不同CO2氣腹壓力對(duì)老年患者全麻腹腔鏡術(shù)后認(rèn)知功能的影響

李俠 何文勝 陳亮

[摘要] 目的 探討不同CO2氣腹壓力對(duì)老年患者全麻腹腔鏡手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響。 方法 選取2017年12月—2019年1月合肥市第二人民醫(yī)院收治的60例擬行全麻腹腔鏡手術(shù)的老年患者為研究對(duì)象。按照氣腹壓力高低將其分為低氣壓組（6～8 mmHg）、中氣壓組（9～11 mmHg）、高氣壓組（12～14 mmHg），每組20例。比較三組氣腹前，氣腹后0.5、1 h，氣腹結(jié)束后0.5 h心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）水平;比較三組麻醉前10 min，手術(shù)結(jié)束時(shí)，術(shù)后6、24 h靜脈血神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE），S100β水平;評(píng)價(jià)三組術(shù)前1 d，術(shù)后6、24 h簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分。 結(jié)果 高氣壓組氣腹后0.5、1 h的HR水平高于低氣壓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。中、高氣壓組氣腹后0.5、1 h的MAP水平高于低氣壓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。中、高氣壓組氣腹后0.5、1 h的PaCO2水平高于低氣壓組，高氣壓組氣腹結(jié)束后0.5 h的PaCO2水平高于低氣壓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。高氣壓組手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后6 h的NSE水平高于低、中氣壓組，且中氣壓組高于低氣壓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。中、高氣壓組手術(shù)結(jié)束時(shí)的S100β水平高于低氣壓組，且高氣壓組高于中氣壓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。三組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。 結(jié)論 不同CO2氣腹壓力對(duì)老年患者全麻腹腔鏡手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能無明顯影響，低氣壓可能降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡手術(shù);老年患者;術(shù)后認(rèn)知功能障礙;人工氣腹;全麻

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）08（a）-0101-05

[Abstract] Objective To explore the influence of different CO2 pneumoperitoneum pressure on cognitive function of elderly patients after general anesthesia laparoscopic surgery. Methods From December 2017 to January 2019， 60 cases with elderly patients who undergoing general anesthesia laparoscopic surgery were selected in the Second People′s Hospital of Hefei. According to the pneumoperitoneum pressure， they were divided into low pressure group （6-8 mmHg）， medium pressure group （9-11 mmHg）， high pressure group （12-14 mmHg）， with 20 cases in each group. The heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， arterial blood CO2 partial pressure （PaCO2） of three groups at before pneumoperitoneum， half an hour and one hour after pneumoperitoneum， half an hour after the end of pneumoperitoneum were compared; neuron specific enolase （NSE） and S100 β at ten minutes before anesthesia， end of operation， 6 h and 24 h after operation were compared; the mini mental state scale （MMSE） of three groups were evaluated at one day before surgery， 6 and 24 h after surgery. Results HR levels at half an hour and one hour after pneumoperitoneum in high pressure group were higher than those in low pressure group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. MAP levels at half an hour and one hour after pneumonperitoneum in middle and high pressure groups were higher than those in low pressure group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The PaCO2 levels at half an hour and one hour after pneumoperitoneum in middle and high pressure groups were higher than those in low pressure group， and the PaCO2 levels at half an hour end of the pneumoperitoneum in high pressure group were higher than those in low pressure group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The NSE protein levels at the end of operation and six hours after operation of high pressure groups were higher than those of low and middle pressure group， and middle pressure group was higher than low pressure group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The S100β protein levels at the end of operation in middle and high pressure groups were higher than those in low pressure group and high pressure group was higher than middle pressure group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. MMSE scores of three groups were compared at different time points， and the differences were not statistically significant （all P > 0.05）. Conclusion Different CO2 pneumoperitoneum pressure has no significant effect on the cognitive function of elderly patients after general anesthesia laparoscopic surgery， and hypobaric pressure may reduce the risk of postoperative cognitive dysfunction.

[Key words] Laparoscopic surgery; Elderly patients; Postoperative cognitive dysfunction; Artificial pneumoperitoneum; General anesthesia

臨床上高齡患者常常因?yàn)榇笮褪中g(shù)需要使用高劑量麻醉藥物，導(dǎo)致其術(shù)后出現(xiàn)明顯的認(rèn)知功能損傷和認(rèn)知功能障礙（POCD），給患者的術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量帶來很大影響[1-2]。POCD是指術(shù)前認(rèn)知功能正常的患者，經(jīng)麻醉術(shù)后數(shù)天出現(xiàn)記憶力下降、認(rèn)知能力受損等。根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，POCD的產(chǎn)生與基因、手術(shù)應(yīng)激、神經(jīng)遞質(zhì)以及炎癥反應(yīng)等有關(guān)，受患者年齡、手術(shù)麻醉以及圍術(shù)期并發(fā)癥等危險(xiǎn)因素影響[3-5]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，有利于維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定而廣泛用于老年患者[6]。腹腔鏡手術(shù)常使用CO2氣腹，使腹腔內(nèi)部組織與臟器表面分離，便于手術(shù)操作[7-8]。但相關(guān)研究指出手術(shù)中CO2氣腹壓力會(huì)對(duì)腹部?jī)?nèi)密閉的臟器產(chǎn)生壓迫，不僅影響患者臟器循環(huán)，還可能影響患者機(jī)體中樞神經(jīng)，造成術(shù)后早期認(rèn)知功能降低[9]。本研究比較不同壓力CO2氣腹對(duì)老年患者全麻腹腔鏡術(shù)后認(rèn)知功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月—2019年1月合肥市第二人民醫(yī)院收治擬行全麻腹腔鏡手術(shù)的60例老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[10]為Ⅰ～Ⅱ級(jí);②氣腹時(shí)間均在1～3 h;④患者自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者;②心肺肝腎等臟器功能嚴(yán)重不全者;③近期使用過激素類藥物者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)：201606。

按氣腹壓力高低將其分為低氣壓組（6～8 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）、中氣壓組（9～11 mmHg）、高氣壓組（12～14 mmHg），每組20例。低氣壓組男11例，女9例;年齡65～85歲，平均（67.88±12.76）歲;體重57～78 kg，平均（70.36±11.20）kg。中氣壓組男12例，女8例;年齡65～83歲，平均（69.91±12.81）歲;體重55～79 kg，平均（69.78±11.31）kg。高氣壓組男13例，女7例;年齡66～83歲，平均（68.67±12.76）歲;體重56～76 kg，平均（69.45±12.01）kg。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備? 所有患者術(shù)前檢測(cè)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）等情況;手術(shù)開始時(shí)檢測(cè)患者腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）;麻醉誘導(dǎo)前開放上肢靜脈通道，快速注入8～10 mL/（kg·h）6%羥乙基淀粉（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050886，生產(chǎn)批號(hào)：201710234）進(jìn)行液體擴(kuò)容，在局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管。

1.2.2 靜脈全麻? 所有患者均行靜脈全麻，麻醉誘導(dǎo)前，先充分給予面罩吸氧，去除肺部氮?dú)? min。麻醉誘導(dǎo)時(shí)外周靜脈依次注射0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980026，10 mg/支;生產(chǎn)批號(hào)：20150817）、3 μg/kg瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，0.1 mg/支;生產(chǎn)批號(hào)：20150824）、0.15 mg/kg苯磺順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042，10 mg/支;生產(chǎn)批號(hào)：20110602）、0.3 mg/kg依托咪酯（浙江恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083107，20 mg/支;生產(chǎn)批號(hào)：20150803）。待患者睫毛反應(yīng)消失后，根據(jù)體重置入不同型號(hào)的I-gel喉罩，連接麻醉機(jī)，維持機(jī)體呼吸末CO2分壓在30～40 mmHg。

麻醉維持：麻醉過程中泵注丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123137;生產(chǎn)批號(hào)：20120412）以及瑞芬太尼。待手術(shù)結(jié)束后患者完全清醒時(shí)，BIS值達(dá)90以上，恢復(fù)自主呼吸，可拔除喉罩，移至麻醉恢復(fù)室。

1.2.3 氣腹壓力設(shè)置? 患者取截石位，于臍輪上線作1 cm左右長(zhǎng)度的切口，大小約10 mm，便于切口進(jìn)入套管針;沿切口置入氣腹針，盲探穿刺后，置入腹腔鏡，建立氣腹。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較三組氣腹前，氣腹后0.5、1 h，氣腹結(jié)束后0.5 h HR、動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）、MAP水平;②比較三組麻醉前10 min，手術(shù)結(jié)束時(shí)，術(shù)后6、24 h靜脈血神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、中樞神經(jīng)特異性蛋白（S100-β）水平;③認(rèn)知功能評(píng)價(jià)[11-12]：分別于術(shù)前1 d，術(shù)后6、24 h對(duì)患進(jìn)行簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）量表，當(dāng)MMSE<27分時(shí)，認(rèn)為存在POCD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析;計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同時(shí)間點(diǎn)的生命體征比較

三組時(shí)間、組間、時(shí)間與組間相互作用比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.01）。三組氣腹結(jié)束后0.5 h的HR水平低于氣腹前，氣腹后0.5、1 h;氣腹后1 h的HR水平低于氣腹前，氣腹后0.5 h;氣腹后0.5 h的HR水平低于氣腹前;且高氣壓組氣腹后0.5、1 h的HR水平高于低氣壓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。

中、高氣壓組氣腹后0.5、1 h及氣腹結(jié)束后0.5 h的PaCO2水平高于氣腹前，且中、高氣壓組氣腹后0.5、1 h的PaCO2水平高于低氣壓組，高氣壓組氣腹結(jié)束后0.5 h的PaCO2水平高于低氣壓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。

三組氣腹后0.5、1 h，氣腹結(jié)束后0.5 h的MAP水平高于氣腹前;氣腹結(jié)束后0.5 h的MAP水平低于氣腹后1 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。高氣壓組氣腹結(jié)束后0.5 h的MAP水平低于氣腹后0.5 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。中、高氣壓組氣腹后0.5、1 h的MAP水平高于低氣壓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表1。

2.2 三組不同時(shí)間點(diǎn)NSE、S100β水平比較

三組時(shí)間、組間、時(shí)間與組間相互作用比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.01）。中、高氣壓組手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后6 h的NSE蛋白水平高于麻醉前10 min，且高氣壓組高于低、中氣壓組，中氣壓組高于低氣壓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。中、高氣壓組術(shù)后24 h的NSE蛋白水平低于手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后6 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。高氣壓組術(shù)后6 h的NSE蛋白水平低于手術(shù)結(jié)束時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

低氣壓組術(shù)后24 h的S100β水平低于手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后6 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。中、高氣壓組手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后6 h的S100β水平高于麻醉前10 min，且術(shù)后6、24 h的S100β水平低于手術(shù)結(jié)束時(shí)，且術(shù)后24 h的S100β水平低于術(shù)后6 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。中、高氣壓組手術(shù)結(jié)束時(shí)的S100β水平高于低氣壓組，且高氣壓組高于中氣壓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 三組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較

三組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。見表3。

3 討論

POCD與年齡、腎功能等諸多因素相關(guān)，因此，老年患者術(shù)后并發(fā)POCD的風(fēng)險(xiǎn)更高[13]。腹腔鏡全麻手術(shù)CO2氣腹的建立及壓力的維持可使手術(shù)視野擴(kuò)大，便于手術(shù)的順利開展，但由于其術(shù)中氣腹以及特殊體位對(duì)患者生理干擾顯著，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，易出現(xiàn)POCD現(xiàn)象[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，中、高氣壓組氣腹后0.5、1 h的PaCO2水平高于低氣壓組，可能在于特殊體位以及CO2氣腹造成胸內(nèi)壓和腹內(nèi)壓升高，膈肌上抬，通氣異常，可能引起肺組織損傷;PaCO2升高易導(dǎo)致腦血管舒張，腦細(xì)胞水腫，引發(fā)腦部供氧不足，增加POCD風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。本研究結(jié)果顯示，三組氣腹后0.5、1 h的HR、MAP水平均高于氣腹前，且中、高氣壓組MAP水平高于低氣壓組，高氣壓組氣腹后0.5、1 h的HR水平高于低氣壓組（均P < 0.05），這是由于CO2氣腹對(duì)患者心臟功能產(chǎn)生一定影響，隨著氣腹時(shí)間的延長(zhǎng)，氣腹氣壓越高，心臟前負(fù)荷以及心輸出量越大，加快心率，提示低氣壓組手術(shù)氣腹對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響相對(duì)降低[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，中、高氣壓組手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后6 h的NSE蛋白水平高于低氣壓組，且高氣壓組高于中氣壓組;中、高氣壓組手術(shù)結(jié)束時(shí)的S100β水平高于低氣壓組，且高氣壓組高于中氣壓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。提示人工氣腹導(dǎo)致酸性物質(zhì)堆積，神經(jīng)細(xì)胞損傷，NSE、S100β水平升高，S100β可從損傷部位進(jìn)入腦脊液，進(jìn)而融入血液，因此手術(shù)時(shí)兩指標(biāo)均出現(xiàn)一定程度的升高[20-21]。提示低氣壓時(shí)減少CO2的刺激，減少酸性物質(zhì)堆積，可以有效降低術(shù)中血清NSE、S100β水平，從而降低POCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。

本研究結(jié)果顯示，三組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。三組手術(shù)后6、24 h的MMSE評(píng)分雖然低于術(shù)前1 d，但均不存在認(rèn)知功能損傷和不全，可能是因?yàn)闆]有替換檢測(cè)版本，對(duì)于輕度的認(rèn)知功能下降無法分辨，且由于該研究樣本有限，隨訪時(shí)間較短，導(dǎo)致缺乏多中心研究以及更為精確的神經(jīng)學(xué)測(cè)試[24-15]。

綜上所述，不同CO2氣腹壓力的腹腔鏡全麻手術(shù)對(duì)老年患者的術(shù)后早期認(rèn)知功能無明顯影響，且低氣壓（6～8 mmHg）氣腹更有利于降低POCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2020-04-15）