高通量透析與血液透析濾過對慢性腎衰竭患者IL-17、CD16表達(dá)影響

徐明芝 安 娜 陳汝滿 白亞飛 賀紀(jì)清

(海南省人民醫(yī)院血液凈化中心，海口 570311)

慢性腎病(chronic kidney disease，CKD)影響全球約10%的成年人口，是全球排名前20位的死亡原因[1]。隨著CKD患者病情加深，腎臟出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p害，最終會(huì)發(fā)展為慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)[2]?，F(xiàn)如今CRF已經(jīng)成為全世界的公共衛(wèi)生問題，據(jù)2015年統(tǒng)計(jì)，全世界超過3.53億人患有CRF，約占全世界人口的5%[3]。

有研究報(bào)道CRF患者機(jī)體存在一些微炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致體內(nèi)一些炎癥因子大量釋放，促進(jìn)機(jī)體炎癥反應(yīng)，使患者出現(xiàn)組織和器官受損，從而導(dǎo)致一些并發(fā)癥，降低患者的生活質(zhì)量甚至危及生命[4]。IL-17是一種促炎因子，其水平提示著患者體內(nèi)的炎癥嚴(yán)重程度，水平升高會(huì)促進(jìn)患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)，使患者病情加重[5,6]。IL-17還具有調(diào)節(jié)自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell，NK)成熟的能力，因此會(huì)影響NK細(xì)胞及其相關(guān)細(xì)胞因子的正常功能[7]。CD16是通過NK細(xì)胞來誘導(dǎo)機(jī)體免疫功能的單核細(xì)胞受體,其表達(dá)往往會(huì)隨著患者免疫功能變化而改變[8]。CRF患者由于毒素堆積、炎癥反應(yīng)導(dǎo)致患者的自身免疫功能下降，細(xì)胞免疫受損，出現(xiàn)免疫紊亂情況，使患者易出現(xiàn)感染等癥狀[9]。這種由腎功能喪失導(dǎo)致的免疫功能功能下降,會(huì)導(dǎo)致CD16 表達(dá)異常[10]。Jeng等[11]的研究表明，血液透析患者CD16+單核細(xì)胞水平較低，且一般與預(yù)后不良相關(guān)。同時(shí)有報(bào)道稱普通的血液透析治療無法改善NK細(xì)胞CD16活性被抑制的情況，導(dǎo)致患者免疫功能無法恢復(fù)。NK細(xì)胞不需通過預(yù)先致敏，直接殺死感染病毒與腫瘤細(xì)胞，因此其在機(jī)體抗感染與抗腫瘤中起重要作用[12,13]。CD16也會(huì)影響激活I(lǐng)L-17的Th17淋巴細(xì)胞，可誘導(dǎo)和保護(hù)Th17淋巴細(xì)胞發(fā)揮作用[14]。Hoffmann等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在腎移植患者中，CD16及IL-17水平相對正常人存在顯著差異。因此了解和觀察IL-17與CD16在CRF患者中的表達(dá)和變化可以更好的了解患者情況。

許多CRF患者病情進(jìn)展迅速，尋常治療方式療效不佳，因此需進(jìn)行血液凈化治療，通過彌散、超濾等方法來清除患者血液中有害、有毒物質(zhì)，降低患者死亡率，提高生活質(zhì)量[16,17]。傳統(tǒng)的血液透析技術(shù)雖然可以改善CRF患者的生存率，但卻無法很好地清除以β-2微球蛋白為代表的一些大分子，針對這一情況慢慢發(fā)展出了高通量透析(high flux dialysis，HFD)與血液透析濾過(hemodiafiltration,HDF)這2種可有效清除β-2微球蛋白類大分子的透析方法[18,19]。但目前這2種治療方式對于CRF患者IL-17、CD16的影響尚不清楚。

本次研究希望觀察HFD與HDF治療的CRF患者治療前后IL-17與CD16的表達(dá)，為臨床提供基礎(chǔ)和參考。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1患者臨床資料 收集在2017年10月至2018年12月在本院治療的CRF患者131例，采用HDF治療的67例患者作為本次研究的HDF組，其中男性患者41例，女性患者26例，平均年齡(51.3±6.4)歲，64例采用HDF治療的患者作為本次研究的HDF組，其中男性患者37例，女性患者27例，平均年齡(52.7±6.2)歲，另收集同期在我院體檢的健康志愿者56例作為對照組，本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行，所有患者均簽署知情同意書。

1.1.2儀器與試劑 E-EL-H0105c IL-17 ELISA試劑盒購自中國武漢伊萊瑞特公司；BD AccuriTMC6流式細(xì)胞儀購自美國BD Biosciences公司；ELx-800酶標(biāo)儀購自美國BioTek公司；4008B血液透析機(jī)購自德國費(fèi)森尤斯公司；HIPS12聚砜膜透析器購自德國貝朗公司；AK-U200血液濾過機(jī)購自瑞典Gambro公司；Fx600血濾器購自德國Fresenius公司。

1.2方法

1.2.1納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)影像學(xué)、病理學(xué)確診CRF[20]；未進(jìn)行過任何透析治療；治療前非高血壓患者；臨床資料完整，可電話隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肝腎疾病；合并其他惡性腫瘤患者；嚴(yán)重心腦血管疾病患者；嚴(yán)重炎癥患者；嚴(yán)重免疫缺陷患者；妊娠或哺乳期女性。

1.2.2治療方案 對照組采用HDF治療，觀察組則采用HFD治療。兩組透析參數(shù)相同,透析表面積為1.3 m2、透析頻率為2～3次/周,透析時(shí)間為3～4 h/次,血流量為200～250 ml/min。

1.2.3檢測方法 患者入院后及治療后次日早晨無菌靜脈采血5 ml，流式細(xì)胞儀檢測CD16水平,ELISA檢測IL-17水平。

1.2.4觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)：HFD組、HDF組治療前后及對照組IL-17與CD16水平,對兩組患者治療后進(jìn)行療效評估。標(biāo)準(zhǔn)為：顯效：血清肌酐、尿蛋白、血清蛋白恢復(fù)正常；有效：血清肌酐下降50%以上，尿蛋白檢測陰性，血清白蛋白基本正常；無效：未達(dá)到顯效或有效或者病情持續(xù)惡化，總有效率=顯效率+有效率。評估標(biāo)準(zhǔn)如下：使用多因素Logistic回歸分析患者并發(fā)高血壓危險(xiǎn)因素[21]。

次要觀察指標(biāo)：患者治療后不良反應(yīng)，并繪制受試者工作曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)，分析治療前IL-17與CD16對CRF的診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1治療前后IL-17、CD16水平 治療前HFD組(43.98±14.02)pg/ml與HDF組(44.03±13.93)pg/ml的IL-17水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；HFD組與HDF組的IL-17水平顯著高于對照組(27.26±6.14)pg/ml(P<0.05)；治療后HFD組(37.47±11.57)pg/ml與HDF組(32.87±10.36)pg/ml的IL-17 均顯著降低(P<0.05)，且兩組治療后的IL-17均顯著高于對照組(P<0.05)，HFD組IL-17高于HDF組(P<0.05)。治療前HFD組(13.58±5.02)%與HDF組(13.63±4.93)%CD16比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，HFD組與HDF組CD16水平顯著低于對照組(24.54±4.52)%(P<0.05)，治療后HFD組(16.47±4.77)%與HDF組(18.21±4.85)% CD16均顯著升高(P<0.05)， 兩組治療后的CD16均顯著低于對照組(P<0.05)；HFD組CD16低于HDF組(P<0.05)，見圖1。

圖1 3組治療前后IL-17、CD16水平Fig.1 Levels of IL-17 and CD16 in three groups before and after treatmentNote:*.P<0.05，***.P<0.001.

2.2IL-17、CD16在CRF中的診斷價(jià)值 通過對HFD組、HDF組治療前與對照組患者IL-17、CD16水平情況繪制了ROC曲線，分析兩指標(biāo)在CRF的診斷價(jià)值，詳見表1、圖2。

圖2 IL-17 與 CD16 在慢性腎衰竭中的診斷ROC曲線Fig.2 ROC curve of IL-17 and CD16 in CRF

表1 ROC曲線數(shù)據(jù)

2.3HFD組與HDF組治療后療效評估 評估后發(fā)現(xiàn)，兩組治療總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組療效評估

2.4HFD組與HDF組治療后不良反應(yīng) 兩組患者在皮膚瘙癢、惡心嘔吐、高血壓方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在心率失常和低血壓方面，HFD組的發(fā)生率顯著低于HDF組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療后不良反應(yīng)

2.5患者并發(fā)高血壓單因素分析 收集并發(fā)高血壓患者與未并發(fā)患者治療前的臨床資料進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者血磷、DUN、IL-17、CD16相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 單因素分析

2.6并發(fā)高血壓多因素分析 將單因素分析存在差異的指標(biāo)納入賦值，隨后選擇前進(jìn)：LR進(jìn)行多因素logstic回歸分析結(jié)果顯示，血磷是否遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移并不是患者存活情況的獨(dú)立死亡因素，而血磷、IL-17、CD16是患者并發(fā)高血壓獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表5)。

表5 并發(fā)高血壓多因素分析

3 討論

相較于傳統(tǒng)的血液透析技術(shù)，HFD與HDF這2種較新的透析技術(shù)在CRF中療效果更加優(yōu)良，但這兩種治療方式哪種效果更好目前尚不清楚，因此本研究對此進(jìn)行進(jìn)一步探討[22,23]。

本研究首先檢測HFD組與HDF組治療前后以及正常人群對照組的IL-17與CD16表達(dá)，發(fā)現(xiàn)HFD組、HDF組的IL-17水平在治療前顯著高于對照組，說明CRF患者體內(nèi)存在較為嚴(yán)重的炎癥。而隨著治療的進(jìn)行，兩組患者IL-17水平較治療前均下降，進(jìn)一步提示隨著治療的進(jìn)行，患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)也隨之得到改善，可能是患者通過HFD或HDF將體內(nèi)堆積的導(dǎo)致炎癥的毒素廢物排除到了體外，同時(shí)也清除了體內(nèi)的一些促炎物質(zhì)，從而降低患者的微炎癥狀態(tài)和炎癥反應(yīng)。且HDF組IL-17水平低于HFD組，兩組均高于對照組。說明HDF可以改善CRF患者的炎癥反應(yīng)，但與正常人群還是存在差異和不足。而HFD組、HDF組的CD16在治療前顯著低于對照組，說明此時(shí)的CRF患者免疫能力已經(jīng)低于正常人群。IL-17作為免疫細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子，其表達(dá)往往與免疫功能息息相關(guān)，且其與NK細(xì)胞之間也存在一些相互調(diào)節(jié)關(guān)系[24]。治療后發(fā)現(xiàn)兩組患者的CD16上升，可能是隨著炎癥環(huán)境的改善，炎癥因子IL-17下調(diào)，患者的免疫功能也得到了恢復(fù)，且HDF組的CD16顯著高于HFD組，表明HDF較HFD改善患者的免疫能力更佳。胡國強(qiáng)[25]等通過CD4+、CD25+、CD4+/CD8+比較了血液透析、HFD、HDF對透析患者免疫能力影響，發(fā)現(xiàn)HDF對患者免疫功能改善效果顯著優(yōu)于另外兩種方式，這一研究也與結(jié)果相似，同時(shí)該研究也提到HDF透析流失的蛋白量也高于另外兩種方式。

目前少有研究討論IL-17與CD16在CRF中的診斷價(jià)值，本研究利用ROC曲線分析CRF患者治療前的IL-17與CD16的表達(dá)在CRF中的診斷價(jià)值。發(fā)現(xiàn)IL-17曲線下面積為0.914，CD16曲線下面積為0.889，表明IL-17與CD16在CRF中具有一定價(jià)值，聯(lián)合檢測的曲線下面積為0.964，明顯高于兩個(gè)指標(biāo)單獨(dú)檢測，提示通過觀察IL-17與CD16的表達(dá)可能作為CRF的診斷指標(biāo)。評估HFD組和HDF組療效發(fā)現(xiàn)，兩組治療總有效率無顯著差異，表明HFD與HDF兩組治療方式在患者治療療效對比中無顯著差異。對比了兩組患者治療的不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，兩組患者在皮膚瘙癢、惡心嘔吐、高血壓上無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，HFD組的心率失常和低血壓發(fā)生率顯著低于HDF組，提示通過HFD治療可能降低患者治療后并發(fā)心率失常和低血壓的情況，既往研究提到HFD可降低患者肌肉痙攣、低血壓及皮膚瘙癢的發(fā)病率[26]。本研究還發(fā)現(xiàn)HFD可以降低心率失常的發(fā)生率。

許多CRF患者在透析治療后容易并發(fā)心腦血管事件,且并發(fā)患者的死亡率較高，其具體發(fā)生機(jī)制尚不清楚，如果能找到一些危險(xiǎn)因素，可以提前預(yù)防[27]。因此對本研究出現(xiàn)最多的并發(fā)癥高血壓的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，通過多因素logstic回歸分析發(fā)現(xiàn)高水平血磷、IL-17、低水平CD16是CRF患者并發(fā)高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究還存在一些不足之處，首先本研究對于患者出現(xiàn)高血壓的具體機(jī)制尚不清楚；其次并未對患者的預(yù)后狀況進(jìn)行深入探討，希望能在后續(xù)研究中增加相關(guān)研究。

綜上所述，HFD與HDF均會(huì)下調(diào)患者的IL-17水平，上調(diào)CD16水平，HDF改善程度更好，兩種方式療效無明顯區(qū)別，HFD可以降低患者治療后并發(fā)心律不齊以及低血壓概率，高水平血磷，IL-17，低水平CD16是CRF患者并發(fā)高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。