加強(qiáng)病案編碼填寫規(guī)范性的實(shí)踐

馮 晶,汪 剛

(1.上海市胸科醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院統(tǒng)計(jì)中心，上海 200030)

病案首頁中的主要診斷編碼和主要手術(shù)操作編碼是關(guān)系到DRGs分組質(zhì)量的基礎(chǔ)，在DRGs分組中，能夠體現(xiàn)患者整個醫(yī)療過程，并且能夠監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用更加透明化，診療資源更加規(guī)范化，醫(yī)院收費(fèi)明細(xì)更加精確化，對內(nèi)又關(guān)系到醫(yī)師績效考核的需求[1]。如某三甲?？漆t(yī)院，由于科室類別少，臨床醫(yī)師不熟悉國際疾病分類的基本規(guī)則，也不了解主要手術(shù)操作對應(yīng)主要診斷的原則，導(dǎo)致疲于應(yīng)付而出現(xiàn)這樣那樣的問題[2]。在新的醫(yī)改形勢推動下，逐步實(shí)現(xiàn)病案電子化取代紙質(zhì)病案，通過幾年的實(shí)踐探索，病案編碼填寫的規(guī)范性得到穩(wěn)步提升。

1 加強(qiáng)編碼員能力建設(shè)

1.1 院外進(jìn)修培訓(xùn)交流根據(jù)編碼員主攻的科室，輪流派出編碼員去外院病案室進(jìn)修，深入了解并汲取外院病案室的先進(jìn)理念和工作方法，結(jié)合科室實(shí)際進(jìn)行優(yōu)化，提高編碼員整體素質(zhì)。積極參加上海市病案專委會定期舉辦的“疾病與手術(shù)操作分類”培訓(xùn)班，通過系統(tǒng)的培訓(xùn)，前后共有5人通過編碼考試并獲得證書。與此同時，通過各種途徑了解最新的疾病分類相關(guān)工作的動態(tài)，與各家醫(yī)院病案科人員溝通交流，取長補(bǔ)短，相互學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步。每年組織科室人員參加全國病案年會，與時俱進(jìn)，更新觀念，拓展視野，跟上病案學(xué)科發(fā)展的步伐。

1.2 定期開展專題學(xué)習(xí)為加強(qiáng)編碼員對臨床知識的了解，提高閱讀病案的能力，科室按月定期邀請?jiān)簝?nèi)醫(yī)師進(jìn)行臨床專題講座，前后邀請心內(nèi)科醫(yī)師講解冠脈支架手術(shù)、射頻消融手術(shù)的適應(yīng)證和發(fā)展歷程；胸外科醫(yī)師講解肺部手術(shù)、食管手術(shù)、縱隔手術(shù)、氣管手術(shù)的術(shù)式，并使用一些手術(shù)視頻直觀地了解解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)要點(diǎn)；心外科醫(yī)師結(jié)合心臟模型，透徹了解心臟的解剖結(jié)構(gòu)，講解瓣膜病手術(shù)的種類；呼吸內(nèi)科醫(yī)師講解肺炎的類型、肺癌的一些治療方式方法，臨床藥師對腫瘤化療藥物、靶向藥物、免疫藥物的類型名稱做了綜述，分析藥物治療用途等。進(jìn)而使編碼員能夠精準(zhǔn)編寫疾病編碼，并準(zhǔn)確合理編寫所對應(yīng)的手術(shù)操作編碼。

1.3 定期疑難病例討論科室每周組織一次疑難病例討論分析，挑選有代表性的病例，如疑難病、罕見病，死亡病例和有新治療、新技術(shù)的病案進(jìn)行拓展分析。會前每個人都進(jìn)行病歷預(yù)習(xí)，并選擇一人作為主要發(fā)言者，會中發(fā)言者對病例的臨床過程和首頁填寫情況進(jìn)行匯報，并對相關(guān)知識點(diǎn)進(jìn)行拓展，大家輪流發(fā)言，闡述首頁填寫的依據(jù)，形成該病例首頁規(guī)范填寫的最終意見，記錄在案，可供以后遇到類似病案作為參考。在討論過程中，規(guī)范使用ICD工具書(卷一和卷三)，查找并準(zhǔn)確編碼，強(qiáng)調(diào)不可主觀臆斷，憑傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)隨意確定編碼。每月組織一次疾病或手術(shù)分類業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，由編碼員從ICD分類中自選章節(jié)進(jìn)行選題，輪流以PPT的形式，講解這一章節(jié)的分類學(xué)原則，規(guī)范正確查找編碼的過程，結(jié)合病案實(shí)例，拓展學(xué)習(xí)，使科內(nèi)每位同志都可以熟悉整個疾病及手術(shù)分類學(xué)的體系，在互動學(xué)習(xí)模式下，共同進(jìn)步。

2 健全質(zhì)控管理體系

2.1 分科負(fù)責(zé)制由于大環(huán)境制度改革，近幾年病案工作在整個醫(yī)院中的重要程度逐漸顯現(xiàn)，因此某院在原二級科室病案室的基礎(chǔ)上新成立一級科室統(tǒng)計(jì)中心，過往科室的工作模式是流水線作業(yè)，由于還未施行病案電子化，整理紙質(zhì)病案的繁復(fù)機(jī)械化工作占比非常大，而導(dǎo)致編碼人員無暇顧及仔細(xì)審閱病案，增加編碼錯誤率的出現(xiàn)。統(tǒng)計(jì)中心成立后摒棄陳舊的模式，以電子化病案取代大部分紙質(zhì)病案，采取分科負(fù)責(zé)的方法，任務(wù)包干，?？茖９ィ档蛯W(xué)習(xí)的難度，縮短對ICD編碼熟練掌握的時間，有利于責(zé)任到人，規(guī)范編碼[3]。實(shí)現(xiàn)分科負(fù)責(zé)制后，編碼員遇到疑難病例，不能隨意解決，在仔細(xì)查閱手術(shù)記錄、出院小結(jié)、病程記錄等病史后，及時與有關(guān)科室醫(yī)師取得聯(lián)系，溝通交流討論，提升首頁診斷編碼的準(zhǔn)確性，促進(jìn)編碼員進(jìn)行質(zhì)控的主動性。

2.2 專項(xiàng)質(zhì)控檢查完善編碼質(zhì)控機(jī)制，分科負(fù)責(zé)制下，每人均需負(fù)責(zé)所分配科室的編碼質(zhì)控工作，每周隨機(jī)抽取病例，進(jìn)行編碼員間的互查，科主任在互查的基礎(chǔ)上再進(jìn)行抽查，對不常見編碼、分類不精準(zhǔn)、分類出現(xiàn)歧義的病案每月必查。每日發(fā)現(xiàn)的問題當(dāng)天對接臨床進(jìn)行反饋，跟蹤整改情況，每周對首頁規(guī)范性問題進(jìn)行歸納分析和記錄，每月將記錄和整改情況匯總到科主任處。除編碼質(zhì)控外，科室會結(jié)合醫(yī)院編碼工作的重點(diǎn)，市質(zhì)控中心的反饋，以問題為導(dǎo)向進(jìn)行專項(xiàng)抽查質(zhì)控，分階段分重點(diǎn)解決首頁填寫中的各類問題。科主任每月根據(jù)質(zhì)控的結(jié)果綜合評價，考核成績與績效掛鉤，強(qiáng)化編碼員的責(zé)任意識。

3 開展對口交流和培訓(xùn)

3.1 參與臨床科室科會編碼員能力普遍提高后，結(jié)合分科負(fù)責(zé)制的不斷推進(jìn)，以能力較強(qiáng)的某編碼員所管轄的心內(nèi)科為試點(diǎn)，參與每周心內(nèi)科科會，強(qiáng)化醫(yī)師對首頁填寫規(guī)范的理解，以PPT課件的形式，圖文并茂地展示疾病分類與手術(shù)操作分類的基礎(chǔ)知識，主要診斷選擇的基本原則，主診斷對應(yīng)主手術(shù)的基本思路，并歸納出該科常用疾病編碼及手術(shù)操作編碼，特別是行冠狀動脈支架置入手術(shù)的病案，除手術(shù)操作編碼外還需按要求填寫相關(guān)附加編碼，而安裝心臟起搏器與更換心臟起搏器的病案，主要診斷的選擇原則也大不相同。將容易遺漏或者錯誤的情況以備忘錄的形式，分發(fā)給負(fù)責(zé)填寫首頁的醫(yī)師，張貼于醫(yī)生工作站電腦臺前，方便醫(yī)師參考選擇。著重對集中出現(xiàn)的問題進(jìn)行講解和培訓(xùn)，逐步糾正臨床醫(yī)師不規(guī)范的診斷術(shù)語名稱[4]。

3.2 編碼員與臨床質(zhì)控醫(yī)師對接醫(yī)院在每個臨床科室設(shè)立一名質(zhì)控醫(yī)師，并和編碼員開展一對一交流，增加溝通討論頻次。編碼人員向臨床醫(yī)師請教臨床知識，提高閱讀病案能力，并根據(jù)臨床的新技術(shù)開展情況，及時更新和完善內(nèi)部編碼庫[5]。質(zhì)控醫(yī)師了解科室首頁填寫的主要問題，對首頁填寫的原則進(jìn)行科內(nèi)培訓(xùn)，及時將上級或醫(yī)院有關(guān)要求傳達(dá)到每位醫(yī)師，協(xié)助臨床科室科主任開展科內(nèi)質(zhì)控。編碼員與臨床醫(yī)師之間無縫溝通，既解決首頁填寫的實(shí)際問題，也為將來DRGs支付做好充分的準(zhǔn)備[6]。

4 質(zhì)控成效初步凸顯

4.1 技術(shù)水平持續(xù)提高編碼員對疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診療經(jīng)過有了更深入的了解，提升臨床思維和編碼技術(shù)水平，學(xué)會解讀和提煉病案的方法，不再機(jī)械枯燥地進(jìn)行被動編碼。?？曝?fù)責(zé)制實(shí)行后，編碼員能快速識別醫(yī)師所使用的疾病編碼，手術(shù)操作編碼正確與否，有針對性地進(jìn)行編碼調(diào)整，比如植入心臟臨時起搏器，醫(yī)師可能在病案中書寫的比較籠統(tǒng)，編碼員通過閱讀病案，能將不同的情境分開，比如術(shù)中植入臨時起搏器，手術(shù)編碼應(yīng)為39.6400手術(shù)中心臟起搏器。非手術(shù)中植入臨時起搏器，手術(shù)編碼為37.7800暫時性經(jīng)靜脈起搏器系統(tǒng)的植入。

4.2 思維鴻溝持續(xù)縮小分類學(xué)與診斷學(xué)是不同的學(xué)科，醫(yī)生在醫(yī)學(xué)院接受診斷學(xué)的訓(xùn)練后，容易在首頁填寫中繼續(xù)沿用臨床思維，對主要診斷選擇的原則，疾病與手術(shù)操作編碼規(guī)則不明晰，醫(yī)師間填寫編碼的方式也各不相同，這種標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一就會影響臨床醫(yī)師與編碼人員的看法不統(tǒng)一，進(jìn)而影響疾病分類的準(zhǔn)確程度[7]。比如某院醫(yī)師過去習(xí)慣把“心律失?！弊鳛橹饕\斷，對于編碼員來說，這是指分類于I 49.9未特指的心律失常，對于分類學(xué)來說不夠嚴(yán)謹(jǐn)和準(zhǔn)確，應(yīng)按類型，按所做的手術(shù)操作進(jìn)行細(xì)分，現(xiàn)今引入的國家臨床版編碼庫，更是將疾病編碼擴(kuò)展到更細(xì)化的程度，還需要編碼員掌握介入手術(shù)的方式方法，以及是否使用除顫器、起搏器等裝置[8]?；\統(tǒng)地只編碼一個“心律失?！?，還會造成統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)偏差。通過以分科負(fù)責(zé)制為核心的改革措施，編碼員與醫(yī)師之前的思維鴻溝逐步縮小[9]。

4.3 編碼錯誤持續(xù)降低為了檢驗(yàn)分科負(fù)責(zé)制等相關(guān)舉措的成效，抽選心內(nèi)科以“心律失?！睘橹饕\斷出院的病案，根據(jù)分層隨機(jī)抽樣的方法，抽取2018年10月至2018年12月心內(nèi)科出院病案共90份，作為培訓(xùn)前的A組，再抽取2019年7—9月心內(nèi)科出院病案共90份，作為培訓(xùn)后的B組，與培訓(xùn)前相比較，主診斷錯誤率大幅度降低，成效明顯(表1)。

表1 培訓(xùn)前后對比

心內(nèi)科試點(diǎn)的成果說明，病案管理部門需要摒棄閉門造車，扮演好與臨床“建橋者”的角色，設(shè)立編碼員分科負(fù)責(zé)制，明確責(zé)任，做好對口銜接，持續(xù)進(jìn)行首頁填寫規(guī)范性的質(zhì)量改進(jìn)。?？茖９ツＪ匠墒旌螅梢韵蛉和茝V這種模式，編碼員每半年進(jìn)行責(zé)任科室的輪換，使每位編碼員都可以熟悉全院的編碼體系，整體提高病案學(xué)科的建設(shè)。編碼人員用專業(yè)分類學(xué)編碼原則，規(guī)范臨床醫(yī)師書寫習(xí)慣，而編碼人員也必須加強(qiáng)臨床知識，使之對疾病與手術(shù)操作的理解更透徹[10]。醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展的今天，編碼人員必須緊跟臨床新動向，以控制病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量為基礎(chǔ)，以全面提升病案學(xué)科建設(shè)為最終目標(biāo)，為DRGs的順利展開打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。