血壓及與心血管病風(fēng)險(xiǎn)新認(rèn)識(shí)》的主題報(bào)告，牟建軍教授指出，高鹽攝入是全球高血壓和心血管疾病發(fā)病與死亡重要的危險(xiǎn)因素，減少鈉鹽攝入對(duì)于降低高血壓人群和普通人群心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)具有重要作用。

高鹽攝入是重要危險(xiǎn)因素

牟建軍教授首先介紹說，鈉鹽中的鈉離子是維持人體電解質(zhì)平衡、神經(jīng)肌肉反應(yīng)性等正常生理功能的重要元素之一，成人每日攝入鈉0.5克約2克食鹽就可以滿足生理需要。但目前全球不同地區(qū)的人群的鹽攝入量都普遍較高，高鹽攝入是由于飲食習(xí)慣、嗜好、文化經(jīng)濟(jì)等因素所造成而并非是真正用于滿足人體生理需求。2010年一項(xiàng)來自66個(gè)國家的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球平均鈉攝入為3.95克/天，相當(dāng)于每天10.06克食鹽，全球超過99%的成人鈉攝入超過世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦標(biāo)準(zhǔn)。

“鈉鹽是高血壓重要的環(huán)境因素之一，高鹽攝入是全球高血壓、心血管疾病發(fā)病與死亡重要的危險(xiǎn)因素?！蹦步ㄜ娊淌谡f。

牟建軍教授介紹，100多年來國內(nèi)外開展了大量有關(guān)鈉鹽與高血壓關(guān)系的研究，包括流行病學(xué)研究、動(dòng)物試驗(yàn)、臨床干預(yù)試驗(yàn)和遺傳學(xué)研究等，這些研究都一致證實(shí)高鹽攝入是原發(fā)性高血壓重要的易患因素且鹽與血壓存在劑量-效應(yīng)關(guān)系，鈉鹽攝入過多是高血壓重要的環(huán)境因素之一。由于傳統(tǒng)文化和飲食習(xí)慣的影響，我國人群食鹽攝入量普遍偏高，北方地區(qū)平均為12～16克/天，南方地區(qū)平均8～12克/天，并且青少年與兒童鹽攝入量也顯著超標(biāo)。

牟建軍教授說，個(gè)體的血壓對(duì)于鹽攝入的反應(yīng)是由遺傳基因、年齡、體重指數(shù)以及伴隨疾病等因素所決定，血壓的鹽敏感性是指相對(duì)高鹽攝入所呈現(xiàn)的一種血壓升高反應(yīng)，與此相關(guān)聯(lián)的高血壓稱為鹽敏感性高血壓。1962年Dahl在大鼠研究中發(fā)現(xiàn)，給動(dòng)物飼以高鹽飲食后呈現(xiàn)兩種不同的血壓反應(yīng)并具有遺傳性;20世紀(jì)70年代末Luft及Kawasaki依據(jù)高血壓患者對(duì)高鹽攝入的血壓反應(yīng)，首先提出了鹽敏感性高血壓的概念。鹽敏感者在血壓正常人群中的檢出率為15%～42%，高血壓人群為28%～74%。中國人群平均鹽攝入量超過每天12克，鈉攝入量約為每天5克，《中國高血壓防治指南2010》中強(qiáng)調(diào)中國高血壓人群60%為鹽敏感型，因此積極推動(dòng)限鹽措施，重視從生命早期開始限制鹽的攝入，減少日常生活中鈉鹽的攝入對(duì)于降低中國高血壓人群和普通人群心血管病風(fēng)險(xiǎn)具有極其重要的作用。

牟建軍教授介紹，高鈉鹽攝入導(dǎo)致血壓升高并可造成多個(gè)靶器官損害，包括腦血管病變引發(fā)卒中，心臟病變導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、左心室肥大，血管功能及結(jié)構(gòu)的異常和腎病等，同時(shí)近年來的研究也發(fā)現(xiàn)高鹽攝入還可直接導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損傷。國內(nèi)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)高鹽飲食增加了心血管病及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，一項(xiàng)納入2436例患者的前瞻性研究顯示，鈉攝入每增加100 mmol/24小時(shí)，冠心病、冠心病死亡、心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)分別上升56%、36%和22%。日本學(xué)者的一項(xiàng)研究顯示鹽攝入量與卒中風(fēng)險(xiǎn)存在顯著相關(guān)，多元回歸分析排除其他影響因素后，高鹽飲食組與低鹽飲食組相比總卒中風(fēng)險(xiǎn)比為2.26，其中出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)比為3.62，缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)比為2.8。2014年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的一項(xiàng)研究披露，歸因于過多食鹽攝入即鈉超過每天2克，每年造成全球1 648 000例心血管病死亡，其中冠心病病例687 000例，中風(fēng)病例685 000例，研究者認(rèn)為限制鹽的攝入對(duì)于心血管疾病防控至關(guān)重要。

限鹽降低血壓水平

牟建軍教授介紹說，大量研究顯示限鹽可以顯著降低血壓水平。在一項(xiàng)納入56項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析中，有28項(xiàng)研究涉及高血壓患者1131例，另28項(xiàng)研究涉及正常人群2374例，將受試者隨機(jī)分為食鈉干預(yù)組和對(duì)照組，定時(shí)監(jiān)測(cè)尿鈉排泄量和血壓。結(jié)果發(fā)現(xiàn)食鈉干預(yù)組的血壓水平明顯低于對(duì)照組。發(fā)表于英國醫(yī)學(xué)雜志（BMJ）的一項(xiàng)減鹽降低血壓的Meta分析研究，共納入了36個(gè)RCT研究，該研究的目的是明確減鹽的降壓效果，36項(xiàng)RCT研究全部來自歐美國家，缺乏亞洲人群數(shù)據(jù)，納入的共計(jì)6736名受試者包括高血壓患者和血壓正常者。薈萃分析顯示，限鹽可以降低收縮壓和舒張壓水平，平均降低收縮壓3.39 mmHg，降低舒張壓1.54 mmHg。對(duì)于高血壓患者和血壓正常人群來說，限鹽都可以降低血壓水平，無論是高血壓患者還是血壓正常人群。

牟建軍教授說，限鹽是高血壓非藥物治療方法之一，全球不同的高血壓指南在強(qiáng)調(diào)生活方式管理的同時(shí)，將限鹽作為預(yù)防和控制高血壓的重要措施給予了積極的推薦。2013年6月15日發(fā)布的《ESC高血壓指南》強(qiáng)調(diào)，預(yù)防高血壓要把生活方式調(diào)整措施放在第一位;2014年4月24日發(fā)布的《JSH高血壓指南》也推薦，將生活方式調(diào)整措施放在第一位。2013年11月5日發(fā)布的《AHA/ACC/CDC高血壓控制有效途徑科學(xué)建議》和《AHA/ACC/CDC降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)指南》等，建議生活方式調(diào)整措施是預(yù)防高血壓的第二位因素。國際指南對(duì)于每日鈉的攝入量也給予了低水平的推薦。美國心臟病學(xué)會(huì)（AHA）每日鈉攝入的建議是，成人每天小于1500毫克約3.8克食鹽;美國膳食指南則建議成人每天小于2300毫克，約6克食鹽，同時(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)于鹽敏感人群每天鈉攝入應(yīng)小于1500毫克，約3.8克食鹽，鹽敏感人群主要是包括非洲裔美國人、高血壓、糖尿病、慢性腎臟病、51歲以上人群;世界衛(wèi)生組織（WHO）強(qiáng)調(diào)：成人每天鈉攝入應(yīng)小于2000毫克，約5克食鹽;中國的標(biāo)準(zhǔn)是成人每天鈉攝入小于2300毫克，約6克食鹽。

牟建軍教授介紹，對(duì)于高鹽攝入所致的鹽敏感高血壓人群的降壓治療，一方面是強(qiáng)調(diào)控制鹽的攝入，另一個(gè)重要方面就是增加鈉鹽的排泄。增加鹽的排泄可減輕鈉潴留，從而緩解鈉潴留引起的一系列病理生理異常改變。在目前臨床常用的五大類降壓藥物中利尿劑、鈣拮抗劑都有利鈉排鈉作用，尤其利尿劑作用更為顯著。有研究顯示，鹽敏感性高血壓多數(shù)屬于低腎素容量依賴性高血壓，高鹽攝入組體內(nèi)血漿腎素活性水平是明顯降低的，因此高鹽抑制了腎素水平。低腎素型高血壓與調(diào)節(jié)型鹽敏感性高血壓同屬于一種類型，對(duì)利尿劑和鈣拮抗劑均反應(yīng)良好，利尿劑和鈣拮抗劑是治療此類高血壓的首選藥物。

PURE研究的局限性

牟建軍教授說，減少鹽的攝入是否會(huì)降低人群總死亡率和心血管病的發(fā)生一直存在爭議，近年來有研究發(fā)現(xiàn)低鹽飲食，即每天攝入鈉小于2000毫克與發(fā)生心血管病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，尤其是在心臟病和冠心病患者中鹽存在J型曲線，有學(xué)者認(rèn)為低鹽與高鹽飲食均可導(dǎo)致心血管病死亡率增加。

發(fā)表于2014年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的PURE研究是一項(xiàng)前瞻性流行病學(xué)隊(duì)列研究，該研究旨在評(píng)估鈉鹽攝入量與血壓和心血管病風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)因素的關(guān)系，受試者來自18個(gè)國家、369個(gè)社區(qū)的共計(jì)95 767人，中位隨訪時(shí)間分別是3.7年和8.1年?；€采取清晨空腹中段尿（點(diǎn)尿），用川琦公式估算24小時(shí)尿鈉排泄量，主要終點(diǎn)包括任何原因死亡和主要心血管事件如心血管病原因死亡、卒中、心肌梗死或心衰等復(fù)合事件。

PURE研究結(jié)果顯示，隨訪3.7年，尿鈉排泄水平與血壓尤其是收縮壓連續(xù)正相關(guān)，這一結(jié)果與此前許多研究是一致的;而在鈉水平與心血管病風(fēng)險(xiǎn)方面，當(dāng)尿鈉低于3克后心血管病死亡、主要心血管病事件及全因死亡顯著增加。因此，PURE的研究者認(rèn)為，中等程度的尿鈉排泄，每天3～6克食鹽可能對(duì)于降低死亡和主要心血管事件更優(yōu)。PURE研究的隨訪8.1年結(jié)果顯示，鈉攝入增加與動(dòng)脈收縮壓升高正相關(guān)，平均鈉攝入每升高1克引起的收縮壓改變，中心層面增加2.45 mmHg，亞中心層面增加2.58 mmHg，社區(qū)層面增加2.86 mmHg，個(gè)人層面增加2.11 mmHg。在24小時(shí)尿鈉排泄與主要心血管事件發(fā)生相關(guān)性研究方面，隨訪8.1年的研究并未發(fā)現(xiàn)呈顯著的相關(guān)關(guān)系，只有在尿鈉大于5.08克時(shí)卒中事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)才有顯著相關(guān)。

牟建軍教授認(rèn)為，PURE研究存在一定的局限性，用川琦公式估算24小時(shí)尿鈉排泄量欠準(zhǔn)確。

牟建軍教授介紹，目前用于鈉鹽攝入量檢測(cè)和評(píng)價(jià)的方法有兩類，飲食類管理和尿鈉測(cè)定類。飲食類管理的測(cè)定方法包括固定飲食、嚴(yán)格飲食記錄、24小時(shí)飲食回憶、關(guān)鍵食物調(diào)查和鹽閾法，其中固定飲食可靠性最高，但簡便性較低，鹽閾法可靠性較低，簡便性最高。尿鈉測(cè)定類包括24小時(shí)尿鈉法、夜尿鈉法、點(diǎn)尿法和化學(xué)法，其中24小時(shí)尿鈉法可靠性最高，但簡便性較低，點(diǎn)尿法可靠性中等，但簡便性最高。目前主要有Kawasaki、Intersalt和川琦法三種方法可用來估算24小時(shí)尿鈉排泄量，其中川琦法公式被認(rèn)為準(zhǔn)確性最高，但用其評(píng)估遠(yuǎn)期心血管病事件風(fēng)險(xiǎn)存在較大缺陷。另外有3個(gè)不同的研究比較了Kawasaki公式法和24小時(shí)尿鈉法測(cè)定尿鈉排泄的一致性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)24小時(shí)尿鈉法值偏低時(shí)，川琦法數(shù)值往往偏高，當(dāng)24小時(shí)尿鈉法值偏高時(shí)，川琦法數(shù)值往往偏低，說明川琦公式估算24小時(shí)尿鈉排泄量欠準(zhǔn)確，評(píng)估尿鈉與心血管風(fēng)險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)需要多次的24小時(shí)尿鈉測(cè)定才能得到準(zhǔn)確結(jié)論。

牟建軍教授總結(jié)道，PURE研究在設(shè)計(jì)、方法、納入人群等方面都存在不足，研究方法中未測(cè)量24小時(shí)尿鈉值，僅收集一次晨尿根據(jù)川琦公式估算24小時(shí)尿鈉排泄量，這些都會(huì)影響到結(jié)果。使用單次初始鈉攝入量預(yù)測(cè)后續(xù)心血管病發(fā)生率，而隨訪期間的鈉鹽攝入量的變化未與考慮，會(huì)導(dǎo)致回歸稀釋偏移;PURE研究為觀察性研究，非隨機(jī)化入組，造成混雜因素較多;研究人群包括既往心血管病史者、糖尿病等，易導(dǎo)致反向因果關(guān)系。

限鹽降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)

牟建軍教授說，限鹽除可以降低血壓水平外，越來越多的研究證實(shí)限鹽可降低心血管病發(fā)生。一項(xiàng)薈萃分析納入了4項(xiàng)前瞻性干預(yù)研究，共計(jì)6250例受試者，隨訪時(shí)間7個(gè)月～11.5年，結(jié)果顯示限鹽可減少心血管事件20%，限鹽可減少總死亡風(fēng)險(xiǎn)5%～7%。

美國限鹽干預(yù)試驗(yàn)TOHPⅠ和TOHPⅡ證實(shí)，限鹽可降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。TOHPⅠ和TOHPⅡ是多中心、隨機(jī)對(duì)照隨訪研究，30～54歲高血壓前期受試者隨機(jī)分為限鹽組和對(duì)照組，采用尿鈉排泄量檢測(cè)鹽攝入量，觀察兩組發(fā)生心血管事件如心肌梗死、腦卒中、心源性死亡或冠脈血運(yùn)重建的差別。受試者均采用多次測(cè)量24小時(shí)尿鈉這一國際公認(rèn)的金指標(biāo)。TOHPⅠ和TOHPⅡ研究在美國現(xiàn)有人群的飲食中每天減鹽2.0～2.6克，即減少25%～30%的鹽攝入量，持續(xù)3～4年，TOHPⅠ、TOHPⅡ研究分別隨訪15、10年，結(jié)果限鹽組心肌梗死、腦卒中、心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)減少30%。研究人員還對(duì)試驗(yàn)人群中未接受過限鹽干預(yù)者進(jìn)行了5年回顧性縱向分析，目的是探究限鹽對(duì)長期心血管事件的影響。結(jié)果提示每天尿鈉低于2300毫克約6克鹽，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較尿鈉每天在3600～4800毫克高鹽飲食者減少32%，提示攝鹽水平與心血管事件的發(fā)生正相關(guān)。同時(shí)，即使在較低的尿鈉排泄水平，尿鈉每天在1500～2300毫克情況下這種趨勢(shì)仍然存在，并未顯現(xiàn)J型曲線。這一研究肯定了攝鹽量與人群心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，也與當(dāng)前美國飲食指南中推薦的大多數(shù)人鹽攝入量應(yīng)限制在每天1500～2300毫克，3.8～6.0克鹽相一致。國際著名的《美國心臟病學(xué)會(huì)雜志》（JACC）最新發(fā)表的對(duì)TOHP研究受試者25年的隨訪研究結(jié)果顯示，鈉鹽攝入量與心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)呈線性相關(guān)，而非J型或U型曲線。TOHP研究多次隨訪結(jié)果一再肯定鈉鹽攝入量與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)連續(xù)相關(guān)，低鹽飲食降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

牟建軍教授最后說，WHO明確指出已有的科學(xué)證據(jù)足以證明，在整個(gè)人群中通過各種有效的公共衛(wèi)生措施減少鈉的攝入是正確的，限制鹽的攝入是自19世紀(jì)清潔水工程以來人類最大的一項(xiàng)健康促進(jìn)活動(dòng)。20世紀(jì)50年代末起日本政府開展了全國性的限鹽運(yùn)動(dòng)，使日本居民的鹽攝入量從平均13.5克/天降至12.1克/天，平均減少1.5克/天，結(jié)果腦卒中死亡率下降了近80%。芬蘭通過政府干預(yù)政策歷經(jīng)30年時(shí)間減少了加工食品中近三分之一的鹽，降低腦卒中和心血管疾病發(fā)病率75%～80%，居民平均壽命延長5～6年。牟建軍教授強(qiáng)調(diào)，我國是食鹽大國，限鹽在控制高血壓及減少心血管風(fēng)險(xiǎn)方面具有重大意義，有必要總結(jié)我國多年來流行病學(xué)研究和人群防治的成果和經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)探尋適合中國特色的限鹽策略，發(fā)揮專家學(xué)者、政府、食品企業(yè)和公眾的共同作用，通過減鹽限鹽為我國高血壓和心血管病防控做出貢獻(xiàn)。

專家簡介

牟建軍，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科主任。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)副主任，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)高血壓分會(huì)副會(huì)長，中華心血管病學(xué)會(huì)高血壓學(xué)組委員。長期從事高血壓發(fā)病機(jī)制、人群防治與臨床研究，擅長高血壓、冠心病、心力衰竭等各種類型疑難病的診治。率先在我國人群中深入系統(tǒng)研究了鹽、鹽敏感與高血壓，已形成學(xué)科特色和優(yōu)勢(shì)。主持國家自然科學(xué)基金6項(xiàng)，主持或參與完成“863”“973”等國家科研課題多項(xiàng)，獲國家科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)2項(xiàng)，省部級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)3項(xiàng)。