11C-CHO與18F-FDG PET/CT對肺占位性病變的診斷價(jià)值

賈小艷， 張奇洲， 秦永德， 李毓斌， 李肖紅， 張 磊， 那孜木古麗·木塔爾別克

(1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科， 深圳 518000； 2新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科， 烏魯木齊 830054)

有研究顯示，肺癌是世界上發(fā)病率和病死率最高的腫瘤之一[1]。Rebecca等[2]報(bào)道，男、女性肺癌的發(fā)病率均占惡性腫瘤的第二位，而死亡率均為惡性腫瘤之首。我國2017年2月國家癌癥中心發(fā)布的一項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，肺癌是發(fā)病率及死亡率位居第一的癌癥，占惡性腫瘤死因的26.62%[3]。因此對于肺癌的早期診斷、早期治療十分重要。

正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像(PET/CT)因其具有較高的診斷準(zhǔn)確率，能夠提供較為準(zhǔn)確的臨床分期及療效評估等優(yōu)勢越來越被大家所認(rèn)可。PET/CT顯像對于放射性藥物的依賴性極強(qiáng)，目前最常用的顯像劑為18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)，但18F-FDG是一種非腫瘤的特異性顯像劑，除了在惡性腫瘤表現(xiàn)為攝取增高，在一些炎癥、肉芽腫及結(jié)核等良性病變中也表現(xiàn)為脫氧葡萄糖(FDG)明顯攝取增高而造成假陽性[4]，而在一些腺癌及細(xì)支氣管肺泡癌等惡性腫瘤中又呈現(xiàn)低攝取從而造成假陰性[5]。隨著核醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，為了提高PET/CT診斷腫瘤的特異性，越來越多的新型正電子放射性藥物被應(yīng)用于研究，其中11C-膽堿(choline，11C-CHO)得到廣泛重視，并在肺部疾病中的診斷價(jià)值受到關(guān)注[6-7]。本研究通過對24例疑似肺癌患者依次進(jìn)行11C-CHO與18F-FDG PET/CT顯像,從而探討兩種顯像方法在肺部占位性病變中的診斷價(jià)值并分析其相關(guān)性。

1資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年6月-2018年6月因肺占位性病變就診于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的患者24例，入院前均未得到明確診斷，男性11例，女性13例，年齡45～78歲，平均年齡(60.96±10.13)歲，所有患者均行穿刺、手術(shù)或臨床隨訪≥12個(gè)月[8](影像學(xué)評估、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合評估)得到明確診斷。

1.2 藥物、顯像設(shè)備及檢查方法檢查設(shè)備為美國GE公司生產(chǎn)的DiscoveryVCT PET/CT顯像儀。18F-FDG及11C-CHO由新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院PET/CT中心的回旋加速器和合成器自主生產(chǎn)，最終產(chǎn)品放化純度>95%，檢測合格。所有患者在行18F-FDG PET/CT掃描前嚴(yán)格禁食6 h以上，注射前空腹指尖血糖<7.0 mmol/L。在平靜狀態(tài)下，按照18F-FDG 0.15 mCi/kg靜脈注射，最大劑量不超過15 mCi，囑患者靜臥40～60 min，行全身PET/CT顯像前排空膀胱，掃描范圍從顱頂至股骨上段。次日行11C-CHO的顯像患者無需禁食，依舊按照相同劑量靜脈注射，5～10 min后行胸部顯像，將融合圖像傳送至Xeleris工作站并閱片。

1.3 圖像分析采用盲法，由兩名具有豐富診療經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科副主任及以上醫(yī)師集中診斷，在同一臺(tái)計(jì)算機(jī)上同時(shí)進(jìn)行，獨(dú)立分析判斷所有影像檢查結(jié)果，若兩名醫(yī)生意見出現(xiàn)分歧，則請另一名主任醫(yī)師進(jìn)行判斷，最終結(jié)果以兩名及以上閱片醫(yī)生的相同結(jié)論為準(zhǔn)。PET顯像圖的判斷以標(biāo)準(zhǔn)攝取最大值(SUVmax)作為半定量指標(biāo)，在病灶示蹤劑攝取最高的地方勾畫感興趣區(qū)域(ROI)),分別測定同一病灶對于不同放射性藥物的SUVmax，同時(shí)選擇同層面對側(cè)的肺組織選取直徑為1 cm的圓形ROI，測量SUVmax，并計(jì)算病變灶與正常肺組織的SUVmax的比值(T/NT)。定性分析以18F-FDG、11C-CHO的SUVmax≥2.5[9]診斷為陽性。

2 結(jié)果

2.1 病理及隨訪結(jié)果24例肺占位患者，經(jīng)診斷肺癌13例，良性病變11例；手術(shù)或穿刺共17例，其中8例腺癌，1例鱗癌，3例結(jié)核，4例炎癥，1例硬化性肺泡細(xì)胞瘤；7例經(jīng)≥1年的臨床隨訪，4例為惡性病變(2例治療無效，病灶明顯增大，1例骨轉(zhuǎn)移，1例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，余3例為良性病變，未見變化。

2.218F-FDG PET/CT顯像18F-FDG PET/CT顯像共確診17例，其中7例腺癌，1例鱗癌，1例病變經(jīng)隨訪明顯增大，2例發(fā)生其他部位轉(zhuǎn)移，共11例為真陽性；2例炎癥，1例結(jié)核，3例經(jīng)隨訪標(biāo)準(zhǔn)未見明顯變化，共6例真陰性。余7例病例中，5例患者因SUVmax≥2.5而出現(xiàn)假陽性，其中病理診斷2例為炎癥，2例為結(jié)核(圖1、2),1例為肺硬化性肺泡細(xì)胞瘤(圖3、4)，2例患者因SUVmax<2.5而出現(xiàn)假陰性，其中1例是磨玻璃樣結(jié)節(jié)，術(shù)后病理證實(shí)是腺癌，1例隨訪病灶明顯增大。18F-FDG PET/CT顯像準(zhǔn)確率為70.8%，靈敏度為84.6%，特異度為54.5%，陽性預(yù)測值為68.8%，陰性預(yù)測值為75%(表1)。

2.311C-CHO PET/CT顯像11C-CHO PET/CT顯像與病理及臨床診斷一致共21例，其中6例腺癌，1例鱗癌，2例病變經(jīng)隨訪明顯增大，2例發(fā)生其他部位轉(zhuǎn)移，共11例為真陽性；4例炎癥，3例結(jié)核，3例經(jīng)隨訪標(biāo)準(zhǔn)未見明顯變化，共10例真陰性。余3例病患中，1例硬化性肺泡細(xì)胞瘤因SUVmax≥2.5而出現(xiàn)假陽性，與18F-FDG PET/CT一致，2例患者因SUVmax<2.5而出現(xiàn)假陰性，其中1例為磨玻璃術(shù)證實(shí)為腺癌，與18F-FDG PET/CT診斷一致，1例為囊性腺癌。11C-CHO PET/CT顯像的準(zhǔn)確率是87.5%，靈敏度84.6%，特異度90.9%，陽性預(yù)測值91.7%，陰性預(yù)測值83.3%(表1)。

表1 兩種顯像劑對肺占位性病變的診斷效能/%

圖1 18F-FDG PET/CT顯像

圖2 11C-CHO PET/CT顯像

圖3 18F-FDG PET/CT顯像

圖4 11C-CHO PET/CT顯像

2.4 兩種檢查方法的診斷效能及其一致性評價(jià)兩種診斷方法同時(shí)診斷肺惡性病變10例，良性病變6例，1例同時(shí)誤診，1例同時(shí)漏診，經(jīng)一致性檢驗(yàn)，Kappa系數(shù)為0.50(95%CI為0.173—0.827)(P<0.01)，認(rèn)為兩種診斷方法對于肺良惡性病變的診斷具有中等強(qiáng)度的一致性。

2.5 兩種檢查方法的SUVmax及T/NT在肺良惡性病變中的差異性及相關(guān)性分析兩種顯像劑惡性病變的SUVmax及T/NT值均大于良性病變，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2；18F-FDG在肺惡性病變中的SUVmax以及T/NT值高于11C-CHO，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且二者呈正相關(guān)關(guān)系，隨著18F-FDG的SUVmax及T/NT的升高11C-CHO也會(huì)升高(表3)。

表2 兩種顯像劑在良惡性病變中的SUVmax及T/NT比較

表3 兩種顯像劑在惡性病變中的SUVmax及T/NT比較

3 討論

肺癌已成為威脅人類身心健康的重要?dú)⑹帧７伟┛傮w的5年生存率極低，僅15.6%。盡管目前對于肺癌的治療手段頗多，但治療效果仍不理想。肺癌的高發(fā)病率、高致死率及低生存率，對病人的健康造成了極大負(fù)擔(dān)。因此肺癌病人的早診早治對于延長壽命、提高生存質(zhì)量尤為重要。

11C-CHO作為一種新型顯像劑，在腦膠質(zhì)瘤、前列腺癌及中高分化的肝細(xì)胞癌中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，且可作為18F-FDG PET/CT顯像的補(bǔ)充手段[10]。目前11C-CHO在肺癌中的應(yīng)用仍存在較大爭議。有些學(xué)者認(rèn)為11C-CHO很難區(qū)分肺良惡性病變[11]，而有些學(xué)者則認(rèn)為11C-CHO對肺良惡性病變的診斷有一定的價(jià)值且對于肺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢出率較高[12-13]。本研究通過對24例肺占位患者行雙顯像劑顯像，結(jié)果顯示兩種顯像劑的SUVmax及T/NT在肺惡性病變中均明顯高于良性病變，表明11C-CHO同18F-FDG一樣，在肺良惡性病變的鑒別診斷中具有一定的應(yīng)用價(jià)值。本研究中18F-FDG、11C-CHO PET/CT的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度及特異度與王城等[14]的報(bào)道相似。18F-FDG作為一種非腫瘤特異性顯像劑，在結(jié)核、炎癥及肺癌中均可表現(xiàn)為攝取增高，對其鑒別診斷造成了極大困難。此研究中，11C-CHO PET/CT的特異度明顯高于18F-FDG，對于肺癌、結(jié)核及炎癥等具有較好的區(qū)分能力，與既往報(bào)道一致[15]。因此在臨床工作中，當(dāng)常規(guī)18F-FDGPET/CT顯像對于病變性質(zhì)診斷存在困難時(shí)，11C-CHO PET/CT顯像可作為一種補(bǔ)充診斷方法，從而提高診斷效率，尤其可降低誤診率。也有文獻(xiàn)報(bào)道[16]，當(dāng)結(jié)核處于增殖期時(shí)，膽堿的攝取也會(huì)增高，從而造成假陽性。但本文中的結(jié)核病例的膽堿攝取較低，考慮與病變處于穩(wěn)定期有關(guān)。另外，對于1例磨玻璃結(jié)節(jié)兩種顯像方法同時(shí)漏診，考慮可能與結(jié)節(jié)體積較小、腫瘤實(shí)性成分較少相關(guān)。因此對于磨玻璃結(jié)節(jié)，兩種顯像劑均存在一定的限制，仍需結(jié)合薄層高分辨率CT(HRCT)等進(jìn)一步檢查。1例硬化性肺泡細(xì)胞瘤在兩種顯像中均表現(xiàn)為輕度攝取增高，從而誤診，考慮可能與以下兩個(gè)原因相關(guān)：(1)肺硬化性肺泡細(xì)胞瘤是一種富血供腫瘤[17]；(2)硬化性肺泡細(xì)胞瘤具有分化為惡性腫瘤的潛能，其攝取的原因可能與其具有低度惡性的特征有關(guān)[18]。

在肺癌中，兩種顯像劑的相關(guān)參數(shù)之間具有正相關(guān)關(guān)系，與常林鳳等[19]的研究一致。兩種顯像劑在肺癌中的SUVmax及T/NT的相關(guān)性可能與腫瘤細(xì)胞對兩種顯像劑的攝取機(jī)制相關(guān)。肺組織本底對于兩種顯像劑的攝取能力具有差異性，11C-CHO肺本底較低，而18F-FDG本底略高，隨著惡性腫瘤細(xì)胞增殖速度的加快，在肺本底的基礎(chǔ)上對兩種顯像劑的需求量增加。

綜上所述，11C-CHO與18F-FDG對肺占位性病變的診斷均有一定的臨床價(jià)值且二者具有中等強(qiáng)度的一致性。盡管本研究中11C-CHO的準(zhǔn)確率相對較高，但筆者認(rèn)為，11C-CHO半衰期較短，臨床病人量大，在臨床應(yīng)用中仍受到了一定的限制，因此，11C-CHO PET/CT多作為18F-FDG的補(bǔ)充手段，增加疾病診斷的準(zhǔn)確率。但研究中也發(fā)現(xiàn)，兩種顯像劑對于部分病變的SUVmax及T/NT值仍存在有較多的重疊，積極探索一種肺癌特異性顯像劑，仍然是核醫(yī)學(xué)科工作者今后努力的方向。同時(shí)本文樣本量較少、良惡性病變分布欠均衡等因素是否對兩種顯像劑診斷的準(zhǔn)確性具有影響仍需通過擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。