腫瘤晚期相關(guān)并發(fā)癥的姑息治療

楊愛潔　李鵬　王通艷　閻超

【摘要】惡性腫瘤嚴重威脅著人類健康，在治療腫瘤的過程中，應(yīng)該不斷對腫瘤患者進行評估，不斷調(diào)整治療策略，避免過度治療，始終將姑息治療的理念貫穿其中，對癥處理各種并發(fā)癥，以期提高患者生活質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，使患者能夠在不同階段和各種治療手段中獲益。

【關(guān)鍵詞】惡性腫瘤;并發(fā)癥;姑息治療;生活質(zhì)量

【中圖分類號】R73 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.22..02

惡性腫瘤的發(fā)病率在逐年增高，手術(shù)及放化療是其主要的治療手段。然而對于手術(shù)不能根治性切除的晚期腫瘤，短時間內(nèi)難以提高治愈率，腫瘤的過度治療使患者生活質(zhì)量下降，免疫力下降，經(jīng)濟負擔加重，并不能延長生存期。姑息治療是腫瘤綜合治療中不可忽視的重要內(nèi)容[1]，惡性腫瘤晚期的各類病發(fā)癥嚴重影響到了患者的生活質(zhì)量，因此必須要主張引進姑息治療使得治療方式貫穿于治療的全過程，及時發(fā)及時介入治療。現(xiàn)就臨床工作中惡性腫瘤常出現(xiàn)的幾個并發(fā)癥及其治療做一綜述。

1 惡性腸梗阻

惡性腸梗阻是晚期腹盆部腫瘤的一種常見并發(fā)癥。梗阻的原因包括腹腔腫瘤的復(fù)發(fā)、腹膜、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤局部環(huán)形浸潤腸管等。發(fā)生腸梗阻后[2]胃液、胰液、膽汁等消化液積聚，腸粘膜吸收減少、分泌增加引起腸管進一步擴張，從而惡性循環(huán)，最終可能導(dǎo)致腸壞死或腸穿孔。惡性腸梗阻還可導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，營養(yǎng)不良，增加患者死亡率。惡性腸梗阻的主要治療手段有：鼻胃管治療、自膨式金屬支架治療、手術(shù)治療等。手術(shù)治療主要術(shù)式有根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)、胃腸造口術(shù)、捷徑手術(shù)等，需根據(jù)患者的年齡、腫瘤部位、性質(zhì)、分期及合并癥進行選擇，嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。當合并有廣泛的腹膜、腹腔轉(zhuǎn)移時常常引起腸腔多處阻塞，不易糾正，手術(shù)治療可能性小，效果差。非手術(shù)治療原則應(yīng)以控制不適癥狀和改善生活質(zhì)量為主，進行綜合治療]，包括：禁飲食、全靜脈營養(yǎng)、插胃腸減壓管、灌腸、抑制消化液分泌（生長抑素，奧曲肽）等。對于禁飲食，需要全靜脈營養(yǎng)的患者，應(yīng)保證每日熱量及微量元素的攝入，禁食大于3天的，每天應(yīng)補蛋白質(zhì)，脂肪，注意保持出入量平衡，定期復(fù)查生化全套及血常規(guī)及時了解各指標變化。合并心功能不好的應(yīng)注意補液量不能太大，為了補鉀可以采取靜脈泵入以減少輸液總量。合并抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征造成的低鈉低氯血癥常難以糾正，患者低血鈉伴高尿鈉，提示機體并不真正缺鈉，補鈉不但不能矯正低血鈉，反而會興奮抗利尿激素（ADH）釋放，加重病情。此時需以治療原發(fā)病為主，則可以選擇試用托伐普坦，這是一種抗利尿激素受體拮抗藥，能夠提升血漿當中的鈉離子的濃度，幫助患者將多余的水分從尿液當中排出來，從而增強腎臟處理水的能力。用藥后根據(jù)每天的血鈉、尿鈉結(jié)果決定補鈉量。

對于腸梗阻愛緩解后進行的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，在傳統(tǒng)治療方式中是在肛門排氣后進行的，在腸胃功能恢復(fù)之后，還需要進行完全禁止飲食，給予全靜脈營養(yǎng)。但全靜脈營養(yǎng)除費用昂貴外，還能避免因禁食引起的問題。近年來研究證明在無明顯腸壞死及穿孔情況下，腸壁恢復(fù)正常血供數(shù)小時后腸功能可恢復(fù)正常。所以這種方式可以在梗阻前段置有吸收功能的腸管，在腸胃減壓管保護同時，進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，當然如果情況不適合則還可以開放引流即可吸出口服的腸內(nèi)營養(yǎng)液。如果為不完全性腸梗阻，沒有明顯的不適癥狀（惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等），可暫不處理，甚至可少量進食易消化流質(zhì)或腸內(nèi)營養(yǎng)液。

2 穿孔，瘺，出血

惡性腸瘺是指因腫瘤直接浸潤、手術(shù)或放療等引起組織破潰、導(dǎo)致腸管與其他臟器或腹壁之間形成通道。表現(xiàn)為：糞便經(jīng)尿道、陰道或腹壁外溢，常伴發(fā)出血、感染、低蛋白血癥等。由于腫瘤廣泛浸潤轉(zhuǎn)移，炎性改變，瘺口周圍組織的破潰、粘連等，使傳統(tǒng)醫(yī)療手段難以處置此類腸瘺，患者的生存質(zhì)量嚴重低下，若處理不及時，可危及患者生命。而在近些年以來隨著覆膜金屬支架置入術(shù)的廣泛應(yīng)用，在食管癌和腸道梗阻性病變方面也有了治療應(yīng)用，可以用來治療食管癌所致的食管氣管瘺，覆膜金屬支架還可以放置到穿瘺的腸腔封堵瘺道，以提高腸瘺患者的生活質(zhì)量。如不適合行支架植入術(shù)則只能行禁飲食、全靜脈營養(yǎng)、抗生素抗感染等內(nèi)科保守治療。有出血的病人通常對癥處理，給予止血藥物，必要時成分輸血或者應(yīng)用益比奧、蔗糖鐵糾正貧血，改善機體缺氧狀態(tài)。

3 癌性疼痛

惡性腫瘤晚期的疼痛給患者的身心帶來了巨大的痛苦，根據(jù)WHO公布的資料顯示，80%的晚期癌癥病人會發(fā)生癌性疼痛，30%的疼痛使得患者難以忍受。癌痛可看作第五生命體征，控制疼痛是晚期惡性腫瘤姑息治療的主要內(nèi)容。應(yīng)做好疼痛評分，中度以上的疼痛可選用嗎啡止痛。嗎啡用藥過程中，沒有最大劑量，尤其是嗎啡緩釋劑，血藥濃度平穩(wěn)，從而避免讓患者產(chǎn)生成癮性，只要患者還有一定痛感保持耐受不良反應(yīng)，在臨床上則可以加大用量，同時對于部分服藥困難患者則需要用芬太尼透皮膚貼，在平坦沒毛發(fā)不出汗不摩擦的地方貼上，以方便吸收藥物。

難以控制的頑固性疼痛，考慮合并有神經(jīng)病理性疼痛時，可加用抗驚厥藥物，如加巴噴汀，卡馬西平，普瑞巴林等。如果效果不理想則可以通過疼痛泵進行持續(xù)靜脈注藥或是椎管用藥，用藥方案為個體聯(lián)合方案，進行鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，麻醉等。

4 感 染

感染是惡性腫瘤晚期最常見的并發(fā)癥和主要死亡原因之一。在不同階段時期腫瘤的感染程度類型也各有不同，而對于一般狀態(tài)好的患者來說，器官功能會相對完整，患者自身防御能力一般會因為化療等原因而降低，此類療法主要會對機體免疫防御體系造成破壞，對于多數(shù)患者來說，粒細胞減少發(fā)生時間較短而突出，以細菌感染為主。出現(xiàn)感染、發(fā)熱后，行病原體培養(yǎng)陽性檢出率不到10%，原因不明的感染占89%，而這就可能和其他病毒病原菌的存在有關(guān)，會嚴重影響到治療的治療，從而加大治療的難度，而在臨床方面往往一經(jīng)驗性治療為主要方式，通常會選擇覆蓋面廣的廣譜抗生素。重組人粒細胞集落刺激因子（GM-CSF）的應(yīng)用對粒細胞減少引起的感染具有明顯防治作用。對于晚期腫瘤患者，由于腫瘤侵犯重要器官，人體自然防線與其解剖結(jié)構(gòu)的完整性發(fā)生改變，這就會直接引起器官功能障礙等問題，諸如尿道黏膜損傷，膽道阻塞，支氣管阻塞等。在姑息支持治療當中還需要加強對相關(guān)有創(chuàng)檢查的防治，以避免出現(xiàn)突發(fā)感染等狀況的發(fā)生。而對于晚期腫瘤患者的感染與器官功能障礙、免疫功能低下相關(guān)，免疫缺陷導(dǎo)致的機會感染所占比重也較大?？股貞?yīng)用方面應(yīng)以藥敏結(jié)果為指導(dǎo)，藥敏結(jié)果出來之前仍需經(jīng)驗用藥。

5 心理問題，癌性疲乏

惡性腫瘤患者由于貧血、營養(yǎng)不良、器官功能障礙及情緒消極等諸多因素導(dǎo)致的癌性疲乏，對于患者的生活質(zhì)量同樣會產(chǎn)生極為嚴重的影響，極大的影響到康復(fù)與治療的結(jié)果。盡管癌性疲乏的問題很重要，嚴重影響患者生存質(zhì)量卻未能引起足夠的重視。除了疾病因素，社會支持度、抑郁、焦慮均與癌性疲乏密切相關(guān)。抑郁是影響晚期腫瘤患者癌性疲乏的主要危險因素之一。在臨床工作中，應(yīng)用抗抑郁藥物及扶正中成藥，如康艾注射液、烏靈膠囊、正元膠囊[3]，可改善患者的抑郁、焦慮、疲乏感，增加社會的支持度，一定程度上降低疲乏感，加之全面的姑息治療可以有效緩解患者癌性疲乏。

6 深靜脈血栓

據(jù)統(tǒng)計，惡性腫瘤患者中血栓發(fā)生率為10%～30%。惡性腫瘤患者出現(xiàn)高凝狀態(tài)是并發(fā)血栓的根本原因，而引發(fā)高凝狀態(tài)的具體機制包括：血管內(nèi)皮的損傷、血小板、凝血因子的激活、抗凝活性減弱、纖溶活性的改變等。

而對于不合而且還產(chǎn)生抗凝等癥狀的腫瘤患者，在診斷出靜脈血酸栓塞癥之后，需要及時展開5～7天的治療[4]，期間可以使用普通肝素、低分子肝素以及磺達肝葵鈉等。在靜脈血栓急性期可以使用低分子肝素。長期用藥可以用華法林，短期過渡期則可以采用華法林集合抗凝藥物進行治療，直到INR≥2。而深靜脈血栓形成的患者就必須要接受3～6個月時間的低分子肝素或華法林治療訪客，合并肺栓塞患者需要半年到一年時間進行治療。對于活動性腫痛或持續(xù)高危的患者，應(yīng)考慮無限期抗凝治療。近年來，利伐沙班等新藥的普遍應(yīng)用，其安全性更高逐漸代替華法林。對于抗凝效果差的患者還可采用溶栓治療、手術(shù)取栓、放置下腔靜脈濾器等治療方法。另外，活血化瘀的中藥，如莪術(shù)、丹參、川芎為主，對于治療血栓有輔助作用。

惡性腫瘤高凝狀態(tài)發(fā)生率高，正確及時地評價血栓形成風險并給予針對性的防治方案很重要。無出血風險的腫瘤晚期患者，住院期間可預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素抗凝治療，預(yù)防為主，防治結(jié)合，把血栓風險降至最低。

7 結(jié) 語

惡性腫瘤晚期的并發(fā)癥因人而異，因病而異，上述為最常見的幾種，其治療原則為提高患者生活質(zhì)量，盡可能延長患者生存期。姑息治療在腫瘤治療中扮演了越來越重要的角色，提高姑息治療的認識和宣傳，有利于提高醫(yī)者診療水平、減少過度治療，避免資源浪費，更好地造福于腫瘤患者及其家人。

參考文獻

[1] Bernacki R，Hutchings M，Vick J，et al.Development of the Serious Illness Care Program：a randomised controlled trial of a palliative care communication intervention[J].BMJ Open.2015，5（10）：90-102.

[2] 李國棟.消化道惡性腫瘤致腸梗阻姑息性32例手術(shù)治療分析[J].中國藥物與臨床2018，18（12），2171-2173.

[3] 姜良華，于天霞.康艾注射液姑息治療晚期消化道惡性腫瘤近期療效及對患者免疫功能、生活質(zhì)量的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2018，38（24），5957-5959.

[4] Witt DM，Clark NP，Martinez K，et al.Risk of thromboembolism，recurrent hemorrhage，and death after warfarin therapy interruption for intracranial hemorrhage[J].Thromb Res.2015，49（15）：134-136.