血清hs-CRP、CysC及PCT水平與肺炎心力衰竭患者預(yù)后相關(guān)性分析

魯俊 全斌

[摘要] 目的 探討血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、胱抑素C（Cys C）及降鈣素原（PCT）水平與肺炎心力衰竭患者預(yù)后的相關(guān)性。 方法 納入皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2018年3月—2019年6月收治的肺炎心力衰竭患者50例。隨訪6個(gè)月，根據(jù)預(yù)后情況，分成良好組（38例）、不良組（12例）。檢測(cè)兩組血清hs-CRP、Cys C、PCT水平，繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析各指標(biāo)對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。分析患者的預(yù)后指標(biāo)，包括血漿腦鈉肽（BNP）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的變化，經(jīng)Pearson相關(guān)性分析hs-CRP、Cys C、PCT與預(yù)后指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果 良好組血清hs-CRP、Cys C、PCT，血漿BNP、cTnI水平低于不良組，LVEF高于不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。血清hs-CRP、Cys C、PCT預(yù)測(cè)預(yù)后不良的AUC分別為0.784、0.723、0.792，三者聯(lián)合預(yù)測(cè)肺炎心力衰竭患者預(yù)后不良的AUC為0.893。血清hs-CRP、Cys C、PCT與血漿BNP、cTnI含量呈正相關(guān)（r = 0.528、0.607、0.596、0.623、0.604、0.653，P < 0.05），而與LVEF呈負(fù)相關(guān)（r = -0.633、-0.628、-0.639， P < 0.05）。 結(jié)論 與肺炎心力衰竭預(yù)后不良者比較，預(yù)后良好者的血清hs-CRP、Cys C、PCT水平明顯下調(diào)，且三者對(duì)預(yù)后具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，以聯(lián)合預(yù)測(cè)效果最佳，其中血清hs-CRP、Cys C、PCT與血漿BNP、cTnI含量呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 肺炎心力衰竭;超敏C反應(yīng)蛋白;胱抑素C;降鈣素原

[中圖分類號(hào)] R563.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）08（a）-0086-04

[Abstract] Objective To explore the relationship between the levels of serum high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP）， cystatin C （Cys C）， procalcitonin （PCT） and the prognosis of patients with pneumonia and heart failure. Methods Fifty patients with pneumonia and heart failure who admitted to the Second Affiliated Hospital of Wannan Medical College from March 2018 to June 2019 were included. The patients were followed up for six months and they were divided into good group （38 cases） and bad group （12 cases） according to the prognosis. Serum hs-CRP， Cys C and PCT levels were detected in the two groups， and the subject operating characteristic curve （ROC） was drawn to analyze the predictive value of each indicator for prognosis. The prognostic indicators of the patients were analyzed， including the changes of plasma brain natriuretic peptide （BNP）， cardiac troponin I （cTnI） and left ventricular ejection fraction （LVEF）. The correlation of hs-CRP， Cys C and PCT with prognostic indicators was analyzed by Pearson correlation. Results The levels of hs-CRP， Cys C and PCT， BNP and cTnI in the good group were lower than those in the bad group， and LVEF was higher than that in the bad group （P < 0.05）. The AUC of hs-CRP， Cys C and PCT were 0.784， 0.723 and 0.792， respectively. The AUC of the combination of the three levels was 0.893. Serum hs-CRP， Cys C and PCT were positively correlated with plasma BNP and cTnI content （r = 0.528， 0.607， 0.596; 0.623， 0.604， 0.653， P < 0.05）， but negatively correlated with LVEF （r = -0.633， -0.628， -0.639， P < 0.05）. Conclusion The levels of hs-CRP， Cys C and PCT in patients with good prognosis of pneumonia and heart failure are significantly lower than those with poor prognosis， and they had certain predictive value for prognosis. The combined predictive effect is the best. The serum hs-CRP， Cys C and PCT levels are positively correlated with plasma BNP and cTnI levels and negatively correlated with LVEF levels.

[Key words] Pneumonia and heart failure; High-sensitivity C-reactive protein; Cystatin C; Procalcitonin

肺炎合并心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱“心衰”）是一種急危重癥，死亡率較高。研究顯示心衰早期的癥狀缺乏典型性，容易漏診，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致預(yù)后欠佳[1]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)肺部感染可增加肺循環(huán)阻力，并導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓上升，而細(xì)菌、缺氧、毒素作用可導(dǎo)致心肌損害加重，因此，肺炎心衰者的病情較重，且治療難度大[2]。超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）在細(xì)菌感染診斷中應(yīng)用較多，研究發(fā)現(xiàn)在正常情況下，血清hs-CRP含量極低，當(dāng)出現(xiàn)細(xì)菌感染后，其表達(dá)水平增高[3]。胱抑素C（Cys C）被證實(shí)可通過氧化應(yīng)激、炎癥等參與心衰進(jìn)展[4]。降鈣素原（PCT）對(duì)非細(xì)菌感染、細(xì)菌感染鑒別有較高價(jià)值，它能評(píng)估感染嚴(yán)重度，對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸存在預(yù)測(cè)作用[5]。本研究旨在分析血清hs-CRP、Cys C、PCT水平與肺炎心衰患者預(yù)后的相關(guān)性，探討三者對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2018年3月—2019年6月收治的肺炎心衰患者50例，男18例，女32例;年齡50～92歲，平均（76.00±8.83）歲;紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)27例，Ⅳ級(jí)9例。心衰診斷[6]：①伴有明顯的心衰表現(xiàn)，如呼吸困難、左心室增大、運(yùn)動(dòng)耐力下降、心率加快等;②X線可見肺部水腫或淤血;③經(jīng)超聲心動(dòng)圖觀察心臟功能、結(jié)構(gòu)，證實(shí)為心衰;④經(jīng)心衰標(biāo)志物（如B型利鈉肽等）檢測(cè)確診。NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]，Ⅰ級(jí)：日常活動(dòng)幾乎不受影響，未見乏力、心悸等表現(xiàn);Ⅱ級(jí)：休息時(shí)無不適表現(xiàn)，勞動(dòng)后有輕度心衰癥狀;Ⅲ級(jí)：日?；顒?dòng)受限，在勞動(dòng)后有明顯不適，經(jīng)休息后癥狀緩解;Ⅳ級(jí)：休息狀態(tài)下也伴有心衰表現(xiàn)，無法參與勞動(dòng)。肺炎診斷[8]：①新近發(fā)生咳痰、咳嗽等表現(xiàn)，且伴有膿性痰液，不伴或伴有胸痛;②體溫>38℃;③可聞及肺部濕啰音，或伴有肺實(shí)變體征;④經(jīng)胸部X線攝片，可見浸潤(rùn)性陰影，呈斑片、片狀;⑤白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L，或>10×109/L。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①肺炎、心衰診斷明確;②心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí);③血樣標(biāo)本均合格;④病例資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①藥物中毒;②腦、肝等臟器不全;③惡性腫瘤;④孕婦、哺乳期女性;⑤既往長(zhǎng)期應(yīng)用低分子肝素;⑥非感染因素引起的心衰;⑦先天代謝病;⑧合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等基礎(chǔ)疾病;⑨先天性心臟病;⑩治療過程中出現(xiàn)其他并發(fā)癥;■合并肺結(jié)核、血液系統(tǒng)疾病;■入院前有抗感染、抗心衰治療史。

1.3 方法

1.3.1 治療方法? 控制體力活動(dòng)、控制鈉鹽攝入基礎(chǔ)上，選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑、袢利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑，并聯(lián)合適當(dāng)?shù)目咕幬锟垢腥局委煟?周為1個(gè)療程。

1.3.2 研究方法? 根據(jù)患者的預(yù)后情況，分成良好組、不良組。預(yù)后評(píng)價(jià)[9]：以無明顯不適癥狀，日常生活未受明顯影響NYHAI-Ⅱ級(jí)為良好組，以出現(xiàn)明顯不適癥狀或嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響日常生活NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)為不良組。所有納入者入院當(dāng)日檢測(cè)血清hs-CRP、Cys C、PCT水平。采集2 mL空腹靜脈血，1500 r/min離心20 min，分離血清，放置于低溫冰箱待測(cè)。使用免疫透射比濁法試劑盒（邁瑞醫(yī)療國(guó)際有限公司）檢測(cè)血清hs-CRP、Cys C。使用雙抗夾心法試劑盒（邁瑞醫(yī)療國(guó)際有限公司）測(cè)定血清PCT。此外，檢測(cè)納入者的預(yù)后指標(biāo)，在抗感染、抗心衰1個(gè)療程后測(cè)定，包括血漿腦鈉肽（BNP）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。另取2 mL空腹靜脈血，行抗凝處理，使用熒光免疫法試劑盒（邁瑞醫(yī)療國(guó)際有限公司）測(cè)定血漿BNP、cTnl水平。經(jīng)超聲心動(dòng)圖（PHILIPS HD 11）檢測(cè)LVEF。

1.4 觀察指標(biāo)

隨訪6個(gè)月，比較兩組血清hs-CRP、Cys C、PCT水平。兩組預(yù)后指標(biāo)，包括BNP、cTnI、LVEF，分析hs-CRP、Cys C、PCT與預(yù)后指標(biāo)的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析各指標(biāo)對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，明確曲線下面積（AUC）、最佳界值。利用Pearson檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛯?duì)兩個(gè)變量相關(guān)性予以分析，r為-1～1。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清hs-CRP、Cys C、PCT比較

隨訪6個(gè)月，本研究50例患者，納入良好組38（76.00%）例、不良組12（24.00%）例。良好組血清hs-CRP、Cys C、PCT低于不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 血清hs-CRP、Cys C、PCT預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值

2.3 兩組預(yù)后指標(biāo)比較

2.4 血清hs-CRP、Cys C、PCT與預(yù)后指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

肺部含有豐富血管，它作為氣體交換的重要場(chǎng)所，對(duì)機(jī)體功能運(yùn)行意義重大。肺炎心衰是比較嚴(yán)重的疾病，若未能及時(shí)治療，則可造成多器官功能障礙，預(yù)后欠佳。研究顯示[10]心衰可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常，下調(diào)腎灌注壓，激活神經(jīng)系統(tǒng)，促使腎臟處于缺氧、缺血狀態(tài)，致腎臟受損，對(duì)患者病情影響非常大，可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，與預(yù)后不良者比較，預(yù)后良好者的血清hs-CRP、Cys C、PCT水平更低，提示三者在血清內(nèi)含量與患者預(yù)后可能存在關(guān)聯(lián)。hs-CRP能與真菌、細(xì)菌等微生物結(jié)合，具有促炎作用[11]。當(dāng)發(fā)生細(xì)菌感染后，在IL-6、IL-1等因子刺激下，hs-CRP生成量增加，在36～50 h可達(dá)峰值[12]。Cys C含有豐富的氨基酸，它在原蟲、動(dòng)植物體液內(nèi)均存在，其在尿液內(nèi)含量最低，在腦脊液內(nèi)含量最高。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)Cys C對(duì)細(xì)胞中的蛋白質(zhì)代謝有調(diào)節(jié)作用，且有利于細(xì)胞繁殖，參與了炎癥進(jìn)展[13-14]。此外，它還可將中性粒細(xì)胞激活，通過趨化作用影響炎癥介質(zhì)表達(dá)。目前，Cys C在腎損傷診斷中應(yīng)用廣泛，有研究證實(shí)其表達(dá)與腎小球?yàn)V過率有關(guān)[15-16]。另有研究[17]發(fā)現(xiàn)心血管病進(jìn)展與Cys C有關(guān)，它可通過參與炎癥，促使心衰病情惡化。當(dāng)出現(xiàn)心衰后，多種細(xì)胞因子可干擾心肌功能，促進(jìn)心肌壞死，加重病情。因此，血清Cys C含量越高，提示患者病情越重。PCT屬于降鈣素前體，目前，它被視作細(xì)菌感染的特異性診斷標(biāo)志物，在肺炎診療中有重要作用[18-19]。研究[20]顯示PCT鑒別細(xì)菌感染的特異度、敏感度分別為83%、85%，降鈣素原在血清內(nèi)含量持續(xù)增高，顯示機(jī)體持續(xù)處于炎癥狀態(tài)，隨著病情加重，血清PCT含量越高。肺炎并心衰患者血清hs-CRP、Cys C、PCT水平越高，提示病情更嚴(yán)重，因此，其預(yù)后越差。

ROC曲線發(fā)現(xiàn)血清hs-CRP、Cys C、PCT對(duì)患者預(yù)后具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，并明確了最佳臨界值，必要時(shí)可將三者聯(lián)合用于預(yù)測(cè)預(yù)后，便于盡早了解患者病情，采取措施預(yù)防不良事件發(fā)生。通過觀察患者預(yù)后指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好者血漿BNP、cTnI含量較不良者明顯下調(diào)，而LVEF顯著上調(diào)。BNP、cTnI、LVEF是診斷心衰的標(biāo)志物，研究證實(shí)與健康者比較，心衰者LVEF下降，血漿BNP、cTnI增高，其能反映患者病情嚴(yán)重程度[21-23]，這為本研究提供了理論依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)血清hs-CRP、Cys C、PCT與血漿BNP、cTnI含量及LVEF均有相關(guān)性，隨著前三者表達(dá)水平越高，血漿BNP、cTnI含量也越高，而LVEF越低。臨床醫(yī)師要對(duì)此引起重視，可通過測(cè)定患者h(yuǎn)s-CRP、Cys C、PCT在血清內(nèi)的含量，預(yù)測(cè)BNP、cTnI在血漿內(nèi)含量以及LVEF，這對(duì)評(píng)估患者病情有利。

綜上，在肺炎心衰患者中，預(yù)后良好者的血清hs-CRP、Cys C、PCT水平低于不良者，三者可作為評(píng)估患者預(yù)后的重要指標(biāo)，且與血漿BNP、cTnI含量及LVEF有相關(guān)性。此外，本研究也有不足，如選取的預(yù)后指標(biāo)較少，未來將增加預(yù)后指標(biāo)予以探討。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 武冬娜，張瑩，石喜習(xí)，等.重癥肺炎合并心力衰竭患兒血清N末端腦鈉素原、心肌肌鈣蛋白I水平變化[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2016，44（4）：453-456.

[2]? 王敬敏，劉冬梅，徐琳，等.血漿NT-proBNP及H-FABP聯(lián)合檢測(cè)在小兒重癥肺炎合并心力衰竭中的應(yīng)用價(jià)值[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2017，29（9）：106-109.

[3]? Mazidi M，Kengne AP，P Mikhailidis D，et al. Effects of selected dietary constituents on high-sensitivity C-reactive protein levels in U.S. adults [J]. Ann Med，2017，50（1）：1-14.

[4]? 王萍，蘇增鋒，張穎，等.血清胱抑素C與心力衰竭的相關(guān)性研究[J].中華全科醫(yī)師雜志，2017，16（6）：481-483.

[5]? 莊志，朱燦宏，李蓉，等.血清降鈣素原、乳酸和腦鈉肽在老年社區(qū)獲得性肺炎診斷和預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2017，34（5）：898-900.

[6]? 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).急性心力衰竭診斷和治療指南（1）[J].中國(guó)醫(yī)刊，2010，45（8）：85-89.

[7]? Yap J，F(xiàn)ang YL，Gao F，et al. Correlation of the new york heart association classification and the 6-minute walk distance：a systematic review [J]. Clin Cardiol，2015，38（10）：621-628.

[8]? 黃志儉，柯明耀，姜燕.呼吸急危重癥診療概要[M].廈門：廈門大學(xué)出版社，2011：80-83.

[9]? 李莉，李福琴，劉毅.臨床常見病癥急救診療指南[M].河南：河南大學(xué)出版社，2010：102-105.

[10]? 田穎，崔玉梅.肺炎合并心力衰竭患者血漿腦鈉肽和心肌肌鈣蛋白I的變化及臨床意義[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016， 22（10）：2003-2005.

[11]? Ridker PM. A test in context：High-sensitivity c-reactive protein [J]. J Am Coll Cardiol，2016，67（6）：712-723.

[12]? Mirhafez SR，Ebrahimi M，Karimian MS，et al. Serum high-sensitivity C-reactive protein as a biomarker in patients with metabolic syndrome： evidence-based study with 7284 subjects [J]. Eur J Clin Nutr，2016，70（11）：1298-1304.

[13]? 楊婷，曾子鑒，申永春，等.胱抑素C評(píng)估社區(qū)獲得性肺炎患者嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)住院期間死亡概率的臨床研究[J].華西醫(yī)學(xué)，2018，33（1）：28-31.

[14]? 戴紅梅，朱義芳.慢性心力衰竭患者血清TNF-α、BNP、Cys-C水平與心腎功能的關(guān)系[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2019， 16（16）：155-158，162.

[15]? 張小燕，楊宇.胱抑素C的臨床應(yīng)用及檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)展[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2017，24（6）：717-720.

[16]? 葉照偉，蔡立華，沈利漢，等.胱抑素C在膿毒癥相關(guān)的急性腎損傷中的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2019，9（9）：190-193.

[17]? 唐杰.血清胱抑素C在不穩(wěn)定性心絞痛患者中的臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（11）：72-75.

[18]? 饒平.重癥肺炎患者降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及前清蛋白的表達(dá)及意義[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，24（7）：9-11.

[19]? 陳淼，林曉軍，張紅璇，等.降鈣素原和C反應(yīng)蛋白在肺炎合并膿毒血癥中的意義[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017， 26（7）：807-810.

[20]? 陳太碧，文英旭，邢柏，等.血清降鈣素原對(duì)急性左心衰竭患者社區(qū)獲得性肺炎的臨床診斷研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（19）：4367-4370.

[21]? 余升，李善高，李海紅.肺炎合并心衰患兒血漿心肌肌鈣蛋白與腦鈉肽水平的變化情況及其與心功能的關(guān)系[J].中國(guó)婦幼保健，2015，30（5）：723-725.

[22]? 楊淑霞，黃秀萍，李璐，等.NT-proBNP/BNP比值、CHE、IL-6與心力衰竭合并肺部感染患者心功能和感染指標(biāo)的關(guān)系[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，14（3）：363-366.

[23]? 王曉壘，趙國(guó)安.慢性心力衰竭患者血漿腦鈉肽、尿酸及高敏C反應(yīng)蛋白水平與心腎功能的相關(guān)性[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，34（8）：762-765.

（收稿日期：2020-02-13）