納布啡復(fù)合丙泊酚用于老年高血壓患者胃腸鏡檢查術(shù)的效果觀察

萬淑琴，古德華

1.漳州正興醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 漳州 363000；

2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第909醫(yī)院·廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院麻醉科，福建 漳州 363000

胃腸鏡檢查是診斷消化系統(tǒng)疾病最常用、最可靠的方法，但會給受檢者帶來明顯的不適和痛苦，常出現(xiàn)惡心嘔吐、咽喉部疼痛、腹痛等不良反應(yīng)。老年患者身體儲備能力低，對刺激的敏感性更高，常出現(xiàn)血壓增高、心率增快等反應(yīng)，對于合并有高血壓的老年患者，其潛在危害性大，嚴(yán)重者可致心腦血管意外［1］。因此對老年高血壓患者的胃腸鏡檢查實施無痛技術(shù)非常有必要。本研究旨在探討納布啡復(fù)合丙泊酚用于老年高血壓患者胃腸鏡檢查術(shù)的效果及安全性，為臨床用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2018年8月—2018年10月間在漳州正興醫(yī)院行無痛胃腸鏡檢查80例老年高血壓患者作為研究對象，胃鏡45例，腸鏡35例，年齡66～75歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ級，既往有高血壓病史，規(guī)律服用降壓藥且血壓控制穩(wěn)定者；術(shù)前無呼吸系統(tǒng)疾患，肝腎功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能Ⅲ-Ⅳ級，心動過緩，未能控制的高血壓患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批件號：2018003），并與患者或患者監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。采用數(shù)字表法隨機(jī)將患者分為兩組，納布啡組（N組）和芬太尼組（F組），每組各40例。兩組在性別、年齡、體質(zhì)量等方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前禁食8 h，禁水4 h，且麻醉前均未用藥。入室后開放上肢靜脈，輸注乳酸鈉林格氏液，鼻導(dǎo)管吸氧（3 L/min)，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）。N組術(shù)前靜注納布啡0.1 mg/kg，3 min后靜注丙泊酚1.5～3 mg/kg；F組術(shù)前靜注芬太尼1 ug/kg，3 min后靜注丙泊酚1.5～3 mg/kg，兩組患者睫毛反射消失后手術(shù)開始，檢查操作均由同一高年資醫(yī)師實施，兩組每20 m l丙泊酚加1m l 2%利多卡因以減輕注射痛。術(shù)中根據(jù)患者的血壓、心率及體動反應(yīng)適當(dāng)追加丙泊酚0.5～1.5mg/kg維持麻醉深度。術(shù)中若MAP低于術(shù)前的20%，給予麻黃堿5～15 mg靜注；HR低于60次/min，給予阿托品0.25～0.5 mg靜注；SpO2低于90%，給予托起下頜、面罩高濃度吸氧處理，必要時囑內(nèi)鏡醫(yī)師退出內(nèi)鏡，面罩加壓給氧、輔助呼吸糾正缺氧。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、內(nèi)鏡置入時（T2）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）；（2）兩組內(nèi)鏡檢查操作時間、丙泊酚的誘導(dǎo)用量、蘇醒時間（檢查結(jié)束到呼之能睜眼時間）；清醒后腹痛情況，采用視覺模擬評分法（VAS）評定（0分為無痛，10分為劇痛）；（3）兩組患者循環(huán)及呼吸抑制、嗆咳、體動、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點(diǎn)HR、MAP、SpO2變化情況比較

與本組T0時點(diǎn)比較，T1、T2時點(diǎn)N組HR、MAP、SpO2稍有下降（P＞0.05），F(xiàn)組HR、MAP、SpO2明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較N組T1、T2時點(diǎn)HR、MAP、SpO2明顯高于F組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時間點(diǎn)HR、MAP、SpO2的變化（±s）

表1 兩組不同時間點(diǎn)HR、MAP、SpO2的變化（±s）

注：1 mmHg＝0.133 kPa；;與T0比較，a P＜0.05；與N組同時點(diǎn)比較，b P＜0.05。

指標(biāo)HR(次/min)T0 T1 T2 MAP(mmHg)SpO2(%)組別N組（n=40)F組（n=40)N組（n=40)F組（n=40)N組（n=40)F組（n=40)85.5±10.4 84.3±11.1 97.3±13.2 95.2±12.8 98.5±1.6 98.7±1.8 80.3±10.3 66.1±12.2ab 91.9±10.4 75.2±18.8ab 96.1±3.4 92.2±6.4ab 82.5±9.6 69.2±11.9ab 93.2±12.1 77.3±15.7ab 97.5±2.9 93.2±5.2ab

2.2 兩組內(nèi)鏡檢查時間、丙泊酚的誘導(dǎo)用量、蘇醒時間及術(shù)后腹痛情況比較

兩組內(nèi)鏡檢查時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），丙泊酚用量N組明顯少于F組（P＜0.05）；蘇醒時間N組稍長于F組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后腹痛評分N組明顯低于F組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組內(nèi)鏡檢查時間、丙泊酚的誘導(dǎo)用量、蘇醒時間及術(shù)后腹痛情況（±s）

表2 兩組內(nèi)鏡檢查時間、丙泊酚的誘導(dǎo)用量、蘇醒時間及術(shù)后腹痛情況（±s）

注：與F組比較，t0.025/40=2.175，a P＜0.05。

組別N組（n=40)F組（n=40)內(nèi)鏡檢查時間(min)8.2±2.5 8.5±2.4丙泊酚的誘導(dǎo)用量(m l)105.1±15.2a 128.3±20.1蘇醒時間(min)3.7±2.1 3.1±1.8術(shù)后VAS評分(分)1.8±0.8a 3.2±1.5

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

N組低MAP、低SpO2、嗆咳、惡心嘔吐及體動的發(fā)生率明顯低于F組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 例(%)

3 討論

胃腸鏡檢查是消化系統(tǒng)常用的診療方法，老年高血壓患者由于心血管系統(tǒng)順應(yīng)性降低，且常伴有血管壁增厚、血管彈性喪失等病理改變［2］，一旦血壓升高、心率增快，可引起心臟負(fù)荷增加和心肌氧耗瞬間激增，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心腦血管意外的發(fā)生［3］。因此，對實施內(nèi)鏡檢查的老年高血壓患者應(yīng)予以合理的麻醉，以減輕其痛苦，減少術(shù)中不良心血管事件的發(fā)生。

無痛胃腸鏡技術(shù)大大提高了給老年患者行胃腸鏡檢查時的耐受性和舒適性。丙泊酚是目前在無痛內(nèi)鏡檢查中使用較多的一種靜脈麻醉藥，具有鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、起效快、代謝快等優(yōu)點(diǎn)，但其對循環(huán)和呼吸均有明顯的抑制作用，可引起血壓下降、心率減慢，其機(jī)制與丙泊酚直接抑制心肌和降低外周血管阻力有關(guān)［4］；而且丙泊酚無鎮(zhèn)痛作用，單獨(dú)用于胃腸鏡檢查，常需要加大劑量，隨著劑量的增加對循環(huán)呼吸的抑制更明顯，尤其是對老年高血壓患者，因其心臟儲備功能降低，對麻醉藥的耐受能力降低,血壓下降程度亦更顯著［5］。聯(lián)合應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥，可彌補(bǔ)丙泊酚無鎮(zhèn)痛作用的缺點(diǎn)，能增強(qiáng)麻醉效能，減少丙泊酚單獨(dú)使用量，減輕其對呼吸循環(huán)的抑制，降低術(shù)中不良心血管事件的發(fā)生［6］。一些阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)但不良反應(yīng)也甚多，如呼吸抑制、惡心、嘔吐等，普遍認(rèn)為這些副作用跟u受體有關(guān)。在老年高血壓患者施行無痛胃腸鏡檢查時，如何合理地應(yīng)用麻醉藥，使患者安靜舒適的完成檢查，又能最大限度地保持呼吸循環(huán)相對穩(wěn)定，使患者安全平穩(wěn)地渡過手術(shù)期，是麻醉醫(yī)生始終關(guān)注的問題。

納布啡是阿片受體的激動—拮抗混合型鎮(zhèn)痛藥，主要對u受體呈拮抗作用，對k受體呈激動作用，具有鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用。k受體激動劑同u受體激動劑一樣具有強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，但與其不同的是k受體激動劑不會誘導(dǎo)過度興奮、呼吸抑制或胃腸功能抑制，既能改善軀體疼痛，又可改善內(nèi)臟痛。在多種內(nèi)臟痛模型中，納布啡注射后能產(chǎn)生強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，對內(nèi)臟痛有顯著治療效果。納布啡并不直接對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生作用，對血流動力學(xué)幾乎不產(chǎn)生影響，呼吸抑制亦輕微，并有封頂效應(yīng)。本研究N組采用納布啡復(fù)合丙泊酚，由于納布啡本身有鎮(zhèn)靜作用，從而減少了丙泊酚的誘導(dǎo)用量，患者術(shù)中呼吸循環(huán)抑制的發(fā)生率明顯降低；而F組丙泊酚誘導(dǎo)用量相對過多，加上芬太尼本身有呼吸抑制的藥理特點(diǎn)，導(dǎo)致患者術(shù)中循環(huán)波動大、呼吸抑制發(fā)生率高，給麻醉管理增加風(fēng)險。納布啡能減少丙泊酚的用量，減少呼吸循環(huán)抑制的發(fā)生率，還能保證麻醉效果，術(shù)中嗆咳及體動反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低。但由于納布啡本身有鎮(zhèn)靜作用，用于老年高血壓患者，要注意選擇合適的劑量，有研究報道［7］，納布啡聯(lián)合咪達(dá)唑侖用于門診手術(shù)，即0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖聯(lián)合納布啡（0.05 mg/kg、0.1 mg/kg、0.2 mg/kg），該研究顯示三組差別無統(tǒng)計學(xué)意義，各組最大鎮(zhèn)靜作用多發(fā)生于用藥后3 min。本研究N組選用納布啡0.1 mg/kg，蘇醒時間稍長于F組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。內(nèi)鏡檢查中，進(jìn)鏡過程需要充氣，加上內(nèi)鏡置入操作對胃腸道的刺激牽拉常引起患者腹脹、腹痛，惡心嘔吐等不良反應(yīng)，納布啡和芬太尼都有鎮(zhèn)痛作用，兩組術(shù)后腹痛VAS評分均較低，但惡心嘔吐發(fā)生率F組明顯高于N組，可能與芬太尼的惡心嘔吐副作用有關(guān)；由于納布啡對內(nèi)臟痛有獨(dú)特的療效，N組的VAS評分更低，而且術(shù)中嗆咳、體動的發(fā)生率也明顯低于F組。Chin等［8］也發(fā)現(xiàn)在胃腸鏡檢查中聯(lián)合應(yīng)用納布啡和咪達(dá)唑侖，與單用咪達(dá)唑侖組相比，患者惡心嘔吐、嗆咳的發(fā)生率更低，同時患者更加配合，表現(xiàn)為操作者進(jìn)鏡更順利。

綜上所述，納布啡復(fù)合丙泊酚用于老年高血壓患者胃腸鏡檢查是安全有效的，能減少丙泊酚用量，與單純的阿片受體激動劑相比，呼吸循環(huán)更平穩(wěn)，在保證麻醉效能的同時，能減少術(shù)中嗆咳、體動等不良反應(yīng)的發(fā)生，大大減輕胃腸刺激和牽拉造成的內(nèi)臟痛，提高檢查的安全性和舒適性。