情景模擬教學法在臨床醫(yī)學本科應屆畢業(yè)生技能操作教學中的應用

尼加提·塔西甫拉提 地力木熱提·艾買提 楊學安

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化血管外科中心肝膽包蟲外科，新疆烏魯木齊? ?830011

[摘要] 目的 探討情景模擬教學法在臨床醫(yī)學本科應屆畢業(yè)生臨床技能操作教學中的應用效果。 方法 分別選擇2018年7月—2019年7月于新疆醫(yī)科大學7所教學附屬醫(yī)院實習的20名應屆臨床醫(yī)學本科生為研究對象（140名），隨機選擇35名學生進行情景模擬教學。通過問卷調(diào)查和操作考核，情景模擬教學前后對本科5年制臨床醫(yī)學應屆畢業(yè)生技能操作理論及操作水平進行考核，并進行比較研究。 結(jié)果 共發(fā)放問卷調(diào)查表140份，收回有效問卷137份，有效回收率為97.8%。7所醫(yī)院總體良好率為62.0%（85/137）。各所醫(yī)院良好率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。35名學生進行情景模擬教學法授課后，成績優(yōu)秀、良好學生共14名。培訓前后良好率比較，差異有統(tǒng)計學有意義（P < 0.05）。 結(jié)論 目前本科實習生中不同程度地存在臨床技能操作機會少、教學培訓少等問題，嚴重影響臨床教學質(zhì)量。采用情景模擬教學法可較好提高本科實習生的臨床技能操作能力，在制訂科學的實習方案等方面具有較好的使用價值。

[關鍵詞] 技能操作水平;實習生;情景模擬教學;臨床醫(yī)學

[中圖分類號] R47? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）08（a）-0058-04

[Abstract] Objective To explore the effect of scenario simulation teaching method on the skills operation teaching of fresh graduates in clinical medicine. Methods Twenty fresh graduates of clinical medicine who were internships in seven teaching affiliated hospitals of Xinjiang Medical University from July 2018 to July 2019 were selected as the research objects （140 people）， and 35 students were randomly selected for scenario simulation teaching. Through questionnaire survey and operation assessment， before and after scenario simulation teaching， the skills operation theory and operation level of fresh graduates of five-year clinical medicine were evaluated， and comparative research were conducted. Results A total of 140 questionnaires were distributed and 137 valid questionnaires were withdrawn， with an effective recovery rate of 97.8%. The overall good rate of seven hospitals was 62.0% （85/137）. There were no statistically significant differences in the good rate among the hospitals （P > 0.05）. After 35 students conducted the scenario simulation teaching method， a total of 14 students with excellent and good results. Compared with the good rate before and after the training， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion At present， there are problems such as less opportunities for clinical skills operation and less teaching training among undergraduate interns， which seriously affect the quality of clinical teaching. The use of situational simulation teaching method can better improve the clinical skills operation ability of undergraduate interns， and has good use value in formulating scientific internship programs and other aspects.

[Key words] Clinical skill levels; Intern students; Scenario simulation teaching; Clinical medicine

紐約中華醫(yī)學基金會所資助建立的國際醫(yī)學教育專門委員會的任務是參考現(xiàn)行標準基礎上建立的一套“全球醫(yī)學教育最低基本要求”（GMRE），指世界各地醫(yī)學院校所培養(yǎng)的醫(yī)學生必須具備的基本能力[1]。GMRE涵蓋7個領域，60條標準，7大領域之一就是臨床技能水平[2]。本科醫(yī)學教育在全球標準中指出，本科醫(yī)學教育的主要任務是培養(yǎng)具有初步臨床理論及操作能力、終身學習能力的醫(yī)學畢業(yè)生[3]。實習是臨床醫(yī)學教育不可缺少的環(huán)節(jié)，臨床技能操作是醫(yī)學實習內(nèi)容的重要組成部分。近年來，醫(yī)患關系日益緊張，患者維權意識、診療安全意識的強化和醫(yī)學倫理學的發(fā)展，使實習學生臨床技能的培訓受到了一定限制，造成畢業(yè)生就業(yè)困難、生源逐年減少等負面傾向[4]。為減小課堂和臨床實踐的區(qū)別，最早由西方國家引入了情景模擬教學方法，又被稱為角色扮演法[5]：教師根據(jù)具體教學內(nèi)容，設計相應情景主題，學生扮演不同角色，模擬各種臨床情況，讓學生感受到真實的臨床環(huán)境，達到傳授臨床知識、培養(yǎng)臨床思維能力的教學法[6]。情景模擬教學可及時糾正學生在診療和溝通過程中的錯誤和不當之處，減少真實的臨床診療風險。本研究旨在了解本科臨床醫(yī)學實習生技能操作水平，并對其進行有效干預，為臨床醫(yī)學教育提供一定信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)查對象為新疆醫(yī)科大學7所教學附屬醫(yī)院2018年7月—2019年7月實習的140名應屆臨床醫(yī)學本科生，每所醫(yī)院各20名。其中，男47名（33.6%），女93名（66.4%）。

1.2 方法

共發(fā)放問卷調(diào)查表140份，去除所有答案為同一選項或答題不清、多選等無效問卷3份，收回有效問卷137份，有效回收率為97.8%。調(diào)查內(nèi)容包括：基本查體方法及意義（40分），基本操作（涉及技能操作所需10項內(nèi)容，50分），輔助檢查閱讀能力（X線閱讀、心電圖報告判讀、血常規(guī)、血生化及尿常規(guī)報告判讀等，10分），總分為100分。本研究主要調(diào)查內(nèi)容為實際操作能力，故輔助檢查分配的分數(shù)為10分。>80分為優(yōu)秀，>70～80分為良好，60～70分為一般，<60分為不合格。技能操作考核因條件有限，故從7所附屬醫(yī)院參加問卷調(diào)查的學生中，隨機抽取35名進行操作考試。操作考試包括換藥、腰椎穿刺、骨髓穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、心肺復蘇、簡易呼吸器使用、吸氧術、無菌測試、導尿術等10項內(nèi)容，隨機抽取3項內(nèi)容考核。根據(jù)教學要求對操作進行評分，每項總分為100分，計算3項平均分。>80分為優(yōu)秀，>70～80分為良好，60～70分為一般，<60分為不合格。良好及以上為標準，分別計算各院達標率[達標率=（優(yōu)秀+良好）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%]。

1.3 觀察指標及判定標準

采取情景模擬教學法進行針對性培訓，共8個學時。需要設置具體生動的臨床情景，將技能操作通過課前進行角色分工，學生自行查閱資料獲取相關知識，課上進行情景表演，對考核中遇到的問題進行整改。培訓結(jié)束后重新進行考核，并與第1次進行比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用配對χ2檢驗或配對秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 7所臨床教學醫(yī)院臨床技能理論考核情況

7所醫(yī)院總體良好率為62.0%（85/137）。各所醫(yī)院良好率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 7所臨床教學醫(yī)院應屆畢業(yè)生臨床技能操作考核情況

2.3 7所臨床教學醫(yī)院培訓前后臨床技能操作水平比較

3 討論

臨床醫(yī)學是一門實踐科學，在實踐中形成，在實踐中發(fā)展。在臨床醫(yī)療工作中，無論醫(yī)療儀器多先進，醫(yī)生的基本診治技能仍是一項非常重要的基本技能[7]。臨床實習教學時期是學生將理論知識與實踐知識相結(jié)合的關鍵時期。經(jīng)過實習培訓，醫(yī)學生應具備初步的臨床操作能力、溝通能力及臨床思維能力[3]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織專家委員會及美國醫(yī)學考試委員會對臨床醫(yī)學生專業(yè)培訓目標，應具備病史采集、書寫能力，體格檢查能力，初步診斷能力，語言表達及溝通能力[8]。臨床醫(yī)生的實踐技能能力對社會的衛(wèi)生需求和醫(yī)生的自我發(fā)展具有極其重要的意義[9]。臨床教學中如何提高學生的技能操作能力，是臨床教學的難點。田勇泉等[10]在醫(yī)學教育國際標準的本土化研究中提出，著重實踐能力的培養(yǎng)，可通過加大實踐教學比重，嘗試開設臨床選修實習等選修實踐教學項目，獨立設置早期科研訓練、臨床技能實驗學和情景模擬教學等實踐教學環(huán)節(jié)，進一步豐富實踐教學內(nèi)容、方式和途徑。情景模擬教學可提供安全的醫(yī)療環(huán)境，可提供學生充足的反映時間，允許學生犯錯，不斷反復練習，便可有效提高技能操作熟練度[11]。情景模擬教學利用表演化的教學模式，使學生在扮演角色中體會到操作及溝通的重要意義，有助于掌握操作要點，鍛煉臨床表達和團隊協(xié)作能力。

本調(diào)查結(jié)果顯示，臨床醫(yī)學本科應屆畢業(yè)生理論及操作考試良好率均有待提高，且技能操作總體良好率低于理論考試?？赡艽嬖谝韵略颍弘S著患者診療安全意識及維權意識的強化，醫(yī)患關系愈來愈緊張，實習生親自操作的機會愈來愈少。此外，學生對理論知識的認識大多能掌握，但在實際操作當中不能把理論知識應用于實踐，導致理論和實踐發(fā)生脫節(jié)。值得注意的是，教學大型醫(yī)院因帶教老師工作繁忙、實習生實習期短、積極性不高、準備研究生考試等原因，使實習學生動手機會大大減少。本研究結(jié)果顯示，培訓前后成績比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），提示情景模擬教學法可提高應屆畢業(yè)生操作水平。

另外，7所教學醫(yī)院中，醫(yī)院1納入學生在理論及操作考試中良好率均高于其他醫(yī)院，可能與學校分配本科階段學習成績靠前的學生及本碩連讀學生分配比率較高有關。

臨床教學中如何培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床技能，是提高臨床教學質(zhì)量的關鍵[12-13]。臨床教學效果的好壞與醫(yī)院本身的教學資源、帶教老師的理論及操作水平、實習生本身對技能理論知識的掌握程度以及積極性和患者對臨床教學的認可程度等諸多因素有關。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，為提高臨床應屆畢業(yè)生操作能力，需提升學生本身的自學能力，對知識的掌握及認知程度;加大各大教學醫(yī)院及醫(yī)學學校的建設力度，增加教學設備的投入，增加學生進行有效的理論及操作培訓的機會。臨床教育工作中建議一個規(guī)范化、可持續(xù)改進的質(zhì)量掌控體系[14-15];提高帶教老師對學生的教學責任心，充分做好培訓的前提下盡量多的給予實習生親自操作的機會。同時，溝通技巧是全球醫(yī)學教育最低基本要求7大領域之一[16]。溝通中暴露出信心不足、緊張、親和力不夠和思路不清等問題，亦可導致上手機會降低[17]。因此，加強醫(yī)患溝通，對患者解釋好作為教學醫(yī)院所擔任的教學責任。此外，充分利用各類訓練室及標準化患者，提升操作機會，提升實習生的綜合素質(zhì)，可達到提高教學效果的目的。臨床醫(yī)學生臨床技能掌握的程度，直接關系到畢業(yè)后能否勝任相關醫(yī)療任務，關系到能否真正實現(xiàn)為人民服務的目標[18-21]。值得注意的是，適當改革相應教學模式，如本研究中的情景模擬教學法，在后期醫(yī)學教育中應用前景廣闊，對促進醫(yī)學教育的發(fā)展、引導教學改革有重要作用。我國臨床醫(yī)學生在臨床技能培養(yǎng)方面遠遠滯后于國際水平[22-23]，希望上述改善措施對醫(yī)學高校醫(yī)學人才培養(yǎng)有一定幫助，并縮小與國際水平的差距。

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（收稿日期：2019-12-02）